连续性血液净化

1、连续性血液净化 1 v历史回顾 vCBP的治疗方式 vCRRT的设备 v置换液的配方 v抗凝技术 vCBP的优点和并发症 vCBP的新技术 vCBP的适应症 2 v1977年，Kramer在德国首先提出了连续性动 静脉血液滤过（contionuous arteriovennous hemofilteation, CAVH）技术治疗1例对利尿 剂重度抵抗的水肿患者，标志着一个新的血 液净化技术连续性肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy ,CRRT）的诞生。 3 历史的回顾 v1960年，Scribner在美国西雅图首次提出了 CRRT的概念 v

2、1977年，Kramer等用连续性血液滤过治疗1 例对利尿剂抵抗的水肿患者 v1979年，Nept等用CAVH治疗尿毒症患者 v1980年，Paganini等用CAVH治疗ARF患者， 很快在ICU广泛应用 4 v1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 v1982年，Bischoff和Doehr命名 连续性静脉 血液滤过（CAVH）的方式 v1983年，CRRT的概念 v1984年，在美国Achen召开了第一次CRRT 的国际会议 v1984年，连续性动静脉血液透析（CAVHD） 的概念 5 v1987年，连续性动静脉血液透析滤过 （CAVHDF）的概念 v1988年，连续性静脉静脉血

3、液透析 （CVVHD）的概念 v1988年，连续性高通量（CHFD）,高容量血 液滤过（HVHF）的概念 6 vCRRT包括所有缓慢、连续性清除溶质的血 液净化技术。经过20多年的临床实践， CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗模 式。目前，人们已把这种方法统称为CRRT。 由于CRRT治疗已不再仅仅限于肾脏疾病的 治疗，因此近年来有人提出了连续性血液净 化（Continuous blood purification,CBP）的 概念，认为用CBP更为适用。 7 CBP的治疗方式 第一届国际CRRT学术会议关于CRRT的 定义、分类及命名达成了一致意见。各种技 术的命名原则是以操作技术特点

4、为基础，尤 其是以溶质和水清除原理为重点参照，而具 体组成部分（血管通路、 透析器、 管路等） 不作为命名原则。 8 CBP的治疗方式 vCAVH 连续性动静脉血液滤过 vCVVH 连续性静脉静脉血液滤过 vCAVHD 连续性动静脉血液透析 vCVVHD 连续性静脉静脉血血液透析 vCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过 9 CBP的治疗方式 vCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 vSCUF 缓慢连续性超滤 vCHFD 连续性高通量透析 vHVHF 高容量血液滤过 vCPFA 连续性血浆滤过吸附 10 连续性动静脉血液滤过 （CAVH） v该技术是利用人体动静脉之间的压力差作为 体外循环

5、的驱动压力，通过高通量透析膜的 滤器超滤作用清除过多的水分，以对流原理 清除大、中、小分子溶质。 11 CAVH的特点 vCAVH具有自限性（动脉压力下降超滤就会自 动减少）、持续性（24h持续进行）、稳定性 （对血流动力学影响小）和简便性（可在床 旁直接进行）。根据原发病的治疗需要补充 置换液。其原理与血液滤过（HF）相似，在 模仿肾小球功能上比血液透析（HD）前进一 步，又由于它是连续性滤过，故比HF更接近 于肾小球功能。 12 CAVH的优点和缺点 v优点 大大简化了治疗设备，在不具备HD条 件的单位也能进行，患者耐受性好。 v缺点 对溶质的清除能力有限，最大超滤量 仅在12-18L/d

6、，不能达到充分透析及满意治 疗的目的。在严重低血压、血流动力学不稳 定者中应用受到严重限制，循环功能不良或 滤器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少是 治疗失败。CAVH通常不用血泵，必须进行股 A及股V置管，股A置管并发症发生率高。 13 连续性静脉静脉血液滤过 （CVVH ） v该技术清除溶质的原理与CAVH相同，不同之 处是采用中心静脉留置单针双腔导管建立血 管通路，应用泵驱动进行体外血液循环。 vCVVH较CAVH更为复杂，需要使用泵和液体 控制装置，但更能精确地调节液体的出入平 衡，更安全地应用于危重病患者。 14 CVVH的特点 vCVVH血流量可达到100-300ml/min，后稀释

