检验科SOP文件编写

1、1 2021/3/27 为什么要编写SOP和质量手册 n不是为了给人看看不是为了给人看看,走形式走形式 n规范各项工作规范各项工作,保证工作质量保证工作质量 n是质量管理体系的组成内容是质量管理体系的组成内容 n是建立并保持质量管理体系有效运行的重是建立并保持质量管理体系有效运行的重 要基础要基础 n是达到实验室质量目标的依据是达到实验室质量目标的依据 2 2021/3/27 质量管理体系 n在质量方面指挥和控制组织的管理体系。 （Quality Management System） n管理体系是指建立方针和目标并实现这 些目标的体系 n实验室通过把组织机构、职责、工作程 序、质量活动过程和各

2、类资源、信息等 协调统一起来所形成的有机整体即为实 验室的质量管理体系 3 2021/3/27 质量体系的文件构成 n第一层:质量手册 纲领性文件 n第二层:程序性文件 体系要素的规定 n第三层:作业指导书 具体项目的操作指导（SOP） n第四层:记录 表格、签名、原始记录、报告 等质量记录和技术记录 4 2021/3/27 标准操作规程 Standard Operational Procedure n简称简称SOP n全面质量管理要求临床实验室将质量活动的所有全面质量管理要求临床实验室将质量活动的所有 有关内容都建立有关内容都建立SOP n仪器的管理与运行仪器的管理与运行 n试剂的管理与质量

3、试剂的管理与质量 n检验项目的操作等检验项目的操作等 n对基层单位的要求目前还达不到这么高的层次对基层单位的要求目前还达不到这么高的层次,但但 是要求逐步建立检验项目的是要求逐步建立检验项目的SOP 5 2021/3/27 标准操作规程SOP n是第三层的文件是第三层的文件 n与分析测定有关的与分析测定有关的SOP主要有两类主要有两类 仪器操作的仪器操作的SOP 分析项目的分析项目的SOP 6 2021/3/27 SOP n试剂或仪器的说明书不能替代检测项目 SOP nSOP是检测系统的组成部分 n是临床检验的技术档案 n是保证检验结果准确可靠的必须内容 n是指导检验人员正确操作的依据 n但S

4、OP不能弥补检验方法或仪器的缺陷。 7 2021/3/27 SOP的编写 nSOP有基本的格式要求 n由主管人员或科室负责人编写 n项目有关的技术人员应参与 n由科室负责人签字生效 n生效后的SOP应使科内的每个技术人员都 了解并掌握,并且能严格按照SOP操作。 8 2021/3/27 SOP的形式 nSOP可以是活页本的形式,便于补充和修改 n也可汇集成一本 n一个科室内SOP不能只有一本(套) 科室负责人或保存科室档案有一套 有关操作的使用场所有SOP（可以不是整套 SOP） 9 2021/3/27 SOP的使用 n行政和业务人员依据规程进行质量管理 nSOP反映实验室的技术水平 n熟练检

5、验人员依据SOP检查实际操作,对出 现的问题及时纠正 n进行不熟悉项目检验时,按SOP操作 nSOP是非熟练检验人员和进修人员的实用 教材 10 2021/3/27 SOP的编写标准 n国内已有国内已有SOP的编写标准的编写标准,卫生部行业标准卫生部行业标准 WS/T 227-2002 n对一份对一份SOP的必写的内容与格式作了规定的必写的内容与格式作了规定 n参见参见:中国临床实验室中国临床实验室2003年第年第3期期 临床实验室操作规程编写要求临床实验室操作规程编写要求 2021/3/2711 分析项目SOP的格式 和内容 （以血清白蛋白测定为例） 12 2021/3/27 1. 标题内容

6、 主标题有:文件头,文件的种类,编号,版本,和 页面的信息 宁波市 XXX 医院检验科管理文件 SOP 文件 编号：SH-SOP-1 版本：2002-1 第 1 页 共 2 页 13 2021/3/27 1. 标题内容 次标题内容标明是何种检验项目的SOP 宁波市 XXX 医院检验科管理文件 SOP 文件 编号：SH-SOP-1 版本：2002-1 第 1 页 共 2 页 白蛋白（白蛋白（AlbAlb）测定）测定 SOP SOP 14 2021/3/27 2. 正文内容 n适合仪器 n测定方法原理 n标本要求 n试剂及配套品 n校准（定标） n质控 n操作程序 n参数 n结果计算公式 n参考值

