学习班实践培训课件--呼吸力学与机械通气

1、呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置福建省立医院福建省立医院MICU 杨火保杨火保病例男，男，67岁，以岁，以“反复咳嗽、咳痰、气促反复咳嗽、咳痰、气促15年，再发并紫绀、年，再发并紫绀、昏睡昏睡2天天”入院。入院。PE: T 36.5，P120次次/分，分，R28次次/分，分，BP95/55mmHg，SpO2 85%，昏睡，面色紫绀，大汗，端，昏睡，面色紫绀，大汗，端坐位，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，闻及大量哮鸣坐位，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，闻及大量哮鸣音，音， HR120次次/分，律齐，分，律齐，A2P2。血气：。血气：pH7.21，PO2 45mmHg，PCO2

2、95mmHg，HCO3- 35mmol/L。给予机。给予机械通气械通气何种模式？何种模式？频率？潮气量？吸呼比？频率？潮气量？吸呼比？病例男，男，67岁，以岁，以“反复中上腹痛伴呕吐反复中上腹痛伴呕吐2天，气促天，气促1天天”入院。入院。 入院后诊断重症急性胰腺炎、入院后诊断重症急性胰腺炎、ARDS、急性、急性损伤，查体损伤，查体: T 37.5，P124次次/分，分，R38次次/分，分，BP105/655mmHg，SpO2 85%，呼吸浅快，双中，呼吸浅快，双中下肺野可闻及中等量细湿罗音，下肺野可闻及中等量细湿罗音， HR124次次/分，律分，律齐。血气：齐。血气：pH7.51，PO2 45

3、mmHg，PCO2 30mmHg，HCO3- 19mmol/L。何种模式？何种模式？频率？潮气量？吸呼比？频率？潮气量？吸呼比？依据？机械通气的目的呼吸支持，改善通气及氧合，降低氧耗血气指标改善人机协调，呼吸困难等主观症状缓解病理生理基础病理生理基础呼吸力学特点呼吸力学特点血气监测情况及人机协调程度血气监测情况及人机协调程度主要内容主要内容呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD胸膜腔负压胸膜腔负压机械通气机械通气吸气管路吸气管路呼气管路呼气管路正压通气正压

4、通气吸气吸气机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸PressureTime肺泡内压的变化肺泡内压的变化气体在肺内分布特点气体在肺内分布特点l自主呼吸时气体主要进入肺的下垂区域和肺周边胸膜下部位自主呼吸时气体主要进入肺的下垂区域和肺周边胸膜下部位l机械通气时气体主要分布在肺非下垂区和大气道内机械通气时气体主要分布在肺非下垂区和大气道内lARDSARDS机械通气时气体主要进入非下垂区域机械通气时气体主要进入非下垂区域lCOPDCOPD和哮喘患者除存在肺内气体分布不匀外，还存在较严重的和哮喘患者除存在肺内气体分布不匀外，还存在较严重的小气道塌陷小气道塌陷l气流波形（方波和正弦）对气体的分布无明显影响气流波

5、形（方波和正弦）对气体的分布无明显影响肺通气的动力肺通气的动力动力：驱动压力动力：驱动压力中枢驱动力中枢驱动力外周驱动力外周驱动力/机械驱动力机械驱动力肺通气的阻力肺通气的阻力肺通气阻力肺通气阻力弹性阻力弹性阻力静态阻力，静态阻力，2/32/3非弹性阻力非弹性阻力动态阻力，动态阻力，1/31/3肺弹性阻力肺弹性阻力胸廓弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力黏性阻力惯性阻力惯性阻力肺黏性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力肺通气总阻力= =肺弹性阻力肺弹性阻力+ +胸廓弹性阻力胸廓弹性阻力+ +气道阻

6、力气道阻力气道阻力的分布气道阻力的分布气道阻力气道阻力层流层流阻力来源于气体之间的相互摩擦RawRaw8l/(r8l/(r4 4) )湍流湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦RawRawvlvl* *摩擦因子/ 4/ 42 2r r5 5层流示意图层流示意图湍流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力影响气道阻力的因素影响气道阻力的因素气流形态气流形态气流速度气流速度气道管径气道管径气道长度气道长度气体的粘性与密度气体的粘性与密度肺容积肺容积身材与年龄身材与年龄气道阻力与肺容积的关系气道阻力与肺容积的关系气道阻力具有流

7、速与容积依赖性气道阻力具有流速与容积依赖性MVMV时影响气道阻力的因素时影响气道阻力的因素气道阻力增加气道阻力增加与人工气道有关与人工气道有关 管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成与气道有关与气道有关 气道痉挛，分泌物增加气道痉挛，分泌物增加顺应性顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变计算公式计算公式 C CV/PV/P静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性影响顺应性的因素影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应

