最新：常用降药的特点及临床应用课件文档资料

1、血压的调节血压的调节血压血压= =心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力心排血量：心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态顺应性、血管舒缩状态降压药物的种类降压药物的种类8 利尿剂利尿剂8 受体阻滞剂受体阻滞剂8 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（aceiacei） 8 钙拮抗剂（钙拮抗剂（ccbccb） 8 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（arbarb） 8 受体阻滞剂受体阻滞剂 1. 利尿剂利尿剂作用机制：作用机制：n 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，

2、促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血降低血容量，容量，从而降低血压。从而降低血压。n 由于由于胞内低钠，胞内低钠，使使na+-ca2+交换减少，交换减少，ca2+内流内流降低血管平滑肌对缩血管物降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。质的敏感性。常用利尿剂常用利尿剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量常用剂量（mgmg）用法用法 双氢克尿噻双氢克尿噻 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 6.25 25mg qd 吲哒帕胺吲哒帕胺 螺螺 内内 酯酯呋噻米呋噻米托拉噻米托拉噻米 钠催离钠催离/ /寿比山寿比山安体舒通安体舒通速尿速尿特苏尼特苏尼 1.25 2.5mg qd 20mg qd20mg po qd

3、20mg iv qd-bid 氢氯噻嗪氢氯噻嗪v本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的na+-k+交换。肾外作用机制也参与降压。v“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。v1-2h起效，维持16-24小时。vgfr30ml/min时失效v代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸吲哒帕胺吲哒帕胺钠催离钠催离/ /寿比山寿比山v 利尿、钙离子拮抗作用。v 半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。v 对血脂没有不良影响。v 对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。v 磺胺药过敏者禁用。呋噻

4、米呋噻米速尿速尿v 与噻嗪类利尿剂相比： 相对利尿量较多（ 8：3 ） 相对失钠量较少（140：150） 相对失钾量较少（ 10：25 ）v 半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时v 急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效托拉噻米托拉噻米特苏尼特苏尼：既具有速尿的既具有速尿的高效利尿高效利尿作用，又具有噻嗪类作用，又具有噻嗪类利尿剂利尿剂作用时间长作用时间长的特点的特点v利尿作用更强： 1020mg 特苏尼相当于 40mg 速尿v作用持续时间更长：半衰期3.5小时v生物利用度高：口服生物利用度 (8090%) 高于速尿 (4050%) 。口服和非肠道给药疗效几乎相同。v排 k+ 量明显

5、低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对 mg2+ 、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。 利利 尿尿 剂剂8 适应症适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。8 禁忌症禁忌症：高尿酸血症或痛风痛风患者、肾功能不全肾功能不全，血肌酐大于290mol/l8 副作用副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。 2. 受体受体阻滞剂阻滞剂作用机制作用机制n 抑制窦房结和房室结抑制窦房结和房室结 受体，受体，减慢心率减慢心率n 抑制心肌抑制心肌 受体，受体，减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力n 抑制交感神经节前抑制交感神经节前 受体，减少去甲肾上腺素的受体，减少

6、去甲肾上腺素的释放释放n 阻断肾小球旁细胞上的阻断肾小球旁细胞上的 受体，抑制肾素分泌，受体，抑制肾素分泌，抑制抑制rasras系统对血压的影响系统对血压的影响 -减低心率和心肌收缩力，从而降低血压减低心率和心肌收缩力，从而降低血压 - -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 - - 高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - - 非心脏选择性的非心脏选择性的 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - - 兼有兼有 - 受体阻滞作用的受体阻滞作用的

7、- 受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) -受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 - - 心脏选择性（心脏选择性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（isaisa） 这些差异可表现为死亡率的高低这些差异可表现为死亡率的高低 一个好的一个好的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1- -选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性组织、器官组织、器官优势受体优势受体1 1受体受体心脏保护心脏保护作用作用阻断受体的作用阻断受体的作用减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减