7、 法输入置换液，尿素清除率可达到36L/d，用 前稀释法时，置换液可增加到4856L/d。前 稀释法肝素用量明显减少，更适合有出血倾 向及高危患者的救治。 15 CAVHD和CVVHD vCAVHD仍然是利用人体动静脉之间的压力差 驱动血液循环，溶质转运主要依赖于弥散和 少量对流。当透析液流量为15ml/min时可使 透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而 使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清 除可从CAVH的9.5ml/min增加至23ml/min。 vCVVHD采用静脉-静脉血管通路，借助血泵 驱动血液循环。 16 vCAVHD和CVVHD与CAVH及CVVH有相同点， 但是CAVHD及

8、CVVHD至少比CAVH及CVVH 多3个优点：能更多清除小分子物质，可以 维持血浆尿素氮在25mmol/L以下；每小时 平衡液量减少；不需要补充置换液。 17 CAVHDF 和CVVHDF vCAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的， 加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。 CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流，而是 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除 率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除 率增加40% 。 18 vCVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的， 溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同 之处是采用静脉静脉建立血管通路，应用血 泵驱动血液循环。该技术适用于有高

9、分解代 谢的患者。 19 缓慢连续性超滤 （SCUF） v该技术主要原理是以对流的方式清除溶质， 也是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换 液，也不用透析液，对溶质的清除不理想， 不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要 加用透析治疗。 20 SCUF分类 分为两种类型：一种是采用动静脉建立血管 通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为 动静脉缓慢连续性超滤（A-VSCUF）；另一 种采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管 通路，借助血泵驱动血液循环称为静脉静脉 缓慢连续性超滤（V-VSCUF）。 21 SCUF的应用 v目前临床主要用于水肿、难治性心衰者，特 别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后

10、伴 有细胞外液容量负荷者。早年SCUF采用低通 量透析器，近年来人们也主张用高通量滤器。 22 连续性高通量透析 （ CHFD） v该系统包括连续性血液透析和一个透析液容 量控制系统，用高通量血滤器、10L碳酸氢盐 透析液以100ml/min的速度再循环。超滤过程 由速度不同的两个泵所控制，第一泵输送已 加温的透析液，第二泵调节透析液流出量和 控制超滤。 23 v该系统既可控制超滤有可以保证对流，与单 纯血液透析相比能增加清除大分子物质，如 菊酚（筛选系数0.6），当透析4h透析袋中尿 素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应 予以更换，尿素清除率可达到60L/d,菊酚清 除率可达到36L/d，

11、这样24h总体水清除 （K/V）1。如果连续进行，每周KT/V指数 也很容易达到710。 24 CHFD的优点 vCAVHFD（CVVHFD）是对流及弥散最优化 的结合，能增加对流清除溶质，弥补中分子 物质清除不足。 25 CHFD的条件 应用高通量滤器； 透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用 置换液； 血流量=50200ml/min，超滤率=28ml/min 透析液流量=50200ml/min。 26 高容量血液滤过 （HVHF ） vHVHF 能清除大量细胞因子，改善血液动力 学参数，血流动力学稳定。 v标准HVHF有两种方法：标准CVVH，超滤 量维持在34 L/h；夜间标准CVVH维

12、持， 白天开始超滤6 L/h，超滤总量大于60L/d 。 一般要求应用高通量滤器，面积1.62.2， 补充碳酸氢盐置换液。 27 连续性血浆滤过吸附 （CPFA） v1998年，Tetta等提出CPFA，应用血浆吸附 滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入 包裹的碳或树脂吸附装置。净化治疗后的血 液再经过静脉通路返回体内（不需要补充置 换液）。 28 CPFA临床应用 vCPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒 素和活化的补体，减少低血压的发生率，最 终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及炎 症介质的去除。CPFA也可以与HF或HD联合 应用。 29 CRRT的设备 1、精确耐久的驱动泵及泵管

