糖尿病(消渴)临床路径记录表.doc

1、消渴病（ 2型糖尿病）中医临床路径记录表上海市长宁区天山中医医院临床路径施行流程图患者入院准入标准是进入路径按临床路径实施诊疗计划变异分析有无退出路径继续路径好转出院分析、反馈路径实施小组否退出路径1-3 天初步病情评估及诊疗方案4-10 天辅检回报，病情再评估，诊疗方案调整及完善临床要径展示路径指导小组修订消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象： 第一诊断为消渴病（2型糖尿病）（ TCD编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902 ）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日 14 天实际住院日：天身高：米体重：K

2、G BMI：血压：mmHg时间年月日日年月日日年年 月年月年月时间（第 1 3天）（第 4 13天）月 日 日（第13天）（第4 13天）（第 14询问病史、体格检查、舌象、上级医师查房， 完成当日上级医师查房（，第确14定出长期医嘱长期医嘱长期医嘱脉象病程和查房记录院时间中医内分泌科护理常规中医内分泌科护理常规停止所有长期医嘱分级护理据检查结果进行讨论， 并完成出院记录分级护理临时医嘱 :下达医嘱、开出各项检查单予 相应处理出院宣教：向患者交代低盐低脂糖尿病饮食主低盐低脂糖尿病饮食开具出院医嘱完成首次病程记录完善必要检查出院 注意事项及随诊要中医辨证中医辨证出院带药完成入院记录防治口并服发中

3、症药汤剂方案 门诊随诊诊口服中药汤剂口服中成药口服中成药通知出院完成初步诊断和病情评估疗静脉滴注中药注射液静脉滴注中药注射液治疗前讨论，确定治疗方案中医外用工中医外用向病人交待病情和注意非药物疗法作非药物疗法事 项基础治疗基础治疗确定总热量及营养比例确定总热量及营养比例特殊追问糖尿病病程， 为三动态血糖监测动态血糖监测型辨证提供依据。胰岛素泵胰岛素泵临时医嘱临时医嘱重入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）必要时复查异常项目点血常规、 尿常规、大便常规必要时增加新检查项目医生化全项多次血糖对症处理嘱胰岛功能心电图糖化血红蛋白胸片其他检查：肌钙蛋白心彩超肌电图动态血压胰岛细胞抗体三项交感皮

4、肤测定肢体动脉检查双光能 X线骨密度检查 PPG指、趾动脉检查激光多普勒血流检查 24 小时尿蛋白定量及定性动态心电图尿肾功三项腹部 B超（或彩超）彩色眼底照像 CT、MRI等影像学检查血沉、 C-反应蛋白主做入院介绍、入院评估按医嘱执行诊疗护理措施指导患者病后康复进行入院健康教育饮食指导。交待出院后注意事项，要介绍各项检查前注意事项安抚疏导、健康教育。进行护饮食、日常护理指导。心理护理卫生宣教理按照医嘱执 行诊疗护理观察生命体征并记录。指导出院带药的煎法工措施服法作观察生命体征并记录。协助办理出院手续病 情无无无送病人出院。变 异有，具体原因：有，具体原因：有，具体原因：1.1.1.记录2.

5、2.2.责任护士签名医师签名临床路径差异报表姓名：住院日期病区床位医保号住院号医师：护士预计住院日数医源因素检查结果延迟药品断档医嘱延迟执行医嘱延迟患者因素拒绝治疗用药拒绝出院（退出路径）不可预料病情加重、出合并症加重应用对血糖或对降糖药物过现急性或严重降糖药物影响敏并发症（退出的药物路径）改进措施中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表序号评估指标1治中医辨证分型治疗有无2辨证选择中成药有无疗3辨证选择静脉滴注中成药有无方4中医特色治疗有无法5基础治疗有无治结果6疗症状改善7效体征改善8果理化指标9疗效临床痊愈好转无效恶化死亡10变异无 有 原因：11退出无 有 原因：12住院天数总费用治疗费用药物费用中药费用中医特色费用耗材费用检查费用检验费用患者满意度调查表序号评估项目1 治疗费用2 本病治疗疗程3 本次治疗效果4 接