机器人辅助支气管镜诊疗技术专家共识完整版

近年来，肺部结节检出率不断提高，而传统支气管镜在诊断小结节方面敏感度不足，亟需新型技术突破。机器人辅助支气管镜术(robotic-assistedbronchoscopy,RAB)凭借精准导航和优秀的机械操作性能，已在肺外周病变的诊断与治疗中展现巨大潜力，截至2024年12月，全球范围内已开展超过10万例RAB手术，我国装机量与手术量也在迅速增长，国内首个RAB多中心临床研究也正在进行，发展迅速。然而，其临床应用尚缺乏统一标准，现为规范操作流程、优化疗效、降低并发症风险，联合国内有使用RAB经验的专家，基于多中心专家讨论及文献调研基础上制定本专家共识，旨在为RAB临床应用提供循证医学依据及专家意见。的多学科专家团队，于2025年2月启动共识制订工作，遵循“尊重循证述类文献以及部分专家述评等最新文献，文献检索截止日期为2025年2初步达成“共识意见”。2025年2月25日组织首次专家线下会议，逐条讨论并进行了必要的修改，之后分别于同年4月22日及6月21日进行两次专家会议对共识结构与内容进行修改，在6月21日进行了“共识意见”的表决工作，采用“问卷星”电子系统平台的投票程性后，对每条建议投票选择“强推荐”或“条件推荐”,其结果将以具体见分成6级：①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保对。表决意见①+②占比之和>80%属于达成共识，以下各共识意见的“共识水平”以表决意见①+②占比之和表示。于2025年7月最终确定共识RAB技术以精准导航和稳定操作为基础，通常选用一种核心技术完成病灶与柔性内镜臂定位，并融合其他感知手段，用多模态数据互证的方式持续修正RAB柔性内镜臂位置，实现介入操作中的精确定位。其整体流程包括三步：①术前薄层CT构建虚拟支气管树并规划最优路径；②术中借核心导航技术将柔性内镜臂沿着靶支气管推进；③到达近病灶区后，启动其他感知模块进行多次校准与安全监控，形成“定位-验证-微调”的闭环。以下为目前RAB最主要的核心技术原理。与病灶之间的相对位置，还能及时调整操作路径，确保活检和(或)治疗2.相对禁忌证：RAB的禁忌证原则上与常规支气管镜检查一致[16],包括但不限于：(1)活动性大咯血或近期出现严重出血倾向；(2)无法耐受全身麻醉的患者；(3)未控制的急性下呼吸道感染；(4)气道内存在大量分泌物；(5)其他任何不适合开展RAB的情况，如无法置入气管插(一)术前评估与准备分辨率512×512像素的薄层胸部CT扫描，详细了解靶病灶的位置、性2.术前规划：将患者的DICOM格式CT数据导入RAB导航系统，进行定标或消融),建议规划多条导航路径，并结合CT对导航路径进行二次《(支)气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识(2020)》实行全身麻醉[18]:管内径应比机器人柔性内镜臂外径大(≥2mm),以获得充裕操际情况调整体位(如侧卧位)以获得最佳影像效果。(1)自动配准：在柔性内镜臂到达隆突正上方后点击开始配准，依次走行主气道及各肺叶(建议先配准主气道，再依次配准各肺叶；健侧优先、下叶先行),直至系统显示各位点配准完成。(2)手动配准：到达隆突正上方后，依照预先规划的关键配准点(如隆突、左右肺上叶、左下叶、右中叶及右下叶)逐点匹配。配准完成后，通过观察镜下图像与虚拟内窥图像是否一致(包括左右旋转、景深调整),低对正常肺组织的损伤，但仍可能发生并发症。气胸(发生率3%~4%)[2,19]和出血(需干预的中重度出血发生率0.01%~0.3%)[5,20]是最常少气胸和大出血的发生风险。轻度气胸(<20%)或轻微出血通常仅需监除常见临床并发症外，设备相关问题亦是RAB操作中的潜在风险，切换至常规支气管镜或手动操作，以避免延误并最大限度保障患者安全。若术中突发大出血、严重气胸或设备故障，规范和完善培训体系提供数据支持，从而进一步提升RAB操作的安全性【推荐意见1】针对“CT-to-bodydivergence”现象的通气策略以及短时间呼吸暂停(屏气)可改善RAB引导成功率以及活检诊断率。推荐强度：强推荐100%,条件推荐0%。共识水平：96.55%。在RAB操作时，需格外关注“CT-to-bodydivergence”现象(即术中肺容积或位置与术前/术中影像采集时不一致导致的误差),可通过恰当管后，在患者能耐受的前提下，尽量避免使用100%的吸氧浓度(FiO₂),并加用一定程度的呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)。