13、，动态流量监测系 统是CRRT中不可或缺的部分。 2、管道和连接：管道的设计应尽可能减少凝血 3、滤器：理想滤器应生物相容性好，价格合理， 超滤系数大，通透性高，具有抗凝活性。 30 CRRT的设备 4、空气捕获器，静脉回血 20%发生在静脉壶， 血气接触界面容易形成血栓，同时有一部分 的血流停滞。Prisma 机器和ACU-MEN对空 气捕获器中驱除空气从而消除血-气界面， 同时减少潴留的血液，可减少凝血。 5、容量控制系统：精确调控液体出入量。 31 CRRT的设备 6、监测系统：动态尿素监测系统，液体流量和 各种压力的动态监测来及时发现管路或滤器 有无凝血。 32 v 简易的CRRT装置

14、：只要有血泵及配套血路 可组成简易CRRT的装置，操作简单，而且 相对费用省，但不能保证精确的容量平衡， 护理工作量大。 33 v 容量平衡控制系统CRRT机器：有多个血泵。 可精确保证容量平衡，有液体加温装置和监 测系统，目前大部分CRRT的机器能满足高 容量血液滤过的要求。 34 置换液的配方 v置换液的配方中所含的莶基和电解质应接近 生理水平，同时应考虑患者在某种成分上的 缺乏或是否存在过多，可根据治疗目标加以 具体调节，以达到个体化的治疗目标。 v目前商用的置换液不含有磷，CRRT时，应 注意血磷的下降，CRRT时电解质和血气必 须定期监测。 35 置换液的配方 v虽然置换液中最好使用

15、含生理剂量的葡萄糖， 但如果在营养支持中能补充足量的葡萄糖， 最好使用无糖的置换液，而使用超生理剂量 的葡萄糖浓度的置换液，有可能会引起大量 的吸收而造成高血糖。 v商用置换液中的莶基一般都为乳酸或醋酸， 在有肝功能衰竭，乳酸中毒，或高容量血液 滤过时应选用NaHCO3作为莶基。 36 常用的置换液的配方 v林格乳酸盐配方：含Na135mmol/L, 乳酸盐 25mmol/L, Ca2+0.751.5mmol/L,并根据需 要补充Mg和K。 vKaplan 配方：第一组：0.9%Nacl 1000ml+10%CaCL2 10ml,第二组为0.45% NaCL 1000ml+ NaHCO3 50

16、mmol,交替输入。 37 Port 配方 v第一组： 0.9%NaCL 1000ml +10%CaCL2 10ml v第二组：0.9%NaCL 1000ml +50%MgSO4 1.6ml v第三组：0.9%NaCL 1000ml v第四组：5%葡萄糖 1000ml +NaHCO3 250ml 38 Port 配方 v最终离子浓度为 Na 143mmol/L CL- 116mmol/L, HCO3 34.9 mmol/L, Ca2 2.07mmol/L, Mg2 1.56mmol/L ,葡萄糖 11.8g/L.，根据病情需要加入适量10%KCl。 由于考虑到静脉营养液中Na含量偏低，因此 此

17、配方中Na的浓度较高。根据病情需要可将 1000 0.9%NaCL换成等体积的0.45%NaCL， 使Na降低19mmol/L。 39 南京军区南京总医院配方 v将等渗盐水3000ml+5%葡萄糖溶液170ml+注 射用水820ml+10%氯化钙6.4ml+50%硫酸镁 1.6ml装入输液袋中（A液部分），与5%碳酸 氢钠250ml（B液部分）用同一通道同步输入， 但B液不加入A液，以免钙离子沉淀。碳酸氢 根在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐 纠正。 40 vHDF ON-Line 生产的置换液，无菌条件下输 入输液袋，放置时间不超过24h 41 抗凝技术 v与血液透析一样，CRRT抗凝技术