8、少肾素分泌，舒张血管，降减少肾素分泌，舒张血管，降低血压低血压降低交感活性，降低心肌耗氧降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重构及量，改善左室和血管的重构及功能功能2 2受体受体临床副作临床副作用用心肌心肌肾脏肾脏交感神经交感神经系统系统冠状血管、小血管冠状血管、小血管小动脉、静脉小动脉、静脉肝脏肝脏、胰腺胰腺、骨骼肌骨骼肌脂肪组织脂肪组织支气管支气管泌尿生殖器官泌尿生殖器官血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高间歇性跛行、雷诺氏综合征间歇性跛行、雷诺氏综合征糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿风险阳痿风险1受体选择的临床

9、实践意义受体选择的临床实践意义 1 1- -选择性选择性 - -受体阻滞剂的受体阻滞剂的优势优势 治疗效益更确切治疗效益更确切降压降压/ /抗心绞痛抗心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死/ /心力衰竭主要靠阻滞心力衰竭主要靠阻滞 1 1- -受体受体 不良反应更少见不良反应更少见安全用于合并糖尿病的患者安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不影响脂代谢增加气道阻力弱增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高对慢支肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小一个好的一个好的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 1-1-选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性 -受体阻滞剂的

10、药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点脂溶性的特点 - - 口服吸收完全，肝脏口服吸收完全，肝脏“首关清除首关清除”效应强效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大生物利用度低，个体间血药浓度相差大 - - 从肝脏清除代谢，半衰期较短从肝脏清除代谢，半衰期较短 - - 易透过血脑屏障和胎盘易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点水溶性的特点 - - 口服吸收不完全，肝脏口服吸收不完全，肝脏“首关清除首关清除”效应低效应低 - - 以原药形式从肾脏清除，半衰期较长以原药形式从肾脏清除，半衰期较长 - - 肾功能不全的病人需减量肾功能不全的病人需减量试验名称试验名称 药物药物 亲脂性亲脂性 心脏

11、保护心脏保护coope & warrendercoope & warrender阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无happhyhapphy 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无ipppshipppsh 氧烯洛尔氧烯洛尔 中中 不肯定不肯定 mrcmrc 普萘洛尔普萘洛尔 高高 有有mrc-elderly mrc-elderly 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无maphymaphy 美托洛尔美托洛尔 中中 有有亲脂性与长期心脏保护亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）一个好的一个好的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 1-1-选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性 无内在无内在i

12、saisa、高选择性的、高选择性的1 1阻滞剂阻滞剂治疗治疗mimi疗效更佳疗效更佳无无isa选择性选择性无无isa的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有isa的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无isa非选择性非选择性有有isa选择性选择性有有isa非选择性非选择性部分部分 -阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性isa活性活性 -阻滞阻滞醋丁洛尔+阿替洛尔+倍他洛尔+比索洛尔+美托洛尔+布新洛尔+卡维地洛+纳多洛尔普萘洛尔噻吗洛尔+ 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛 acs acs 心肌梗死心肌梗死 cadcad二级预防二级预防 慢性稳定收缩性心力衰竭慢性稳定收缩性心

13、力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性） - -受体阻滞剂受体阻滞剂降压的最佳人群降压的最佳人群 （1 1） 高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者 交感神经活性增高交感神经活性增高 （焦虑、紧张）焦虑、紧张） 围术期高血压围术期高血压 青少年青少年 主动脉夹层主动脉夹层 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高循环动力状态（甲亢、高原）高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤原发性震颤 偏头痛：缓解率高达偏头痛：缓解率高达60-80%60-80% - -受体阻滞剂受体阻滞剂降压的最佳人群降压的最佳人群 （2 2）head ge hyp

