县级医院医疗高质量控制方案设计实施研究细则

1、实用文档文案大全阳春市中医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。 随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻， 加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。20092009 年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理 常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲 等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定 了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络， 通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：一、医疗质量控制途径和内容（一）控制途径医院、

2、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检 查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径， 以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外， 在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严 谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治 本措施。（二）季度检查内容临床科室检查内容分为1111个大项，包括：1 1、门诊病历质量2 2、住 院病历质量3 3、处方质量4 4、医疗质量管理5 5、业务学习与科研6 6、医 疗核心制度执行7 7、“三基”考核8 8、诊疗质量9 9、护理质量1010、院内 感染管理1111、病案甲级

3、率。医技科室检查1010个大项，包括：1 1、科室 实用文档文案大全工作制度执行2 2、设备管理与维修3 3、相关核心制度执行4 4、技术操作 规程5 5、业务工作文书质量6 6、质量管理7 7、业务学习与科研8 8、“三 基”考核9 9、医院感染管理1010、护理质量。（三）日常监督随机抽查内容重点检查：1 1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2 2、院办、医 务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训 与考核结果。3 3、医疗、护理、医技文书质量。4 4、医疗法律、法规、规 章、制度，医疗规范、常规执行情况。5 5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量

4、问题。6 6、其他医疗质量问题。（四）专项达标活动检查1 1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查， 条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。2 2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。（五）病案（历）专审：医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年 深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案 室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。二、责任部门及工作要求（一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感 办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内

5、容由医务科负责协调 并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。（二）日常监督检查。质控科、医务科、护理部、院感办分别负责实用文档文案大全并实施其管理职责范围内的医疗质量检查， 检查的内容，一般为1-21-2项, 采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查 2 2次，每月至少 8 8次，每季度至少2424次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度 所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。（三） 专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。（四）病案（历）专审。质控办负责实施。三、 领导全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医

6、疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控科、医务科、护理部、院感 科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对 存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落 实会议精神。四、 检查用表（一）季检查1.1. 临床科室季度检查使用1010个表格，（表1 1 1010 ）。2.2. 医技科室季度检查使用 8 8个表格，（表4 4、5 5、7 7、9 9、1010、11-1311-13）33临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表 1414、1515）。（二）月检查使用7 7个表格，（表16-2216-22）。（三）日常抽查，使用表2323。（四）病

7、历专审1.1. 每份病历检查，使用表2424。2.2. 病历月检查，使用表2525、2626。实用文档文案大全五、检查标准共1717个六、检查资料管理（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、 整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交 质控办一份。（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1 1份。（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标内容归 属收集、总结和存档保存。（四）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。七、有关检查项目成绩汇总时评分计算：（一）门诊病历，每份按满分

8、100100分，评分8080分为合格，合格率 90%90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减 1 1分。（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率9 5%以上科室的分给满分，每降低1个 百分点，扣减3分。八、改进与奖罚（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩 和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机 制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报 相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。（二）职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强 质量管理的有关决定、改进意见和要求。实用文档

9、文案大全（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差 的，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交 相关职能部门执行，兑现奖罚。（四）充分利用医院简讯、院周会、院质量管理委员会成员会 等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。阳春市中医院医院二0 0一三年一月二十五日医疗质量检查表以及检查标准季度检查用表(一)临床科室季度检查使用10个表格1)季度质量检查医疗组工作流程2)1.门诊病历评分表实用文档文案大全3)2住院病历质量评分表4)3.处方质量评价表5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7

10、)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表10) 9.护理质量检查评分表11) 10.院感质量评分标准及评分表(二)医技科室季度检查使用8个表格1)季度质量检查医技组工作流程2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表5)9.护理质量检查评分表6)10.院感质量评分标准及评分表7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9)13.医疗质量季度检查

11、“业务文书质量”评分表(三)季度检查评分汇总表1)14.阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(一)2)15.阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(二)月检查用表1)16.门诊质量管理制度工作评分表2)17.急诊科质量监控制度工作评分表实用文档文案大全3）18.医疗安全管理制度工作评分表4）19.麻醉科安全管理制度工作评分表5）20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表6）21.检验科质量控制制度工作评分表7）22.输血科感染控制制度工作评分表日常抽查用表三、1) 23、.阳春市中医院医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审(一)日常检查（每份必查）1） 24.归档病历评定标准(二)月检杳