18、对于防止 血管通路和滤器凝血系统激活非常重要，抗 凝是否充分直接关系到液体滤过，溶质的清 除以及滤器的使用时间，而过度抗凝又会引 起严重的出血，危及生命。 42 抗凝目标和原则 vCRRT抗凝的主要目的就是减少血液与体外 循环管路和透析膜接触的反应，维持滤器的 功能完整性以及血管通路的有效性。 v理想的抗凝目标是使用较小剂量的抗凝剂量， 保证CRRT正常进行，并且不影响全身凝血 系统和膜的生物相容性，避免出血并发症的 发生。 43 在抗凝中作为起重要作用的抗凝剂，应具备 以下特点： 1.抗血栓形成作用较强； 2.出血的危险性极小； 3.容易进行监测，使用过量有相应的拮抗剂； 4.长期使用无全身

19、副作用； 5.如果可能，抗凝作用最好只局限于滤器中。 44 按照以上特点，目前主要有常规肝素、低分 子肝素、局部肝素、枸橼酸以及无肝素等5种 抗凝方法，下面对这5种方法详细加以介绍。 45 肝素抗凝 v肝素仍然是CRRT抗凝中最常用的抗凝剂， 由于不同病人对肝素敏感性差异可达410倍， 肝素排泄率也可相差34倍，按照传统的经验 法或是公斤体重法难以做到合理的应用肝素， 剂量常常过大诱发出血，或是过小使滤器短 时间内迅速凝结，所以在肝素使用过程中尤 其强调个体化的原则。 46 v目前常见肝素用法分为三个步骤1.先用肝素 盐水预处理滤器；2.治疗开始时给予首次剂 量；3.治疗中从血路中持续注入肝素

20、。 v肝素盐水冲洗滤器的目的在于排气和清除消 毒剂，同时让肝素浸入纤维与滤膜结合，可 以有效减少滤器凝血和治疗中肝素的用量。 47 使用方法 v标准肝素使用方法，先给1020u/kg的首量， 然后814u/kg.h持续注入。由于目前在使用 前多用肝素盐水预处理滤器。一般推荐的肝 素剂量往往偏小，仅510u/kg的首量，然后 312u/kg.h的维持量。 48 监测 v肝素抗凝可通过测定血中肝素的浓度、活化 部分凝血活酶时间（APTT）或活化全血凝血 时间（ACT）等方法来进行监测。其中以 ACT监测较为方便，目前已有专门的ACT测 定装置，可在CRRT床边测定，方便快捷 。 vACT较基础值延

21、长1.52倍最为适宜，既能保 持滤器较长时间使用，同时出血风险也不大。 49 肝素过量的处理 v肝素的拮抗剂为鱼精蛋白 ，中和比例为1mg 鱼精蛋白 ：100U肝素。 50 v肝素虽然可以提供有效的抗凝治疗，但对于 有出血的倾向或已有严重出血病人虽然严密 监控，仍难以避免诱发致命性的大出血，对 于这些病人应考虑其他抗凝方法；另外肝素 还有诱发血栓性血小板减少，这种情况多出 现在肝素抗凝治疗一周后 。 51 低分子肝素抗凝 v从上世纪80年代以来，低分子肝素 （LMWHS）应用于血液透析的抗凝中，使透 析抗凝技术获得了很大的发展，与普通肝素 相比，具有抗凝作用强、出血危险性小、生 物利用度高、药

22、代动力学长、使用方便以及 更加安全等诸多优点，是一种比较理想的抗 凝剂。 52 低分子肝素使用方法 在CBP中应用剂量一般为首剂量1520IU/kg 追加量510IU/(kg.h)。 由于LMWHS对机体的ACT、APTT等指标影 响小，对其监测主要通过反映血浆中LMWHS 浓度的抗Xa因子活性 。 53 v LMWHS与普通肝素相比，尚未发现其特色 不良反应，但由于临床上监测不够方便，剂 量过大仍可引起出血，另外对于肝素引起的 血栓性血小板减少患者，也不适用于改用 LMWHS抗凝，但总体来说，LMWHS是目前 在CRRT抗凝中一种安全、有效、方便、适 宜长期应用的抗凝剂。 54 局部肝素抗凝