8、性降低）弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀肥胖、腹胀动态肺充气动态肺充气主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD、严重气流梗患者、严重气流梗患者动态呼吸力学动态呼吸力学 研究研究压力压力与与流速流速的相互关系的相互关系静态呼吸力学静态呼吸力学 研究研究压力压力与

9、与容积容积的相互关系的相互关系呼吸力学的内容呼吸力学的内容机械通气的灵魂机械通气的灵魂-运动方程运动方程 P=PP=P摩擦阻力摩擦阻力+P+P弹性阻力弹性阻力PEEPComplianceVolumeResistanceFlowPawi指标指标 测定方法测定方法指标指标 测定方法测定方法压力压力容量容量气道峰压气道峰压呼吸机自动显示呼吸机自动显示吸气潮气量吸气潮气量呼吸机显示呼吸机显示平台压平台压吸气末阻断法吸气末阻断法呼气潮气量呼气潮气量呼吸机显示呼吸机显示平均气道压平均气道压呼吸机显示或计算呼吸机显示或计算呼气末肺容积呼气末肺容积通过计算得出通过计算得出胸膜腔内压胸膜腔内压测定食道内压测定食

10、道内压流速流速呼吸机显示或计算呼吸机显示或计算autoPEEP呼气末阻断法呼气末阻断法阻力阻力吸气阻力吸气阻力呼吸机显示呼吸机显示最大吸气压力最大吸气压力呼吸机显示呼吸机显示呼气阻力呼气阻力呼吸机显示呼吸机显示呼吸功呼吸功呼吸机显示或计算呼吸机显示或计算弹性阻力弹性阻力计算得出计算得出静态静态顺应性顺应性吸气末阻断法测定吸气末阻断法测定压力压力-容积曲线容积曲线呼吸机显示或描绘呼吸机显示或描绘动态顺应性动态顺应性呼吸机显示或测定呼吸机显示或测定呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性呼吸机显示或测定呼吸机显示或测定 P0.1呼吸机显示呼吸机显示呼吸力学参数阻力和顺应性的监测阻力和顺应性的监测吸气末阻断法吸

11、气末阻断法患者：充分镇静患者：充分镇静模式：容量控制模式：容量控制参数：方波参数：方波、PEEPePEEPe“吸气末屏气吸气末屏气”PpeakPplat气道阻力的计算方法气道阻力的计算方法 吸气阻力（吸气阻力（RI）=（PIP-Ppla）/吸气末流速吸气末流速 呼气阻力（呼气阻力（RE）=（Ppla-PEEP）/最大呼气流速最大呼气流速 Cst=VT/(P plat-PEEP)注意事项注意事项消除自主呼吸的影响消除自主呼吸的影响足够的平衡时间足够的平衡时间 流速与容积依赖性流速与容积依赖性PEEPPEEPPEEPiPEEPi气道阻力气道阻力大气道以湍流为主，占总阻力的大气道以湍流为主，占总阻力

12、的80%小气道以层流为主，占总阻力的小气道以层流为主，占总阻力的20%正常人气道阻力为正常人气道阻力为1cmH2O/L/S哮喘和哮喘和COPD患者气道阻力为患者气道阻力为5-10cmH2O/L/S8号气管插管阻力为号气管插管阻力为5 cmH2O/L/S7号气管插管阻力为号气管插管阻力为8 cmH2O/L/S 气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作MVMV时顺应性计算公式时顺应性计算公式总静态顺应性（总静态顺应性（CstCst） =VT/(Pplat-PEEP-=VT/(Pplat-PEEP-PEEPiPEEPi) )总动态顺应性（总动态顺应性（CdynCdyn）

13、 =VT/(Ppeak-PEEP-=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPiPEEPi) )肺静态顺应性（肺静态顺应性（ClstClst） = VT/(Pplat-Ppl-PEEP-= VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPiPEEPi) )胸壁顺应性胸壁顺应性 总顺应性肺顺应性总顺应性肺顺应性(1 ml/mmHg/kg BWt)新生儿新生儿 3 - 5 ml/mmHg婴儿婴儿10 - 20 ml/mmHg儿童儿童20 - 40 ml/mmHg成人成人70 - 100 ml/mmHg呼吸系统的顺应性呼吸系统的顺应性呼吸力学监测的三要素呼吸力学监测的三要素压力（压力（pressurepr

14、essure，），）气道开口压，食道压，隆突压气道开口压，食道压，隆突压流速（流速（flowflow，），）容积（容积（volumevolume）计算流量对时间的积分计算流量对时间的积分各种气道压力的意义各种气道压力的意义跨肺压（跨肺压（PL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl） 跨肺泡压（跨肺泡压（Palv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl） 跨气道压（跨气道压（paw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv） 气道峰压（气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw）+平台压（Ppla） 平台压（平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）。食道内压食道内压（Pes）