7、 n临床意义 n方法特性 nSOP的变动程序 n有关引用文件与程序 15 2021/3/27 2. 1 适合仪器 n表明此SOP的适用范围,指此项目测定用何 种仪器测定 n例: 适合仪器:日立7060型自动生化分析仪 16 2021/3/27 2.2 测定方法原理 n简单描述测定方法的原理,可以用反应式表示 n原理可直接引用所用的试剂说明书提供的内容 n例: 测定方法原理:溴甲酚绿法, 复合物呈绿色,600nm波长有吸收且与ALB的含量 成比例,采用双波长终点法测定 复合物白蛋白白蛋白BCGBCG pH 15. 4 17 2021/3/27 2.3标本要求 n描述标本的种类,标本的采集方法与要

8、求,标本的处 理方法,标本的保存等,该详则详,可简则简 n也可直接引用所用的试剂说明书提供的内容 n例: 标本要求:新鲜血清。采血后及时分离血清,避免 溶血。 （血清在室温中保存不超过8h,置冰箱中可保存2 天,需较长时间保存应将血清密闭存放于-20） 18 2021/3/27 2.4试剂及配套品 n表明所用试剂、校准品、质控品的品牌、产品号、 包装规格与剂型,试剂预处理,贮存的要求和稳定性, 以及操作时使用的其他用品。 n可直接引用所用的试剂说明书提供的内容 n例: 试剂及配套品:XXXX公司试剂,产品号xxxxx,液态单一试 剂,无需预处理。贮室温可稳定一年。 R1:BCG、Brij-35

9、、和琥珀酸缓冲液。 校准液:试剂配套的Alb校准液,（混合人血清）,需贮2-8。 19 2021/3/27 试剂及配套品（ACCESS AFP测定的例子） n试剂及配套品试剂及配套品: nACCESS专用试剂专用试剂,Cat.No.33210。每个包装包括。每个包装包括R1a、R1b, 无需预处理无需预处理,临用时轻柔颠倒混匀数次。贮临用时轻柔颠倒混匀数次。贮2-8可在效期内可在效期内 稳定稳定,试剂开封后贮试剂开封后贮2-8稳定稳定28天。天。 nR1a:固相物固相物,含包被鼠抗含包被鼠抗AFP McAb的磁性微粒子的磁性微粒子,含含BSA的的 Tris缓冲液。缓冲液。 nR1b:结合物结合

10、物,结合鼠抗结合鼠抗AFP McAb的的ALP,含含BSA和鼠羊兔蛋和鼠羊兔蛋 白的白的PBS缓冲液缓冲液 n发光剂发光剂: ACCESS的通用发光剂底物液的通用发光剂底物液, Cat.No.81906 n校准液校准液: ACCESS专用校准液专用校准液,5个浓度个浓度,Cat.No. 33215。需贮。需贮 2-8。 20 2021/3/27 2. 正文内容 n适合仪器 n测定方法原理 n标本要求 n试剂及配套品 n校准（定标） n质控 n操作程序 n参数 n结果计算公式 n参考值 n临床意义 n方法特性 nSOP的变动程序 n有关引用文件与程序 21 2021/3/27 2.5校准（定标）

11、 n表明定标的方式、时间 n例: 校准:一点定标。定标间隔时间2周或更换 试剂批号时。 （5点定标,非线性校准曲线模式。） 22 2021/3/27 2.6质控 n要说明采用的是什么质控品,用几个水平,采 用什么质控规则和用何种质控图 n例: 质控:Randox质控品,二个水 平,WESTGARD多规则质控,L-J质控图。 23 2021/3/27 2.7操作程序 n应将每步操作步骤列出,直到报告结果 n但对于自动分析来说,也不必要将仪器的分析过程 列出,因此可以描述一下操作的阶段（有关步骤的 详细过程可通过引用文件表达） n例: 操作程序:装载试剂 实验校准 输入工作表 质控 加载样本 测定

