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1、定义定义流行病学流行病学病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理临床表现临床表现1235分类分类4诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断6治疗治疗7预防预防8主主要要内内容容1肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）定义定义2肺肺炎炎发发病病率率和和病病死死率率高高人口老龄化人口老龄化吸烟吸烟免疫功能低下免疫功能低下伴有基础疾病伴有基础疾病病原体变迁病原体变迁haphap发病率增加发病率增加不合理使用抗生素不合理使用抗生素病原学诊断困难病原学诊断困难细菌耐药性增加细菌耐药性增加流行病学流行病学2o2o世纪世纪9090年代欧美国家年代欧美国家capcap和和haphap年发病率分别年发病率分别约

2、为约为12/100012/1000人口和人口和5-5-10/100010/1000住院患者，近年住院患者，近年发病率有增加的趋势。发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊肺炎肺炎病死率门诊肺炎患者患者1 1-5%-5%，住院，住院患者平均为患者平均为12%12%，入，入住重症监护病房住重症监护病房（icuicu）者约）者约4040。3正常的呼吸道免疫防御机制使正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆凸以下呼吸道保持无菌气管隆凸以下呼吸道保持无菌是否发生肺炎决定于两个因素是否发生肺炎决定于两个因素病原体病原体宿主因素宿主因素病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理空气吸人空气吸人血行播散血行播散邻近感染部位蔓

3、延邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸肺炎肺炎4分类分类解剖分类解剖分类小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎间质性肺炎大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，使肺泡间孔向其他肺泡扩散，使肺段、肺叶发生炎症改变。典肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。肺炎链球菌。x x 线显示肺叶或线显示肺叶或肺段的实变阴影。肺段的实变阴影。 病原体经支气管人侵，引起细支气管、病原体经支气管人侵，

4、引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，病原体终末细支气管及肺泡的炎症，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。炎支原体以及军团菌等。x x线显示为沿线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累肺下叶常受累以肺间质为主的炎症，累及支气管以肺间质为主的炎症，累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，及间质水肿，x x线通常表现为一侧线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，或双侧肺下部的不规则条索状阴影

5、，从肺门向外伸展可呈网状从肺门向外伸展可呈网状5病因分类病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎肺真菌病肺真菌病理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎分类分类6分类分类环境分类环境分类caphap社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,capcommunity acquired pneumonia,cap）指在医院外）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎院后

6、平均潜伏期内发病的肺炎cap cap 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,haphospital acquired pneumonia,hap）亦称医院内）亦称医院内肺炎（肺炎（nosocomial pneumonia)nosocomial pneumonia)，指患者入院时不存在，也不处于潜，指患者入院时不存

7、在，也不处于潜伏期，而于人院伏期，而于人院48 h48 h后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。的肺炎。haphap还包括呼吸机相关性肺炎（还包括呼吸机相关性肺炎（veritilator associated veritilator associated pneumonia,vappneumonia,vap）和卫生保健相关性肺炎（）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated healthcare associated pneumonia,hcappneumonia,hcap）。）。7分类分类环境分类环境分类caphap

8、临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。啰音。wbcwbc1010109/l109/l或或4 4109/l 109/l ，伴或不伴中性粒细胞核左移。，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部胸部x x 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上腔积液。以上1-41-4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，除外非

9、感染性疾病可做出诊断。项，除外非感染性疾病可做出诊断。临床诊断依据临床诊断依据:x:x线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断：发热征候中的两个或以上可以诊断：发热大于大于3838。血。血wbcwbc增多或减少。增多或减少。脓性气道分泌物。但应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病脓性气道分泌物。但应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜

10、血杆菌、金黄染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。球菌的感染有明显增加的趋势。8临床表现临床表现细菌性肺炎的症状变化较大，可轻细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态可重，决定于病原体和宿主的状态体征：体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支

11、气管呼吸音等，也触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱呼吸音减弱症状：症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰道症状加重，并出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀发绀9一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊

12、断：需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别肺结核肺结核肺癌肺癌急性肺脓肿急性肺脓肿肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断10三、病原学诊断三、病原学诊断在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的方法有：染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的方法有：1 1痰痰 2 2经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引3 3防污染样本毛刷防污染样本毛刷4 4支气支气管肺泡灌洗管肺泡灌洗 5 5经皮细针

13、吸检和开胸肺活检经皮细针吸检和开胸肺活检 6 6血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 7 7尿抗原试验尿抗原试验虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达虽然目前有许多病原学诊断方法，仍有高达4040-50-50的社区获得性肺的社区获得性肺炎不能确定相关病原体。可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能炎不能确定相关病原体。可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体的病原体诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断11采集: 尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3 次清晨痰标本; 对于通

