伤口评估与记录

1、伤口评估与记录 肾内科 罗干红 伤口评估目的 判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤 口进展依据。 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误 差 预计可能需要的治疗时间和成本 教学用 伤口评估工具 棒状工具：棉棒或探针 线状测量工具：米尺，圆尺 描绘伤口工具：测量格纸 手电筒 照相机 记号笔，记录笔 、本 其他：压疮评估表、疼痛评估表 完整伤口评估： 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响 全身因素 1-年龄 不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良 全身因素 2-营养不良

2、营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 维生素 微量元素 全身因素 3-血管功能 静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压升高 组织水肿 全身因素 3-血管功能 动脉功能不全：肢体末端 血栓 血管硬化或狭窄 血供不足 全身因素 4-潜在或伴发疾病 糖尿病足：神经性溃疡 血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成 受阻；伤口感染机会争多 全身因素 4-潜在或伴发疾病 肾功能衰竭：影响血液中废物、毒物排除、 血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能 神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿 刺激

3、 全身因素 5-肥胖及吸烟 肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板 的止血功能 吸烟：尼古丁引起血管收缩 全身因素 6-用药情况 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复 全身因素 7-放射治疗 抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 局部皮肤黏膜改变 造成的破坏与剂量有关 局部伤口评估内容 一、判别伤口的类型： 伤口原因（电击伤、机械伤、 温度伤、放射性伤、血管病 变等） 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 皮肤皱褶处、骨隆突处 、关节部位) 局部伤口评估内容 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干

4、、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 (无味、臭味、腐烂气味) 局部温度 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线 局部伤口评估内容 四、伤口外观 肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 局部伤口评估内容 五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度； 皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离 六、疼痛：（长期

5、、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提示 感染、血管问题或异物，给予适当止痛。 七、伤口感染： 1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹 肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长； 渗液增加；气味恶臭 2.全身症状：发热 3.实验室检查：血常规白细胞10X10mmol/l 分泌物培养菌落数10 5个/m3 局部伤口评估 频率： 慢性伤口：1次/1-2周 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时 局部伤口测量-三维测量 线性测量： 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 伤口潜行的测量：同伤口深度测量

6、方法，沿伤口四缘逐一 测量。 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 拍照 伤口记录 记录顺序：部位 分期 类型 大小 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤 疼痛 处理 伤口记录 1.伤口部位、分期 2.伤口类型 压疮 糖尿病足 外伤/手术切口 烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 3.大小：-cm 潜行有/无-点-cm 窦道有/无- 点-cm 4.创面颜色：-%黑色-%黄色-%红色-%粉色 记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放 前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% 5.渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、 粘稠 6.渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出 7.气味：无/有 8.伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷 9.周围皮肤及组织：正常；红/热；干燥；腐烂 水肿；皮炎；瘀斑；