15、近似等于胸膜腔内压（Ppl）。 气道峰压（气道峰压（PpeakPpeak）的影响因素）的影响因素定容通气，方波定容通气，方波Ppeak= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEPPpeak= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEPPEEP影响因素：影响因素：顺应性顺应性潮气量潮气量PEEPPEEPPEEPiPEEPi气道和气管内导管阻力气道和气管内导管阻力吸气流速吸气流速气道峰压的临床意义气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据气道峰压是

16、设置压力报警限的根据 实际气道峰压之上实际气道峰压之上5-10cmH5-10cmH2 2O O以不高于以不高于45cmH45cmH2 2O O为宜为宜 气道峰压与肺损伤的关系气道峰压与肺损伤的关系 气道峰压增加的临床意义气道峰压增加的临床意义不伴有平台压的增加不伴有平台压的增加Ppeak- PplatPpeak- Pplat = Flow x Resistance = Flow x Resistance用于克服气道阻力用于克服气道阻力反应气道问题反应气道问题伴有平台压的增加伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺实质或间质问题肺含气状态变化肺含气状态变化PpeakPplat NormalNormal

17、 PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance气道阻力对峰压的影响气道阻力对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP平台压（平台压（PplatPplat）的影响因素）的影响因素定容通气，方波定容通气，方波Pplat=Vol

18、ume/Compliance+PEEPPplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和用于克服弹性阻力和PEEPPEEP影响因素：影响因素：顺应性顺应性PEEPPEEP潮气量潮气量平台压（平台压（PplatPplat）的意义）的意义可近似反应肺泡压可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过限制平台压不超过35cmH35cmH2 2O O 平台压（平台压（PplatPplat）的监测）的监测吸气末阻断法吸气末阻断法患者：充分镇静患者：充分镇静模式：容量控制模式：容量控制参数：方波参数：方波“吸气末屏气吸气末屏气”流速或气道阻力流速或气道

19、阻力对气道峰压产生对气道峰压产生影响，但对平台影响，但对平台压无影响压无影响顺应性的变化对顺应性的变化对气道峰压和平台气道峰压和平台压都产生相同影压都产生相同影响响虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压平均气道压平均气道压(Pmean(Pmean) )平均气道压平均气道压(Pmean(Pmean) )数个周期中气道压的平均值数个周期中气道压的平均值与影响与影响PIPPIP的因素及吸气时间长短有关的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关其大小与对心血管系统的影响

20、直接相关呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP） PEEPPEEP的生理学效应的生理学效应COPDCOPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷：减少呼吸功，防止气道动态塌陷哮喘：有争议哮喘：有争议ARDSARDS：使萎陷肺泡复张：使萎陷肺泡复张/ /防止肺泡再萎防止肺泡再萎陷，减少分流，改善陷，减少分流，改善V/QV/Q比值和顺应性比值和顺应性内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为为PEEPiPEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiP

21、EEPiPEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（的存在说明存在动态肺过度充气（DPHDPH）PEEPiPEEPi的影响因素的影响因素气道阻力增加气道阻力增加 呼吸系统弹性下降呼吸系统弹性下降气道动态塌陷气道动态塌陷通气量过大通气量过大呼气时间不足呼气时间不足呼气肌的作用呼气肌的作用PEEPiPEEPi的临床意义的临床意义p增加呼吸功增加呼吸功, ,导致呼吸肌疲劳导致呼吸肌疲劳p增加肺损伤的危险性增加肺损伤的危险性p对循环系统产生不良影响对循环系统产生不良影响PEEPiPEEPi的监测方法的监测方法: :间接观察间接观察 胸围增大；胸围增大；患者呼吸费力患者呼吸费力，且并非每次都能触发

22、呼吸机，且并非每次都能触发呼吸机心血管功能恶化；心血管功能恶化；呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断；呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断； 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；容量控制通气时气道压力升高。容量控制通气时气道压力升高。 监测有无监测有无PEEPiPEEPi呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPiPEEPiPEEPePEEPe对对PEEPiPEEPi的影响的影响*PEEPePEEPe的作用机制的作用机制肺泡肺泡上游气道上游气道下

23、游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit PEEPiPEEPi的临床处理的临床处理 降低降低PEEPiPEEPi：COPDCOPD，哮喘，哮喘降低气道阻力降低气道阻力 减少分钟通气量减少分钟通气量延长呼气时间延长呼气时间 消除呼气肌的作用消除呼气肌的作用增加增加PEEPiPEEPi：ARDSARDS，间质性肺病，间质性肺病延长吸气时间延长吸气时间PEEPePEEPe呼吸力学曲线（环）呼吸力学曲线（环）P-TP-T曲线曲线F-TF-T曲线曲线V-TV-T曲线曲线P-VP-V曲线曲线V-TV-T曲线曲线呼吸力学曲线主