12、操作 结果复核 报 告。 24 2021/3/27 2.8 参数 n应将该项测定中关键的参数都列出 n不能完全照搬试剂说明书或仪器说明书的 参数,而是实际测定时设定的参数 n例:（ALB测定） 参数:标本:2l,试剂1: 250l,温度:37,校准方 式:线性,测定模式:双波长一点终点法,测定 点:3;主波长:600nm,次波长:700nm。 25 2021/3/27 2.8 参数 n对于完整的分析系统（仪器、试剂、校准 品配套）,可不列具体参数。 n例:（ AxSYM的T-PSA分析） 参数:先将AxSYM Cancer Assay Disk中的T- PSA分析软件装入仪器中,无须输入操作参

13、 数,仪器根据预设的参数自动进行分析。参 数参见附表。 26 2021/3/27 HITAGHI7060的参数表 TestALB Assay Code1 Point 3 Wavelength(2nd / Primary)700/600 Assay Point 6 - 0 - 0 - 0Diluent00400 S.Vol.(Normal) 2 0 0 10 0 0 S.Vol.(Decrease) 2 0 0 10 0 0 S.Vol.(Increase) 4 0 0 10 0 0 ABS. Limit32000 Increase Prozone Limit32000 Upper Reagen

14、tT1250 000304 T2 0 000304 T3 50 000304 T4 0 000304 Calibration Type 2 2 0 Auto Time OutBlank 0 SD Limit 999 Span 0 Duplicate Limit32000 2 Point 0 Sensitivity Limit 0 Full 0 S1 ABS Limit-3200032000 Comprnsated Limit 0 Linear Chemistry Parameters 20000 27 2021/3/27 2.9结果计算 n列出结果的计算公式 n一般比色法比较容易,对某些项目或

15、某些 仪器,不同的测定模式有不同的结果计算 公式 n有助于对测定方法的加深理解,并且有助 于提高结果的准确性。 28 2021/3/27 例1ALB测定 n一点定标、终点法、双波长、无试剂或标 本空白 计算公式: 结果（g/L） 校准品吸光度 标本吸光度 校准品浓度 )( )( 700600 700600 AA校准品 AA标本 校准品浓度 29 2021/3/27 例2ALT测定 n连续监测法、无定标、标本12l、试剂300 l、光径0.6cm、主波长340nm、次波长 405nm 6967 min 22. 66 . 0012. 0 1000312. 0 min 10 minmin )( )4

16、05340()405340( 3 )405340( nmnm S Tnm AA lV VA K A L U ALT 30 2021/3/27 2.10参考值范围 n列出参考值 n参考值不能以试剂说明书提供的参考值随 意列上,也不一定是自己实验室的规定值,一 般要有权威文献和标准化根据的来源。 n与报告单上的参考值相一致 n例: 参考值范围: 35 55 g/L 3.5 5.5 g/dl 31 2021/3/27 医学决定水平 n有的项目还需要列出医学决定水平 n医学决定水平可能不止一个 nSOP中有医学决定水平有助于与临床的沟通 n例:（胆固醇） 合适范围:5.2 mmol/L (200mg/

17、dl) 边缘升高:5.235.69 mmol/L (201219 mg/dl ) 升高:5.72 mmol/L (220 mg/dl ) 32 2021/3/27 危急值 n有些检验结果如果出现对生命有严重影响 的结果,必须认真对待,快速反应。 n在SOP中最好也列出危急值范围（不是每 个项目）,和应对措施。 例:（钾测定） 危急值范围:2.6 mmol/L 5.5 mmol/L 7.7 mmol/L 33 2021/3/27 危急值 n例:（钾测定） 危急值范围:2.6 mmol/L 5.5 mmol/L 7.7 mmol/L 应对措施: n立即审核质控、定标、其他标本的测定情况等 有无异常