23、 v对于有出血倾向患者，有人采用局部肝素化 抗凝的方法 。 v在滤器前注入肝素，在滤器中达到抗凝效果， 防止血栓形成。在滤器后测定APTT或ACT监 测抗凝是否充分，在监测点远侧端将鱼精蛋 白以适当速率注入，将肝素结合，以清除全 身抗凝作用。 55 使用方法 v刚开始治疗时，肝素可按100u/h注入，鱼精 蛋白则为10mg/h，根据APTT值调整肝素用 量，同时相应调整滤器后鱼精蛋白的用量。 v由于肝素半衰期相差很大，剂量越大，半衰 期也越长。在治疗过程中肝素和鱼精蛋白比 例需经常调整，因而限制了局部肝素化在 CRRT中的应用。 56 无抗凝剂法 v对于普通患者，无抗凝剂的CRRT治疗，滤 器

24、多在45小时凝血，但对于确有重要部位活 动性出血或严重凝血机制障碍而又必须行 CRTT治疗者，可考虑无抗凝剂法。 57 无抗凝剂CBP方法 v首先将500020000U的肝素加入预冲液中， 将预冲液灌满体外循环回路并保留一段时间， 这样部分肝素可吸附在滤器膜上。预冲液并 不直接进入体内，通常在引血时被放掉。然 后在治疗中定期用等渗盐水冲回路，一般 0.51h冲一次，每次50100ml。 58 局部枸橼酸抗凝 v枸橼酸抗凝的监测包括二部分： 一、抗凝效果监测 二、安全性监测 59 抗凝效果监测 （一） v抗凝效果主要监测全血凝血时间（WBCT） 和全血活化凝血时间（WBACT） 。体外循 环动脉

25、端WBCT在（11.4 3.0）min，静脉 端需延长至（24 11）min，操作虽然简单， 但监测时间长，结果波动大。 60 抗凝效果监测（二） vWBACT在体外循环静脉端一般在90120秒， 而静脉端需延长一倍以上。 v还可监测体外循环静脉端离子钙水平，一般 认为离子钙理想范围 0.250.35mmol/L，过 高则说明抗凝效果不够，需提高构橼酸输入 速度；过低则说明构橼酸过多，需降低其输 入速度。 61 安全性监测 （一） v安全性监测是枸橼酸钠抗凝的关键。可通过 直接测定枸橼酸根浓度，正常值为 0.070.14mmol/L，使用枸橼酸钠抗凝的安 全浓度为0.50.8mmol/L，一旦

26、出现中毒，浓 度显著增高。 v 62 安全性监测（二） v由于很多医院没有开展枸橼酸根浓度测定， 所以临床上最常用的方法是测定体内血清离 子钙浓度，正常1.01.2mmol/L，一般将离子 钙浓度保持在0.9mmol/L以上，多比较安全。 但需强调通过补钙可以纠正枸橼酸根蓄积引 起的离子钙降低，单纯监测离子钙水平，难 以反映枸橼酸根过量。 63 安全性监测（三） v将血气分析与血清离子钙水平结合起来。可 以较好判断枸橼酸根的代谢情况。如果离子 钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量 不足；而如果低钙伴进行性代谢性酸中毒， 则说明枸橼酸根蓄积，需降低枸橼酸根的输 入速度。 64 使用方法 v在C

27、RRT中一般在动脉端输入适量的枸橼酸 钠，同时在静脉端输入适量钙剂，钙剂一般 选用刺激性小的葡酸钙。 v文献报道枸橼酸输入速度17.525.8mmol/L 时，不会出现明显枸橼酸中毒，如果需加大 抗凝效果，不能通过加大枸橼酸根的输入速 度，而是通过降低血流量，曾加体外循环血 液中枸橼酸根浓度来实现。 65 CRTT治疗时钙剂补充 vCRTT治疗时钙剂补充应包括两部分：一部分 是补充枸橼酸根络合的钙约22.3mmol/L， 另一部分应补充CRRT清除的钙（因为采用 无钙置换液）。 v例如以血流量200ml/min，置换液2000ml/h， 按前稀释进行的CVVH，CVVH清除钙约为 2mmol/