14、常细菌, 要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(balf) 标本进行检查的阳性率可能更高;送检: 尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存,保存的标本应在24h 内处理。实验室处理: 细菌学检查标本的采集细菌学检查标本的采集诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断12 常见肺炎的症状、体征和常见肺炎的症状、体征和x线特征线特征 13二、评估严重程度二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。反应程度。美国感染疾病学会美国胸科学会美国感染疾病学

15、会美国胸科学会 (idsa/ats(idsa/ats）几经修订，于）几经修订，于20072007年发表了成年发表了成人人capcap处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率次要标准：呼吸频率30 30 次分；氧合指数（次分；氧合指数（pao2pao2fio2)250fio2)250；多肺；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症（叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症（bun20mg/dl)bun20mg/dl)；白细胞减少；白细胞减少

16、（wbc4.0wbc4.0109/l)109/l)；血小板减少（血小板；血小板减少（血小板10.010.0109/l)109/l)；低体温；低体温（t36t36）；低血压，需要强力的液体复苏。）；低血压，需要强力的液体复苏。符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人icuicu治疗。治疗。 严重程度评价严重程度评价14capcap入院治疗标准入院治疗标准(1)年龄65 岁。(2) 存在以下基础疾病或相关因素之一(3) 存在以下异常体征之一(4) 存在以下实验室和影像学异常之一 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病;慢性

17、心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征(aids) ；吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;近1 年内曾因cap 住院； 精神状态异常； 脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良长期应用免疫抑制剂。呼吸频率30 次/ min ; 脉搏120 次/ min ;动脉收缩压 90 mm hg;体温40 或 20 10 9 / l 或 4 10 9/ l ,或中性粒细胞计数 1 10 9/ l ；呼吸空气时pao2 60 mmhg、pao2/ fio2 50 mm hg;血肌酐(scr) 106mol/ l 或血尿素氮(bun) 7.1 mmol/ l ；血红蛋白 90 g/ l

18、 或红细胞压积(hct) 30 % ；血浆白蛋白 25 g/ l ； 有败血症或弥漫性血管内凝血(dic) 的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间( pt) 和部分凝血活酶时间(aptt) 延长、血小板减少； x线胸片显示病变累及1 个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。15capcap病情严重程度评价病情严重程度评价建议收住icu治疗: 意识障碍;呼吸频率30 次/ min ;pao2 60 mm hg , pao2/ fio2 300 , 需行机械通气治疗; 动脉收缩压 90 mmhg;并发脓毒性休克; x线胸片显示双侧或多肺叶受累,或人院48 h 内病变扩大50 %

19、; 少尿:尿量 20 ml/ h ,或 5 天、机械通气 4 天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。病情严重程度评价病情严重程度评价18治疗治疗此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径 抗感染抗感染经验性治疗经验性治疗 主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物病学

20、资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物 针对病原体治疗针对病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物 19治疗治疗抗感染抗感染药药 物物老年人、有基础疾病老年人、有基础疾病或需要住院的或需要住院的capcap haphap青壮年和无基础青壮年和无基础疾病的疾病的capcap常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、-内酰胺类内酰胺类-内酰内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类 常用青霉素类、第一代头孢菌素等

21、，对耐药肺炎链球菌可使用对常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）沙星） 常用第二、三代头孢菌素、常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类喹诺酮类或碳青霉烯类 20特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链球菌年龄10mgd)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109lcapcap感染特定病原体的危险因素感染特定病原体的危险因素增加特定细菌感染风险的危险因素增加特定细菌感染

22、风险的危险因素21某些特定状态下某些特定状态下capcap患者易感染的病原体患者易感染的病原体状态或合并症状态或合并症易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属copd/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道

23、革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌22不同人群cap 患者初始经验性抗感染治疗的建议23hap抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗24治疗治疗抗感染抗感染常用常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、内酰胺类、广谱青霉素广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 重症肺炎重症肺炎caph

24、ap首首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药. .因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物其病死率因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物其病死率均明显高于初始治疗正确者均明显高于初始治疗正确者 25 cap初始治疗评价初始治疗评价 cap初始治疗评价初始治疗评价 初始治疗无效初始治疗无效 48-72小时 对病情和诊断进行评价。 有效治疗：体温下降、呼吸道症状改善， 白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括

25、sars和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。4）cap诊断有误时，应重新核实cap的诊断，明确是否为非感染性疾病。26hap治疗评价治疗评价 hap治疗无效治疗无效 处理处理l 诊断不可靠l 病原体清除困难l 二重感染或肺外扩散。l 因药物不良反应,用药受限。l 系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。l确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。l消除污染源,防止交叉感染。l防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。27疗程疗程抗感染抗感染capcap疗程疗程 肺炎抗菌药物疗程至少肺炎抗菌药物疗程至少5 5天，大多数患者需要天，大多数患者需要7-107-10天或更长疗程，如体天或更长疗程，如体温正常温正常48-7248-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物28疗程疗程抗感染抗感染h