24、要监测内容呼吸力学曲线主要监测内容推算指标：顺应性、呼吸功推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳确定潮气量和最佳PEEPPEEP人机协调的监测人机协调的监测气道分泌物过多的判断气道分泌物过多的判断支扩药物效果的判断支扩药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断呼吸机管道系统密闭性的判断压力压力- -容积环容积环此环说明压力与容积的关系此环说明压力与容积的关系. . =PEEP, =PEEP, = =气道峰压气道峰压, , = =平平台压台压, , = =潮气量潮气量. .AB 1 2 3 4Lung Compliance Changes an

25、d the P-V LoopPreset PIPVT levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted VentilationVPPEEP: 3 cmH2OVPPEEP: 8 cmH2OOptimising PEEPP-TP-T曲线评估吸气时的作功大小曲线评估吸气时的作功大小吸气负压小吸气负压小, ,持续时持续时间短间短. .触发阈小作功触发阈小作功亦小亦小吸气负压大吸气负压大, ,持持续时间长作功亦续时间长作功亦大大 吸气负压大吸气负压大, ,持持续时间长续时间长, ,触发触发阈大作功亦大阈大作功亦大气体陷闭导致基线压力的上升

26、气体陷闭导致基线压力的上升 过短的呼气时间导致基线压力的上升过短的呼气时间导致基线压力的上升, ,有的有的呼吸机在下一次吸气前为使呼吸基线压力呼吸机在下一次吸气前为使呼吸基线压力恢复正常水平而出现一次较长的呼气时间恢复正常水平而出现一次较长的呼气时间, , 呼出气量超过本次吸入气量呼出气量超过本次吸入气量, , 此增加的容此增加的容积即是气体陷闭气量积即是气体陷闭气量. . 见第三个波形见第三个波形. .判断指令通气过程中有无自主呼吸判断指令通气过程中有无自主呼吸 lA A为指令通气吸气流速波为指令通气吸气流速波l B B为在指令吸气过程中有一次自主呼吸为在指令吸气过程中有一次自主呼吸, ,

27、在吸气流速波出现在吸气流速波出现切迹切迹l C C为人机不同步而使潮气量减少为人机不同步而使潮气量减少, , 在吸气流速前有微小呼气在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, , 而使呼气流速减而使呼气流速减少少. .Patient Effort During Inspiratory Plateau PTDiaphragm EffortsPlateau Pressure = ?呼吸管道内有液体的波形呼吸管道内有液体的波形在两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波在两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波, , 在流速在流速曲线上更易

28、见及曲线上更易见及. . 此多数是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或此多数是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或分泌物积聚之故分泌物积聚之故, , 因此将积水杯垂直处于最低位并及时清除冷因此将积水杯垂直处于最低位并及时清除冷凝水至关重要凝水至关重要, , 因此会引起呼吸阻力增加或发生误触发因此会引起呼吸阻力增加或发生误触发. .Response to BronchodilatorBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TEAir LeakAir LeakVolume (ml)Air LeakAir LeakInspir

29、ationExpirationVolume (ml)Air Leak in mLNormalAbnormal呼吸回路泄漏的波形呼吸回路泄漏的波形图中容积曲线可见及呼出潮气量明显少于吸入潮气量图中容积曲线可见及呼出潮气量明显少于吸入潮气量. . 流速曲线呼出气峰流速亦明显降低流速曲线呼出气峰流速亦明显降低. .压力曲线峰稍降低压力曲线峰稍降低. .在监测参数方面有低吸气峰压在监测参数方面有低吸气峰压, , 低气道平均压低气道平均压, , 低呼出潮气量低呼出潮气量和低分钟通气量的报警和低分钟通气量的报警. .从吸气流速检查有泄漏从吸气流速检查有泄漏当呼吸回路中存在泄漏当呼吸回路中存在泄漏,(,(如

30、气管插管气束泄漏如气管插管气束泄漏,NIV,NIV面罩漏气面罩漏气, ,回路连接有泄漏回路连接有泄漏) )而流量触发值又小于泄漏速度而流量触发值又小于泄漏速度, ,在吸气流速曲在吸气流速曲线的基线线的基线( (即即0 0升升/ /分分) )和图形之间的距离和图形之间的距离( (即图中虚形部分即图中虚形部分) )为实为实际泄漏速度际泄漏速度, , 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量( (升升/ /分分) )F-VF-V曲线呼气末未封闭曲线呼气末未封闭 F-VF-V曲线呼气末呼气肢容积未回复曲线呼气末呼气肢容积未回复0, 0, 呈开环状说明呼气末有漏气呈开环状