28、h，加上枸橼酸络合的钙，因此总钙 应为4.3mmol/h。 66 CRRT中枸橼酸钠使用方法 v一种是将枸橼酸钠与置换液分开输入，但这 种方法很难确定合适的置换液钠和碱基浓度， 容易出现高钠血症，碱中毒等电解质和酸碱 紊乱。 v第二种方法是将枸橼酸钠加入置换液中，使 其成为置换液中的一种成分，可以克服电解 质紊乱，但在停止输入置换液后就没能抗凝 作用了，更换置换液时要迅速及时。 67 CRRT中枸橼酸钠使用方法 v也有人将置换液分为两部分。一部分为电解 质部分；一部分为碱基部分包括枸橼酸根和 碳酸氢钠，根据置换液速度决定枸橼酸钠的 用量，保证进入人体的枸橼酸根速度为 22mmol/h。 68

29、并发症 枸橼酸钠抗凝重要并发症： 1、低离子钙血症 2、枸橼酸中毒 3、代谢性酸碱紊乱 4、高钠血症 69 低离子钙血症 v低离子钙血症，可能是补钙量不足，或枸橼 酸根在体内蓄积所致，临床上表现为口周及 颜面麻木、感觉异常，严重可出现手足抽搐， 心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 70 代谢性酸中毒和高钠血症 v代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志， 代谢性碱中毒和高钠血症是由于置换液中碱 基及钠浓度过高所致。 71 CBP的优点和并发症 连续性血液净化的优点： 1、缓慢、连续性的疗法 2、膜的生物相容性好 3、膜的筛选系数高 4、膜的吸附能力强 72 5、溶质的清除以吸附

30、为主 6、可清除中大分子物质 7、等渗性清除水分 73 IHD和CRRT常用治疗参数的比较 IHD CRRT 血流量（ml/min） 250-300 150-250 透析液流量（ml/min） 500-800 15-35 置换液流量（ml/min） 0 35-100 治疗时间 3-5 12-24 抗凝时间 短 长 净超滤量（ml/min） 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35 74 CBP的器官支持作用 v热能交换：体外循环有潜在的体温调节作用， CVVH和CVVHD时，根据管路长短、室温 和透析液置换液的温度，可丢失100KJ/h的 热能，可调节机体对炎

31、症反应和减少器官氧 消耗。 75 CBP的器官支持作用 v内环境稳定：CRRT可迅速纠正钠和其它电 解质的紊乱，对水的摄入不受限制，由于是 持续、缓慢以对流方式清除溶质，比IHD更 符合生理性。 76 CBP的器官支持作用 v液体平衡和心脏支持：CRRT容易达到液体 平衡，降低组织和器官的水肿，恢复心脏理 想的前后负荷。有研究显示CVVH能恢 复心肌的弹性，维持血液动力学的稳定性包 括平均动脉压、心率、周围血管阻力。 77 CBP的器官支持作用 v保护性的肺支持：急性肺损伤（ALI）治疗的 基本原则是提供足够的气体交换和降低肺水， 有报道可以用体外循环的方法清除血液中的 CO2用以治疗ALI，

32、目前有一种特殊的CO2装 置联合血液滤过的治疗，有可能降低有创伤 性机械通气方法，成为ALI治疗的一种新方法。 78 CBP的器官支持作用 v脑保护：IHD时由于快速的溶质清除容易导 致脑水肿，另外加重脑损伤的因素包括低血 压、败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积、 酸中毒，而CRRT可降低这方面的损伤。 79 CBP的器官支持作用 v骨髓支持：败血症和尿毒症都可导致骨髓抑 制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞的生成 和血小板的功能，CRRT时可有效清除小分 子、中分子毒素，可恢复骨髓功能。 80 CBP的并发症 1、出血： 最为常见的并发症，包括留置静脉 插管相关的出血和体外抗凝引起的出血。 2、