18、。 n立即报告科室负责人,并立即向临床了解病人的 情况。 n确认结果无误后,立即向有关医生电话报告结果, 同时作好通话记录,包括报告时间和对方接受人。 34 2021/3/27 2.11临床意义 n列出这一栏有助于与临床的沟通 n是分析后质量控制的内容之一 n例: 参见实例。 35 2021/3/27 临床意义临床意义: l 血浆ALB的生理功能很多,包括营养、维持渗透压、是 血管内多种物质的运输载体等。ALB在肝脏中合成,是监测肝 脏疾病的一个重要指标。 l 肝脏疾病使ALB的合成减少表现为血清ALB降低浓度, 并与肝脏病变的严重程度成比例,ALB是对肝功能作分级的评 价指标之一。 l 血清

19、ALB降低还见于严重的吸收不良、肠梗阻、风湿热、 恶病质、以及多种全身性疾病。 l 当有蛋白质丢失过多的情况,如大面积烧伤、肾病综合 征、慢性肾炎、糖尿病、慢性肠炎、肿瘤、充血性心力衰竭等, 血清ALB也常降低。 36 2021/3/27 2.12方法特性（或操作性能） n描述该项目测定方法的方法学性能 如精密度 分析的线性范围 准确度 灵敏度 干扰因素等 n这些性能数据应该是实验室自己的实验数据（方 法性能评价实验）,但大多数实验室只能引用试剂 （仪器）所提供的数据。 37 2021/3/27 方法特性方法特性:（ALB测定例） 分析范围:6 60 g/L。 精密度:批内CV1.5;总CV1

20、.7%。 干扰因素:肝素锂280U/ml对本法有负干扰; 草酸钾可使结果降低10%。 38 2021/3/27 2.13SOP的变动程序 n对SOP的变动作出规定 n这一项文字可以在所有的SOP中相同 n例: 本本SOP变动程序变动程序:任何一位使用本SOP的工作人 员如提出对本SOP改动意见,或本测定项目的方法、 试剂有变动的情况,可以对本SOP作出改动,但必 须先报经专业主管和科主任批准。 39 2021/3/27 2.14有关引用程序与文件 n这一项是对本SOP中未详细描述的操作,而 且已经另有SOP的,作一个补充 n可以减少很多重复的内容 n例: 参见实例。 40 2021/3/27

21、引用程序与文件的例 （HITACHI 7060） 有关引用程序与文件:HITACHI 7060试剂装 载程序、HITACHI 7060样本装载程 序、HITACHI 7060校准与定标程序、 HITACHI 7060参数设置程序、仪器 参数输入的规定、室内质控操作程 序、标本送检和接收制度和检验 结果审核制度。 41 2021/3/27 引用程序与文件的例 （ AXSYM 免疫分析仪） 有关引用程序与文件:AXSYM试剂装载程 序、AXSYM反应试管装载程序、 AXSYM更新发光剂程序、AXSYM 标本装载程序、AXSYM定标程序、 AXSYM分析项目质控程序、 AXSYM软件安装程序、仪器参

22、数输 入的规定、室内质控操作程序、 标本送检和接收制度和检验结果审 核制度。 42 2021/3/27 签字栏 n这是SOP中的最后一栏,由编写人和批准人 签字,并明确列出SOP生效的日期 n签字应手写,不用打印 n批准人为检验科负责人,不是由医院领导签 字。 编写人 批准人 生效日期 2021/3/2743 分析仪器SOP的格式 和内容 （以HITACHI 7060型生化分析仪为例） 44 2021/3/27 1. 标题内容 主标题有:文件头,文件的种类,编号,版本,和 页面的信息 宁波市 XXX 医院检验科管理文件 仪器管理文件 编号：SH-YQ-1 版本：2002-1 第 1 页 共 1

23、 页 宁波市 XXX 医院检验科管理文件 仪器管理文件 编号：MY-YQ-1 版本：2002-1 第 1 页 共 页 45 2021/3/27 仪器SOP的内容 n仪器档案 n仪器手册 n操作卡 n仪器校验程序 n开关机程序 n仪器参数设置程序 n仪器定标程序 n仪器定标时间表 n试剂装载程序 n标本装载程序 n仪器保养程序 46 2021/3/27 仪器档案 仪器名称:全自动生化分析仪HITACHI 7060 制造厂家:日本HITACHI 公司 供应商:XXXX公司 价值: 安装日期:1999年12月21日 启用日期:2000年1月8日 仪器放置科室:检验科生化室 仪器管理负责人: 电话:

24、维修工程师:姓名: 电话: 47 2021/3/27 仪器手册 仪器名称:全自动生化分析仪HITACHI 7060 仪器手册提供者:日本HITACHI 公司 手册名称:指导手册（中文）二册 维护手册（中文）一册 存放地点:本科生化室（或设备科） 保管人:XXX 启用日期:2000年1月 48 2021/3/27 操作卡 n仪器操作卡仅列最主要的操作,简明扼要。 n操作卡应一式两份,一份在此仪器档案中, 另一份置仪器旁显著的地方。 49 2021/3/27 操作卡 1. 开机开机:进行开机前检查后打开仪器主电源和显示器。 2.设置分析需要的各种参数。有新增的分析项目时才做。 3.比色杯空白测定,

25、每周检测一次。 4.检查试剂情况:按Routine Job键 1 键,在Reagent Status屏幕上显示试剂的信息。 5.测定项目校准和质控:按Routine Job键 2 键,调出Calibration Test Selection屏幕。输入 1 开始 校准。选择需要校准的项目和校准方法。 6.输入标本测试项目: l 单个标本输入:按Routine Job键 3 键,调出Patient Test Selection屏幕。先清除以前的项目信 息,然后在Run Type(运行方式)和Sample Cup(样品杯)中输入有关代码,和选定该标本要做的Test。 l 批量标本输入:标本的分析项目

26、相同时的输入方式。在Repeat Function栏中输入最后一个标 本的顺序号。 7. 装载试剂 8.装载标本和质控品:标本放在标本盘的外圈位置150号,校准品和试剂空白放在中圈或内圈 位置的S1S34号,质控品主放在内圈位置C1C8。 9.设置分析起始条件:在Routine Job Menu调出Start Conditions屏幕后进行设置。 10. 检查光度计:从Maintenance Job menu调出Analyzer Maintenance屏幕,选中Photometer Check栏 开始执行。 11. 开始测定工作:调出Operation Monitor屏幕,开始工作。 12.

27、日常维护: l 清洁所有样本加样针及试剂针和搅拌针外部 l 清洁仪器内外部 l 冲洗管道和比色杯 13.关机关机 l 调出Operation Monitor屏幕并进入Stand-by状态。 l 关闭电源,水源。试剂冷藏室的电源仍保持供电。 50 2021/3/27 开关机程序 n为大型仪器的开关机单独编写程序 n也可以不单独作为一个程序编写,而与仪器 操作卡合并 51 2021/3/27 HITACHI 7060 开关机程序 目的：目的：用于指导HITACHI 7060的开、关机。 开机程序：开机程序： l操作前检查。检查 HITAGENT 清洗液瓶（试剂盘的 33 号位） ，反应杯清洗液瓶，

28、废液 瓶，样品针和试剂针情况，软盘是否在驱动器中。 l打开供水开关和主机电源。 为保证试剂舱的冷藏功能， 位于仪器右侧下方的总电源开关 或长期处于 ON 状态。 l打开显示器和打印机开关 l调出 Operation Mponitor 屏幕，显示仪器初始状态。 l使仪器进入 STANDBY 状态。 关机程序：关机程序： l操作后的检查。 l样品针和试剂针是否已清洗干净 l试剂盘 33 号位的清洗液“HITERGENT”的情况 l所有标本都已取走 l倒空废液瓶 l调出 Operation Monitor 屏幕并进入 Stand-by 状态。 l关闭电源，水源。试剂冷藏室的电源仍保持供电。 l设置睡