31、说明呼气末有漏气 呼气呼气呼气呼气小泄漏致误触发及泄漏补偿小泄漏致误触发及泄漏补偿A A呼吸后发生小泄漏以致引起呼吸后发生小泄漏以致引起B B呼吸机发生误触发呼吸机发生误触发. . C C为降低了触发灵敏度而避免了误触发为降低了触发灵敏度而避免了误触发. . D D为呼吸机给予泄漏补偿为呼吸机给予泄漏补偿, , 使触发灵敏度回复到正常水平使触发灵敏度回复到正常水平. .呼吸回路部分阻塞呼吸回路部分阻塞这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚, , 会引起会引起a.a.呼气峰流速降低呼气峰流速降低. b. b.呼气时间延长呼气时间延长. c. c.在压力曲线上

32、可发现在压力曲线上可发现吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长. .FVVFAfter SuctionBefore SuctionAirway Obstruction其他力学参数其他力学参数食道压食道压时间常数时间常数死腔通气问题死腔通气问题气道闭合压（气道闭合压（P0.1）食道内压力（食道内压力（Pes）的测定方法和临床意义）的测定方法和临床意义反映反映自主呼吸自主呼吸时的肺的力学特征时的肺的力学特征主要用于在平静呼吸时计算肺顺应性、气道阻力和主要用于在平静呼吸时计算肺顺应性、气道阻力和autoPEEP，能将肺和胸壁在整个呼吸系统阻抗中，能将肺和胸壁在整

33、个呼吸系统阻抗中所起的作用区分开来。所起的作用区分开来。在病人过度烦躁和由于在病人过度烦躁和由于PEEP 或或autoPEEP的存在的存在影响对肺毛细血管楔压结果的判断时，测定影响对肺毛细血管楔压结果的判断时，测定Pes可可为医生提供有用的信息。为医生提供有用的信息。观察观察Pes压力波形，记录压力波形，记录pes可反映自主呼吸的强可反映自主呼吸的强度或发现机械呼吸的存在。度或发现机械呼吸的存在。时间常数时间常数时间常数时间常数( ) = R x C测定肺组织充盈或排空的速度测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度反映肺组织对压力变化的反应速度时间常数时间常数成人（正常值）成人

34、（正常值）2 x 0.10 = 0.20”术后气管插管成人患者术后气管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患儿患儿5 x 0.01 = 0.05”肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数快反应肺泡（时间常数较小）较小）慢反应肺泡（时间常数慢反应肺泡（时间常数较大）较大）CrRcn定义：定义：在自主吸气开始时在自主吸气开始时,短暂阻塞气道短暂阻塞气道(0.1秒秒)所产生的所产生的负压即为闭合压。可以直接测定病人神经肌肉的呼吸力负压即为闭合压。可以直接测

35、定病人神经肌肉的呼吸力量，病人肺和呼吸都正常的情况下，可产生量，病人肺和呼吸都正常的情况下，可产生-3 -4mbar的压力，即的压力，即P0.1 。n临床意义：临床意义： P0.1 低于低于-4mbar表示呼吸很费力因而只能表示呼吸很费力因而只能维持较短时间。维持较短时间。 P0.1 低于低于-6mbar发生在慢性阻塞性肺发生在慢性阻塞性肺病的病人，即表示发生衰竭。病的病人，即表示发生衰竭。一般认为一般认为P0.14-6cmH2O, ,病人不能脱机，病人不能脱机，P0.1的增加表明病人呼吸窘迫和意味着的增加表明病人呼吸窘迫和意味着呼吸中枢对肺功能受损的反应。呼吸中枢对肺功能受损的反应。气道闭合

36、压气道闭合压（P0.1）死腔通气问题死腔通气问题解剖死腔解剖死腔正常人正常人100-150ml机械通气时可明显增大（延长管、湿化器）机械通气时可明显增大（延长管、湿化器）肺泡死腔肺泡死腔肺栓塞时肺栓塞时VD/VT可显著增大（可显著增大（0.6）COPD、Asthma时时V/Q比例失衡，比例失衡， VD/VT增增大大VD/VT增大将导致分钟通气量显著增大增大将导致分钟通气量显著增大主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通

37、气设置 ARDS 、 COPD机械通气的模式分类机械通气的模式分类现有机械通气的模式，可根据病人自主程度、现有机械通气的模式，可根据病人自主程度、 送气送气方式及呼吸机智能调控等三方面来分类。方式及呼吸机智能调控等三方面来分类。控制通气控制通气支持通气支持通气自主呼吸自主呼吸/CPAP根据病人自主程度高低根据病人自主程度高低混合模式混合模式混合模式混合模式100%0%控制通气控制通气间歇指令通气间歇指令通气自主性通自主性通气与压力气与压力支持通气支持通气自主性通气自主性通气Work of breathing by ventilatorWork of breathing by patient部分