33、血栓：留置静脉插管相关的血栓与插管时的 损伤和留置的时间有关。当管路吸出不畅、 同侧的肢体出现肿胀、留置时间较长时应用 多普勒超声检测有无血栓形成。持续检测体 外循环中的静脉压力，有助于早期发现。 81 CBP的并发症 3、感染和败血症：导管局部的感染是较为严重 的并发症，导致导管失功的主要原因。体外 循环中，导管的连接、取样和管道的外露部 分可成为细菌入侵的部位，股静脉的发生率 高于颈静脉。需要严格的无菌操作，避免插 管时血肿的形成，常规取样和输液。 82 CBP的并发症 4、低温：适当的温度降低有利于保持心血管功 能的稳定，但大量液体交换也可导致患者温 度不升。 5、营养物质等的丢失：连续

34、性血液净化时可丢 失维生素、氨基酸、蛋白质和一部分药物， 应根据置换量、药物和透析膜的特性，及时 给予补充。 83 CBP的并发症 6、水、电解质平衡障碍：在没有平衡系统以前， 水平衡障碍的发生率较高，现在的CBP机器 有精确的容量调控系统，这一并发症的发生 率正在逐步降低。要注意在治疗前、治疗中 定期监测电解质、血气，以便及时调整置换 液的平衡，以防出现低钾、低磷等 。 84 CBP的并发症 7、滤器功能丧失：由于抗凝不足或滤器长时间 使用，纤维蛋白的附着可导致滤器超滤功能 的下降，持续检测体外循环中的TMP或定 期盐水冲洗有利于早期发现，正确抗凝、尽 量避免在体外循环中输注红细胞、胶体、脂

35、 肪乳剂可延长滤器的使用寿命 。 8、空气栓塞：泵前输注大量的置换液时，由于 负压吸引，可导致空气大量进入。 85 CBP的新技术 v传统的连续性肾脏替代治疗，由于其稳定的 血流动力学特性，越来越多应用于肾外疾病 的治疗，尤其是在全身性炎症反应综合症 （SIRS）和多器官功能障碍综合症（MODS） 等危重疾病的抢救中。 v但由于许多内源性及外源性霉素和炎症介质 往往与蛋白结合，其本身分子量超示透析膜 孔径，传统CRRT技术难以发挥很大治疗作 用。 86 v在CRRT治疗中增加溶质的清除主要通过两 条途径，一是增加血液滤过置换量，如高容 量血液滤过（HVHF）二是增大膜的孔径和通 透性，如后面讲

36、述的连续性血浆滤过吸附 （CPFA）。 87 HVHF 一、实验研究 近年来，大量的动物实验均证实了HVHF 在脓毒症及MODS动物模型中的治疗作用， 实验证明，HVHF能有效改善动物模型的血流 动力学状态，清除血浆炎症介质，提高实验 动物的生存率。 88 动物实验 vGrootendorst等最早采用内毒素所致的休克 猪模型（内毒素剂量为0.5mg/kg，持续注射 30min以上，同时给予麻醉药物及机械通 气），证实HVHF可明显改善右心室功能。实 验动物随机分为三组：1组为对照组，仅注射 内毒素，未予任何治疗；2组采用零平衡的 HVHF（6L/h）治疗；3组进行单纯的体外循 环。结果发现2

37、组右心室射血分数（RVEF） 89 动物实验 的降低明显小于1组，2组和1组分别为 0.040.02和0.210.03(平均数标准差) （P0.001），而3组的RVEF降低 0.240.02，较1组更为显著（ P0.05）。 同时2组的心输出量和平均动脉压均明显高于 1组（ P0.01 ）。证明HVHF能有效改善内 毒素猪的低血压状态，提高心输出量，改善 休克状态和右心室功能。 90 动物实验 另一实验将内毒素猪经HVHF治疗后所得的滤 液注入正常动物体内，则可导致类似内毒素 血症的反应，表现为血流动力学的不稳定状 态，由此证实HVHF的确清除了体内某些治病 因子。 91 临床研究 近几年来