29、眠方式可不关电源使仪器处于半休止状态。 l从 Routine Job Menu(常规工作菜单)调出 Status Seting 屏幕， 在 Sleep Mode Wake-up（睡 眠模式唤醒）栏输入唤醒的时间。 在 Execute（执行）栏输入“1” （确认） 。 52 2021/3/27 仪器校验程序 n校验与一般的校准（定标）不同 n校验应由专门的工程师来做 n工程师例行的维护后的报告不能代替校验 n新仪器在使用6个月后应作一次校验,以后可 以每半年或一年校验一次 53 2021/3/27 仪器校验程序 目的:指导仪器的校准和验证,以保证其在正常状态下运行。 仪器名称:自动生化分析仪 型

30、 号:HITACHI 7060 程序: 1. 本仪器的校验应每年进行1次。 2. 仪器到期需要进行校验前3个月,由使用人员报告生化室主管和科主任, 同时向医院设备科汇报,与公司有关人员取得联系,由公司派工程师进行 校验。 3. 在规定的校验周期内,如进行了特定保养、故障维修、仪器搬动或（室 内质控）失控无法纠正时,也可申请进行仪器校验。 4. 仪器校验由工程师按厂家标准进行,至少包含以下内容: l 检测仪器电源电压、温度、液压及气压系统; 校正仪器电路部分、气液路、机械部分; 调整仪器光路部分。 5. 仪器在完成校验后,由工程师填写书面报告,并与实验室负责人共同签 字,报告存档。 编写人批准人

31、生效日期 XXXXXX 2002年1月 54 2021/3/27 仪器参数设置程序 n这个程序很重要这个程序很重要,应写得比较详细应写得比较详细 n应参考仪器操作手册应参考仪器操作手册,但不要照搬但不要照搬 n没有开放通道的仪器可能没有提供参数设没有开放通道的仪器可能没有提供参数设 置的资料置的资料,但也会有有关测定参数的内容但也会有有关测定参数的内容,如如 试剂条形码或磁卡的使用方法等试剂条形码或磁卡的使用方法等,根据不同根据不同 的仪器来写这个程序。的仪器来写这个程序。 55 2021/3/27 仪器参数设置程序格式 n目的:指导仪器分析参数的设置指导仪器分析参数的设置 n适用范围:HIT

32、ACHI7060型自动生化分析仪型自动生化分析仪 n要求:1.操作本仪器的人员都应熟悉本程序操作本仪器的人员都应熟悉本程序;2.增增 设分析项目时应根据本程序正确设置分析参设分析项目时应根据本程序正确设置分析参 数数;3.定期核对各个分析项目参数的设置是否正定期核对各个分析项目参数的设置是否正 确无误。确无误。 n程序: 1. 2. 3. 56 2021/3/27 仪器定标程序 n定标或称校准,Calibrate,不是校验 n定标是建立标准曲线 n标准曲线有线性型（直线）和非线性型 （曲线）之分 n定标程序不涉及具体具体项目的定标,而是 规定定标的原则 57 2021/3/27 仪器定标程序格

33、式 n目的:指导仪器校准与测定前定标指导仪器校准与测定前定标 n适用范围:HITACHI7060型自动生化分析仪型自动生化分析仪 n要求:1.按附录规定的时间进行项目定标。仪器定按附录规定的时间进行项目定标。仪器定 标应按本程序执行并作好记录。标应按本程序执行并作好记录。2.在规定的定标在规定的定标 周期内周期内, ,质控品失控或在特定保养和维修后都须做质控品失控或在特定保养和维修后都须做 校准。校准。 。 n程序: 1. 2. 3. 58 2021/3/27 仪器定标时间表 n定标时间表是定标程序的附录 n定标时间表可参考仪器与试剂的说明书 59 2021/3/27 定标程序的附表: HITACHI 7060部份检测项目定标时间表 检验 项目 英文缩写定标有效期批内定标有效期 总胆红素 TBIL 2周 90天 直接胆红素 DBIL 2周 90天 总蛋白 TP 2周 90天 白蛋白 Alb 2周 90天 谷丙转氨酶 ALT 无须 无须 谷草转氨酶 AST 无须 无须 -谷氨酰酶 GGT 无须 无须 碱性磷酸酶 ALP 无须 无须 总胆汁酸 TBA 2周 90天 肌酐 CRE 24小时 无 尿素氮 BUN 24小时 无 尿酸 UA 24小时 无 胆固醇