38、部分通气支持通气支持不同模式下病人呼吸功的变化不同模式下病人呼吸功的变化根据气流的特征又分为定压和定容型两大类根据气流的特征又分为定压和定容型两大类定压通气定压通气定容通气定容通气完全控制完全控制压力控制通压力控制通气气(PCV)容量控制通容量控制通气气(VCV)间歇指令通气间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持完全支持压力支持通压力支持通气气(PSV)两种方式的气流特征两种方式的气流特征定压模式定压模式定容模式定容模式BIPAP APRV设置设置 Vti监测监测 Paw设置设置 Paw监测监测 Vt eIPPVSIMV MMV正压通气两大基本类型优缺点的比较 压力预置型通气 容量预置型

39、通气 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 潮气量恒定，肺泡通气水平一致 气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过高所致肺损伤 肺胸顺应性改变或气道阻力增加时， 可产生过高气道压，易致肺损伤 易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂和肌松剂的应用 不能对病人的通气需要变化作出反应， 易发生人-机对抗，增加呼吸功 减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈，有利肺内气体分布均匀，改善 V/Q 比值 肺泡在吸气中后期才完全开放 智能化通气的特点智能化通气的特点模拟医生实施机械通气的过程，获取患者通气所需模拟医生实施机械通气的过程，获取患者通气所需的各相关资料，自动检查各项力学指标并及时自动的各相关资料，自动检查各项

40、力学指标并及时自动调整呼吸机参数。调整呼吸机参数。如：适应性支持通气如：适应性支持通气(adaptive support ventilation，ASV） 成比例辅助通气（成比例辅助通气（proportional assit ventilation，PAV）通气模式的发展趋势通气模式的发展趋势保留和扶持自主呼吸保留和扶持自主呼吸充分发挥定压型通气人机协调性、流速波形利于气充分发挥定压型通气人机协调性、流速波形利于气体在肺内交换限制过高的肺泡压和预防肺损伤等特体在肺内交换限制过高的肺泡压和预防肺损伤等特点，通过双重控制保证恒定潮气量，如：点，通过双重控制保证恒定潮气量，如：PRVC朝智能化方向发

41、展。朝智能化方向发展。没没有任何一有任何一种种呼吸呼吸机机模式是最好的模式是最好的对每种模式的充分理解及应用经验与对每种模式的充分理解及应用经验与技巧技巧才是才是决决定一定一个个呼吸呼吸机机模式成功模式成功与与否最重要否最重要的的关键关键主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD、严重气流梗患者、严重气流梗患者常用通气模式介绍常用通气模式介绍A/C，即辅助，即辅助/控制通气控制通气 定容型定

42、容型 定压型定压型SIMV，即同步间歇指令通气，即同步间歇指令通气 定容型定容型 定压型定压型PSV，即压力支持模式，即压力支持模式CPAP，即持续气道正压通气，即持续气道正压通气BIPAP如何把握某种呼吸模式？如何把握某种呼吸模式？熟悉通气模式的工作方式熟悉通气模式的工作方式 吸气触发方式（同步吸气触发方式（同步-压力或流量触发压力或流量触发/非同步非同步-时间触发）、流速波形时间触发）、流速波形 特特点（方波或递减波）、流速或压力限制（定容点（方波或递减波）、流速或压力限制（定容/定压）、吸呼切换方式定压）、吸呼切换方式（控制通气（控制通气-时间切换时间切换/支持通气切换流速支持通气切换流

43、速-）A AB BC CD DT TP PcmHcmH2 2O Osecsec压力压力- -时间曲线时间曲线掌握其主要特点掌握其主要特点（人机协调性、自主呼吸功（人机协调性、自主呼吸功比重、通气量稳定性、气道压稳定性等）比重、通气量稳定性、气道压稳定性等）熟悉其主要适用的临床状况及优缺熟悉其主要适用的临床状况及优缺点点A/CVC-SIMV 定容模式定容模式控制通气控制通气PCV PC-SIMV BIPAP/Bilevel定压模式定压模式 CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 ) ASB / PSV ( 压力支持通气压力支持通气 ) 自主呼吸模式自主呼吸模式 SIMV+PSV /VS BIPA

44、P+ASB / PSV组合模式组合模式病人触发（流量或压力），无自主呼吸时机器触发（时间病人触发（流量或压力），无自主呼吸时机器触发（时间触发），定容方式送气、容量送完切换为呼气（时间切触发），定容方式送气、容量送完切换为呼气（时间切换）换）, 病人可自主触发呼吸。病人可自主触发呼吸。人机同步、病人只需触发，呼吸功由呼吸机全权负责、总人机同步、病人只需触发，呼吸功由呼吸机全权负责、总通气量由总呼吸频率决定，容易导致过度通气，无自主呼通气量由总呼吸频率决定，容易导致过度通气，无自主呼吸时能保证指定的通气量，气道压受病人气道阻力、顺应吸时能保证指定的通气量，气道压受病人气道阻力、顺应性等影响性等影

