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1、 序序 1 1、概述、概述 2 2、病因及发病机制、病因及发病机制 3 3、临床表现、临床表现 4 4、辅助检查、辅助检查 5 5、处理原则、处理原则 6 6、护理评估、护理评估 7 7、护理诊断、护理诊断 8 8、护理目标、护理目标 9 9、护理措施、护理措施1010、护理评价、护理评价1111、健康教育、健康教育 概概 述述是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡

2、的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因高血压和动脉粥样硬化：最常见高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制脑内血管分布图脑内血管分布图脑内出血图高血压病史高血压病史多在活动状态下急性发病多在活动状

3、态下急性发病, ,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临临 床床 特特 点：点： 临临 床床 表表 现现 临临 床床 表表 现现常见出血类型常见出血类型头和眼转向头和眼转向出血出血病灶侧，呈病灶侧，呈双眼双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧三偏三偏：出血出血灶对灶对侧偏瘫、偏侧偏瘫、偏身感身感觉障碍和对觉障碍和对侧同侧同向偏盲向偏盲 出出血灶在血灶在优势半球，优势半球，可伴有失语可伴有失语占脑出血占脑出血15-24%15-24%向外压迫向外压迫内囊内囊-

4、三三偏症状偏症状向内破入向内破入脑室脑室-高高热、昏迷、热、昏迷、瞳孔改变瞳孔改变向下扩展向下扩展- -损伤丘损伤丘脑下部和脑下部和脑干，出脑干，出现高热、现高热、上消化道上消化道出血，最出血，最后继发脑后继发脑干功能衰干功能衰竭而死亡竭而死亡小量出血：小量出血：交叉性瘫交叉性瘫痪、凝视痪、凝视瘫肢瘫肢 大量出血：大量出血：常破入第常破入第四脑室四脑室 昏迷、死昏迷、死亡亡 枕部剧枕部剧烈头痛、烈头痛、眩晕、眩晕、频繁呕频繁呕吐和平吐和平衡障碍，衡障碍，但无肢但无肢体瘫痪。体瘫痪。轻型：轻型：头痛，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，kernigkernig征（），酷征（），酷似蛛网膜下腔出血；似蛛

5、网膜下腔出血；重型：重型：全部脑室均被血液充全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温深，鼾声明显，体温明显有所升高，面部明显有所升高，面部充血多汗，预后严重，充血多汗，预后严重，多迅速死亡。多迅速死亡。 壳 核 出 血丘 脑出 血脑 桥出出 血血小 脑出 血 脑 室 出 血辅助检查辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部头部 ctct ：发病后立即出现高密度影：发病后立即出

6、现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因头部ct处理原则处理原则治疗原则治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。体功能；防止并发症。控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高于220/120mmhg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸

7、镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重处理原则处理原则控制脑水肿控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞复方甘油、地塞米松、米松、10白蛋白。白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。应激性溃疡作用。处理原则处理原则应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。氨基己酸、安络血等。h2ra、冰盐水内加去甲肾上腺素等

8、。、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；脑室引流术脑室引流术 等等。 处理原则处理原则护理评估护理评估病史病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、ct所见。所见。身体评估身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查辅助检查头颅头颅ct或或mri。护理诊断护理诊断疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关与脑血管破裂形

9、成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理目标护理目标意识障碍意识障碍未进一步加重且神志渐恢复正常。未进一步加重且神志渐恢复正常。潜在并发症潜在并发症住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。时被及时发现并得到有效处理。 我们该怎么办？我们该怎么办？护理措施护理措施避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈

10、部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流和，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 t t 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量吸氧，减少脑耗氧量 体

11、温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 r r 早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施护理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 p p和和bpbp： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延

12、髓血管中枢受损，病情危重。 护理措施护理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施护理措施脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅

13、压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素护理措施护理措施饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；v一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施护理措施用药护理用药护理v脱水剂脱水剂: : 20% 20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁

14、分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加食病人以尿量加500ml500ml液体为宜）液体为宜） v降压药降压药: : 根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数, ,血压不能过低血压不能过低护理措施护理措施皮肤护理皮肤护理1 1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。的措施。2 2每每1 12 2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。等动作。3 3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4 4勤

15、换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5 5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。体抵抗力。6 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤伤、冻伤 十二十二、护理评价护理评价病人意识障碍无加重且神志渐清晰病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或发生时被及未发生脑疝和消化道出血或发生时被及时发现并得到有效处理时发现并得到有效处理健康教育健康教育告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的告知积极治疗原发病对防