在通气期间将FiO₂尽量减低至患者可耐受的较低水平，辅以适度增加潮气量和PEEP,以保持肺泡充分膨胀并减少因高氧或过度呼气导致的肺不张。国外研究建议通气期采用8~10cmH₂O(1cmH₂O=0.098kPa)的PEEP,将FiO₂控制在0.5以下；在需要屏气时，则可将FiO₂短暂调至0.6~0.8,以获得更清晰的成像效果但实际数值仍需根据患者实在RAB操作过程中，尤其是对位于呼吸运动幅度较大的下叶病灶，常需下，推荐在术中采集影像及操作时短时间呼吸暂停(屏气)以减少运动伪推荐强度：强推荐100%;条件推荐0%。共识水平：100%。成像工具，在RAB操作中具有重要的辅助价值。它可提供支气管镜路径r-EBUS的有益补充，用于较简单或可视化较好的病灶快速定位；对于深层、近胸膜或解剖关系复杂的病灶，仍应优先采1.锥体束CT技术(CBCT):CBCT目前已成为RAB术中使用最广泛速提供“工具位于病灶内(tool-in-lesion,TiL)”确认图像，显著提升靶点定位的精准度。在RAB操作中，CBCT可实时呈现支气管镜远端与使用CBCT时，即使导航到达率接近90%,但TiL确认率常低于70%;联合CBCT后，TiL比率可提高至85%以上，阳性率和标本质量显著改传统的CBCT多数依托于固定式的X线数字减影血管造影机(X-raydigitalsubtractionangiography,DSA)影像设备，通过专用的肺部性差、操作体位固定等问题。新型的移动式C形臂/0形臂X射线设备作友好；局限性则包括视野与软组织对比可能不及常规CT、需要与导航系现可覆盖更多临床场景并提升RAB的成像支持能力[30]。2.常规CT:部分高性能螺旋CT系统在经过流程整合后，可用于术中短杂，其在RAB手术中的实际应用存在较大限制[31]。(三)超声成像技术辐射。r-EBUS图像能区分病灶实体特征(如实性病灶、血管走向、坏死区、钙化区),有助于提高取样质量与减少假阴性结果。在无CT/CBCTr-EBUS还能识别重要血管走行，协助规避不规则、无明显“支气管征”(bronchus病灶确认率提升至85%以上，TiL率显著增加，并可与CBCT形成“结构-功能”联合成像模式。不过，r-EBUS【共识要点】为提高RAB在肺部病变诊断与治疗中的准确性与安全性，推荐术中联合应用多种影像技术。推荐首选r-EBUS,其探头细小、操作简便，是最基本的实时定位手段，但仅提供二维截面信息，缺乏三维方向感。若需三维确认，则加用术中CBCT/CT,可一次性呈现“工具-病灶”需专用设备且有射线暴露风险。多模态影像协同应用可有效克服呼所致定位误差、支气管征缺失等限制，提升整体操作成功率与诊疗效果。【推荐意见3】RAB可作为肺外周病灶介入治疗平台。推荐强度：强89.66%;条件推荐10.34%。共识水平：100%。尽管RAB凭借远端引导精准度高、姿态稳定性强和多模态影像融合具有合当前临床实践与专家意见，本共识仅推荐将RAB应用于肺外周病灶的射频消融(RFA)通过高频电流在肿瘤中心产生热量(60~120℃),其范围，通过生理盐水微灌注解决肺组织阻抗过高难点后可实现直径达3cm范围消融[36,37];微波消融(MWA)利用微波场激发组织分子振动迅冷冻消融(cryoablation)依靠超低温(≈-140℃)形成冰晶杀灭细胞，基，实现对病灶的局部杀伤[15];近距离放射治疗(brachytherapy)则均匀[14];靶向药物的精准注射则可借助RAB的工作通道，将化疗或靶96.55%;条件推荐3.45%。共识水平：100%。【推荐意见5】RAB适合用于远程医疗操作。推荐强度：强推荐100%;条件推荐0%。共识水平：100%。信息。在正式手术前至少1周，持续监测网络状况并进行模拟操作测试，确保网1.术前阶段：(1)病例审核与手术方案讨论：主控方与协控方通过视频准策略，明确患者可能面临的风险及应急预案。(2)网络与设备调试：在手术开始前3天及当天术前2小时，分别进行体外模拟试验，以再次确2.术中及术后阶段：(1)实时多视角沟通：主控方通过远程视频全程操(2)网络监控与延迟应对：系统持续监测网络状态，延迟超限时自动提示并可暂停操作，必要时切换至协控方或现场团队接管手术。(3)异常地团队接管操作。(4)术后记录与总结：手术结束后，应详细记录网络【共识要点】远程通信技术的发展，为RAB远【推荐意见6】开展RAB操作需要专门的室间配置及人员培训。推荐强度：强推荐96.55%;条件推荐3.45%。共识水平：93.10%。械臂活动范围内无障碍物。辅助设备区(如麻醉机、监护仪、内镜系统、床旁影像设备)建议靠近手术床头部，与机械臂保持一定的安全距离，保仍存在若干需要解决的问题：(1)缺乏反馈导致术者无法直观感知柔性限制了大范围