45、响用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者,有利于病人休息，但易导致呼吸机萎缩、呼吸机依赖有利于病人休息，但易导致呼吸机萎缩、呼吸机依赖设置的主要参数设置的主要参数:吸气触发灵敏度，吸气触发灵敏度，VT，峰流速或吸气时，峰流速或吸气时间、吸呼比，频率，间、吸呼比，频率，FiO2，PEEPA/C（辅助控制通气）（辅助控制通气） A/C（辅助控制通气）（辅助控制通气） 病人触发（流量或压力），无自主呼吸时机器触发（时间病人触发（流量或压力）

46、，无自主呼吸时机器触发（时间触发），预置频率内定容方式送气波、容量送完切换为呼触发），预置频率内定容方式送气波、容量送完切换为呼气（时间切换）气（时间切换）,但预置频率期间病人可自主呼吸，触发但预置频率期间病人可自主呼吸，触发的频率和潮气量取决的频率和潮气量取决 于病人的呼吸力量。于病人的呼吸力量。人机同步、预置频率内只需触发，呼吸功由呼吸机全权负人机同步、预置频率内只需触发，呼吸功由呼吸机全权负责、总通气量由机控呼吸及自主触发的通气量决定，但能责、总通气量由机控呼吸及自主触发的通气量决定，但能保证设定的通气量，气道压不稳定，受病人气道阻力、顺保证设定的通气量，气道压不稳定，受病人气道阻力、顺

47、应性等影响，如设置不当，自主呼吸过快可导致疲劳应性等影响，如设置不当，自主呼吸过快可导致疲劳适用于有自主呼吸但不足以满足通气需求的病人或准备脱适用于有自主呼吸但不足以满足通气需求的病人或准备脱机的病人机的病人设置的主要参数设置的主要参数:吸气触发灵敏度，吸气触发灵敏度，VT，峰流速或吸气时，峰流速或吸气时间、吸呼比，间、吸呼比，SIMV频率，频率，FiO2，PEEP(VC)SIMV（同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气） 指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸同步指令通气同步指令通气触发窗触发窗TinspTspn1/f1/f时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗：成人成人5s，儿童，儿童1.5s

48、;与呼气同步开始；与呼气同步开始；频率稳定；频率稳定；允许部分自主呼吸允许部分自主呼吸指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸Tinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸TspnTinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸1/fTspnTinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸1/f1/fTspnTinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸1/

49、f1/fTspnTinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸（VC）SIMV （同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气）SIMV （同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气）优点优点:由于自主呼吸和由于自主呼吸和IPPVIPPV结合，可保证病人有效通气结合，可保证病人有效通气适当调节适当调节IPPVIPPV的频率和的频率和VTVT，利于呼吸锻炼，曾成为撤，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要手段离呼吸机前的必要手段保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会缺点缺点: 仍然存在人机对抗仍然存在人机对抗呼吸模式呼吸模式 P

50、CVPC-SIMV Bilevel/BIPAP定压模式定压模式PCV（压力控制模式）（压力控制模式） 预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气至吸气末，然后呼气时间触发时间触发(目前已能由病人触发目前已能由病人触发)、递减波、吸气、递减波、吸气压恒定、吸气时间完成后转换为呼气（时间切换）压恒定、吸气时间完成后转换为呼气（时间切换）人机同步、呼吸机完全呼吸功、气道压稳定、通人机同步、呼

51、吸机完全呼吸功、气道压稳定、通气量不稳定，受病人气道阻力、顺应性等影响气量不稳定，受病人气道阻力、顺应性等影响用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者应用肌肉松弛剂者设置的主要参数设置的主要参数:吸气压力，吸气上升时间，吸气吸气压力，吸气上升时间，吸气时间，时间，f，FiO2，PEEPPCV（压力控制模式）（压力控制模式）PCV(压力控制模式压力控制模式)预设压力预设压力Pinsp，监测监测VT递减流速，无递减流速，无Ppeak，Pplat可设置可设置

52、RampPC-SIMV与与VC-SIMV类似，只是预置频率下的气流改类似，只是预置频率下的气流改为压力恒定的递减波，气道压恒定，潮气量为压力恒定的递减波，气道压恒定，潮气量受气道阻力、顺应性影响。受气道阻力、顺应性影响。PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathSet PS levelTime (sec)Time-CycledFlow-CycledPCV自主呼吸自主呼吸BIPAP自主呼吸可以发生在两个水平上；自主呼吸可以发生在两个水平上；随时可以进行吸气和呼气；随