38、，HVHF的临床研究的报道越来 越多，与CVVH相比，HVHF在感染性休克患 者中，正性肌力药物可以减少30%，许多将 HVHF用于治疗的脓毒血症，合并MODS的临 床报道，HVHF可显著改善呼吸循环功能减少 血管活性药物用量，明显提高MODS的生存 率。 92 临床研究 有学者发现HVHF对血流动力学和内皮细胞功 能的影响，似乎不足以用清除血浆炎症介质来解释， 在脓毒血症状态下，体内产生大量促炎性介质和抗 炎性介质，二者在血循环中的峰值浓度交替出现。 HVHA通过非选择性清除两种介质，降低其峰值浓 度，减少对内皮细胞和血流动力学的影响；另一方 面在降低抗炎性介质浓度的同时，保持了细胞对内 毒

39、素血症和菌血症的反应性恢复机体的免疫功能。 93 临床研究 为证实不同治疗剂量对患者预后的影响， Ronco等将425例患者随机分为3组，分别接 受20ml/(kg.h) 、30 ml/(kg.h) 、 45ml/(kg.h) 三种不同剂量的血液滤过治疗，结果发现随 着治疗剂量的提高，患者生存率及预后明显 改善，从而进一步证实了HVHF治疗的优越性。 94 HVHF的剂量 vHVHF可以按两种方式进行，一是采用标准 CVVH方法，但置换量增加36L/h；二是白 天把置换增加至8L/h，而夜间2L/h。还有人 提出对于病情相对稳定的患者，也可采用日 间连续性高容量血液滤过治疗，如Bellomo就

40、 将时间定为8h/d,置换量应为6L/h。 95 血管通路 vHVHF时置换液流量大，要就血流量 300ml/min以上，否则清除降低。临床上常用 的单针双腔，临时中心静脉导管重复循环率 高，血流量相对不足，可考虑将导管分别插 着颈内静脉和股静脉，可减少流出端和回心 端得压力，提高血流量，并减少重复循环， 也可考虑在颈内静脉置留长期中心静脉导管， 将导管前端置入右心房，血流量可达到 300ml/min,同时重复循环率控制在5%左右。 96 滤器 v在60L/d以上置换量下，必须选用高通透性滤 器。同时生物相容性好，吸附能力强，通常 可选用AN-69，聚砜膜（F60及AV600）以及 PAN膜，

41、这些膜的超滤率都在 3040ml/(h.mmHg.m2)以上 。 97 置换液 置换液成分原则上接近人体细胞外液成 分，根据病人体内实际电解质水平，相应调 节。如对于无高钾血症患者，置换液钾离子 浓度3.54mmol/L。对于有感染性休克，肝 功能障碍的患者，选用乳酸置换液，可能发 生高乳酸血症，加重酸中毒，应该选用碳酸 氢盐置换液。 98 置换液输入方式 置换液输入方式有前稀释和后稀释两种。 前稀释能避免血液在滤器内过度浓缩， 减少了滤器凝血和滤器膜上形成蛋白质，延 长滤器使用时间，增加清除率，但血中毒素 浓度也降低，所以必须保证足够的血流量， 另外置换液的量较后稀释要多。 99 置换液输入方式 后稀释，在滤器后输入置换液，虽然具 有置换液相对减少，清除率高，但由于血液 在滤器内高浓度浓缩，容易凝血，故很少采 用。 100 抗凝剂 v在HVHF时虽然血流量高，血液与滤膜接触时 间短，但由于HVHF治疗时间远较常规透析时 间长，抗凝剂仍是必须的。 v对于无出血倾向的病人，可采用传统的肝素 首剂1020u/kg，维持量10u/kg/h，ACT监测 （200250秒）； 101 抗凝剂 v对于有出血倾向的病人，选用低分子肝素首 剂2040mg，维持量1040mg/6h，监测Xa 因子浓度（0.10.4u/ml）； v对于有明