14、ertension 2004;43:636 joles ja hypertension 2004;43:1 seals dr diabetes 2004;53:276 schlaich mp hypertension 2004;43:169等等 -阻滞剂的禁忌症病态窦房结综合征病态窦房结综合征iiii、iiiiii度房室传导阻滞度房室传导阻滞支气管哮喘支气管哮喘失代偿性收缩性心功能不全失代偿性收缩性心功能不全慎用：慢性阻塞肺病、慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、周围血管病、 运动员、糖耐量异常者。运动员、糖耐量异常者。 疲乏：疲乏： 心输量减少心输量减少( ( 1 1) )；骨骼肌骨骼肌血流减少

15、血流减少( ( 2 2) ) ； 能量提供下降能量提供下降( ( 2 2) ) ； 中枢反应：中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、 抑郁等抑郁等 性功能障碍：性功能障碍：发生率发生率3-63-6 -阻滞剂的使用阻滞剂的使用不良反应不良反应3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。钙通道阻滞药分类：钙通道阻滞药分类：（一）（一）选择性选择性钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：类苯烷基胺类：维拉帕米、加洛帕米等 类二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、 非洛地平、氨氯地平等

16、类苯噻氮卓类：地尔硫卓（二）（二）非选择性非选择性钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：类氟桂利嗪类：氟桂利嗪、利多氟嗪等类普尼拉明类：普尼拉明等类其它类：哌克昔林等拜新同：拜新同：硝苯地平硝苯地平控释控释片片 30mg30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和 ph 的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜络活喜：氨氯地平：氨氯地平作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态不被血液透析清除 降

17、压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，value研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依定：波依定：非洛地平非洛地平血管选择性强 1：118 心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小时，但是。美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-适应证适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-副作用副作用

18、增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌ca+转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀4. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机制作用机制n 抑制ace活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。1.根据化学结构可分为： (1)巯基类：卡托普利、阿拉普利等； (2)羧基类：依那普利、贝那普利等； (3)磷酸基类：福辛普利、雷米普利等； (4)异羟肟基类：伊屈普利。2.根据药代动力学可分为 （1）经肾通道排泄： （2）经肝肾双通道排泄

19、：3.根据acei在血浆、组织中的相对亲和力可分为 （1）高亲和力 （2）低亲和力acei分类 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低dzau vj. et al. am j cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基acei的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基acei的组织亲和力较低各种acei的组织亲和力 名称 化学类别 作用时间(h) 排泄 卡托普利 sh 612肾 依那普利coor 1824 肾 阿拉普利sr 24 肾 西拉普利coor 24+ 肾 地拉普利coor 1624 肾

20、贝那普利coor 24 肾肝 福辛普利poor 24 肾肝 赖诺普利cooh 24 肾 莫昔普利coor 1218 肾 培哚普利coor 1824 肾 喹那普利coor 24 肾肝 雷米普利coor 24肾用于临床的主要acei的特点一、降压特点二、组织亲和力三、排泄途径四、靶器官的保护五、咳嗽方面六、临床应用各类acei特点 药物谷：峰（%）贝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80赖诺普利50-80培哚普利 30群多普利50-100福辛普利 50主要acei谷峰比值药物名称药物名称排泄途径排泄途径卡托普利肾脏依那普利肾脏赖诺普利肾脏培哚普利肾脏雷米普利肾脏福辛

21、普利肾脏/肝脏喹那普利肾脏苯那普利肾脏莫西普利肾脏群哚普利肾脏/肝脏circulation.2001;104:1985-91acei清除特性 ace-i 适应证适应证u 各种程度的高血压病人u 高血压合并左室肥厚u 高血压伴有外周血管病u 心力衰竭u 心肌梗死后及心室重构u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 ace-i 禁忌症禁忌症u 妊娠高血压u 重度血容量减少u 重度主动脉或二尖瓣狭窄u 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄u 肾功不全，血钾超过5.5mmol/l，血肌酐增加超过50%或高于265umol/l ace-i 副作用副作用u干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。u血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。u首剂低血压：u肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于ckd患者，破坏了代偿机制）u高血钾症： 抑制醛固酮释放所致u其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少 5. 5. 血管紧张素血