53、时可以进行吸气和呼气；定压通气中的开放通气系统定压通气中的开放通气系统BIPAP （双水平气道正压通气模式）（双水平气道正压通气模式）时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗：成人成人5s，儿童，儿童1.5s;与呼气同步开始；与呼气同步开始；呼气触发窗：呼气触发窗：25的的Tinsp；频率稳定；频率稳定；Ramp影响平台时间；影响平台时间；BIPAP （双水平气道正压通气模式）（双水平气道正压通气模式）触发触发2触发触发1 触发窗触发窗1触发窗触发窗2与患者相协调的吸气和呼气与患者相协调的吸气和呼气弹性时间控制弹性时间控制BIPAP的双触发的双触发吸呼均与患者同步吸呼均与患者同步“万能通气模

54、式万能通气模式”机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸无自主呼吸无自主呼吸存在间断自主呼吸存在间断自主呼吸持续自主呼吸持续自主呼吸自主呼吸不恒定自主呼吸不恒定CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )呼吸机提供恒定压力呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸这一恒定压力下进行自主呼吸CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )CPAP适应症适应症： 术后肺不张术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人）睡眠窒息（成人） 脱机脱机 吸痰吸痰临床优势临床优势： 改善氧合改善氧合 增加增加FRCCPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )PSV (辅助自主呼吸) CPAP/ASB设置参数

55、：设置参数：通气目标通气目标吸气辅助压力吸气辅助压力PASB；切换方式病人触发切换方式病人触发吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度: Trigger呼气触发灵敏度固定为呼气触发灵敏度固定为25峰值流量；峰值流量；4s的最长吸气的最长吸气时间；时间；压力斜率；压力斜率；亦称亦称:压力支持通气压力支持通气 (PSV)优点：优点： 增加自主呼吸潮气量增加自主呼吸潮气量 减少减少WOB 适用于适用于 COPDPSV(压力支持）压力支持）窒息通气窒息通气-安全保障安全保障l设置设置VT，fl达到窒息时间报达到窒息时间报警限制警限制Tapnea后后启动启动l所有有自主呼吸所有有自主呼吸的模式均应设置的模式均应设置

56、PawFlowapnea alarm timeTapneastart ofapnea ventilationttPEEPAlarmResetMMVIPPVLVTApnoe1.20bpmfApnoe10Menu Mode13:56 ASBBeatmung Apnoe VentilationEinstellungBeatmungAutoFlowI : ETiTApnoess1.51 : 215020406080Paw-10-PLVPmax mit Parameter Pinsp. einstellenSIMVE*! Apnea SIMV+PSV(ASB)PSV叠加到叠加到SIMV上：上：PSV可设

57、置压力水平和压可设置压力水平和压力上升时间；力上升时间；总频率和分钟通气量可能总频率和分钟通气量可能增加；增加；实现机控到自主呼吸的过实现机控到自主呼吸的过渡渡 BIPAP+ PSV(ASB)PSV叠加到叠加到BIPAP上：上：PSV可设置压力水平和压力可设置压力水平和压力上升时间；上升时间；总频率和分钟通气量可能增总频率和分钟通气量可能增加；加；实现机控到自主呼吸的过渡实现机控到自主呼吸的过渡A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV同步性同步性时间窗时间窗内触发内触发时间窗时间窗内触发内触发时间窗时间窗内触发内触发时间窗时间窗内触发内触发任意时任意时间

58、自主间自主呼吸呼吸任意时任意时间自主间自主呼吸呼吸吸气相吸气相外自由外自由触发触发自主呼自主呼吸做功吸做功 低低 低低中等中等中等中等较高较高完全完全中等中等定容定容/定定压压定容通定容通气气定压通定压通气气定压通定压通气气定容通定容通气气定压通定压通气气自主呼自主呼吸吸定压通定压通气气吸呼切吸呼切换换容量切容量切换换时间切时间切换换时间切时间切换换容量切容量切换换时间切时间切换换自主切自主切换换流速切流速切换换常用通气模式比较表A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV人机协调人机协调性性一般一般一般一般较好较好较好较好很好很好最好最好好好优势优势保证通气量，保证通气量，缓解呼吸疲缓解呼吸疲劳劳保证通气量，保证通气量，缓解呼吸疲缓解呼吸疲劳劳保证一定通保证一定通气量的同时气量的同时允许自主呼允许自主呼吸，防止废吸，防止废用用保证一定通保证一定通气量的同时气量的同时允许自主呼允许自主呼吸，防止废吸，防止废用用允许自主呼允许自主呼吸随时存在，吸随时存在，人机协调好，人机协调好，在较低气道在较低气道峰压下获得峰压下获得较高的平均较高的平均气道压，有气道压，有利于氧合，利于氧合，万能模式万能模