12、1） 25.出院病历检查结果反馈表2）26.运行病历检查结果反馈表五、检杳标准1)门诊病历检查标准2)住院病历（病案）质量评价表3)处方质量基本标准4)体检技能评分标准5)现场徒手心肺复苏操作评分标准6)抗生素合理应用检查标准7)辅助检查申请单质量考核标准8)辅助检查报告单质量考核评份标准9)外科医师手术技能评分标准10)医务人员基本操作评分标准11)医务人员急诊处理能力评分标准12)心电监护仪操作评分标准13)电除颤操作评分标准（附：电除颤操作流程图）14)呼吸机操作评分标准15)15、手术分类标准及管理规范和手术分类16)16.出院病历内在质量监控标准（月检查用）实用文档文案大全17)17

13、.运行病历内在质量监控标准（月检查用）实用文档文案大全一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格实用文档文案大全季度质量检查医疗组工作流程进入科室组长查“质量管理”（表四打分）科室资料 成员查“业务学习与科研”（表五打分）1个人资料抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份抽三份r住院病历按标准（2）打分住院病完 y核心制度按表六打分历，每成1诊疗质量按表八打分人1份。抗生素合理应用按标准（6）打分抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5） 以及科室制定的操作规程评分，理论提问随机进行到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分到医技科室抽3-5张辅助检查申

14、请单，按标准（7）打分实用文档文案大全汇总资料交质控办（供检查组参考）实用文档文案大全（临床科室检查用表 1）1、门诊病历评分表（2020年 季度）科室：2020年 月 日患、者 姓名性 别 年 龄病历号主诊医师评分是否 合格扣分原因抽查病历总数：合格病历数：合格率：% %检查组长：检查人员:检查方法：每科随机抽取5 5份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据门诊病历检查标准评审打分实用文档文案大全（临床科室检查用表2）2 2、 住院病历质量评分表（2020年 季度）科室2020年 月 日患者姓名性 别年 龄住院病历号床 号主诊医师百分制评分病历级别扣分原因抽查病历分数：甲级病历数：丙级

15、病历数：检查组长：检查人员:检查方法：1 1、每科随机抽取3 3份现行住院病历，每份病历依据住院病历质量评价用表评审打分。2 2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取 2020分。依据辅助检查申请单考核标准评审打分。 注：9090分以上为甲级病历，小于7575分为丙级病历。实用文档文案大全检查组长：检查人员:检查方法：每月抽取2 2日所开处方，每日处方中抽取 5 5张，共抽查3 3个月中6 6天处方中3030张，用处方书写质量基本 标准评审打分。患者姓名性 别年 龄处方日期医师是否合 格处方扣分原因（临床科室检查用表 3）3、处方质量评价表科室：（2020年季度）2020年 月 日抽查处方总

16、数：合格处方数：合格率：% %实用文档文案大全（临床、医技科室检查用表4）4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（20 年 季度）科室：20年 月曰检杳 项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩临床科室必须有1.科主任周志2.科会记录3.业 务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死 亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有1、2、3、4。20质管缺1个本子或记录空白，扣4-5分。量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记15记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾管录小结，少1次扣1分。差错、事故无故不登记扣2分；无处理、 无整改5理55措施扣3分。疑难、危重、死亡讨论登

17、记，抢救登记，科会记 录不及时，不完整每个本子扣2-3分。15人员不落实，职责不明确扣5分；5质控小 组质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少1015于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，未落实整改扣分3分，扣完为止。检查组长:实用文档文案大全检查人员:实用文档文案大全（临床、医技科室检查同用表5）5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表（20 年季度）科室：20年 月曰检杳 项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因业 务科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排， （2分）每周落实情况。缺一次扣1分10学 习随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，

18、无笔科 研记者每人扣5分，记录少扣1-4分。10查：1、科研立项、计划、运行情况记录；302、论文发表情况。无科研项目扣4分，无论文扣6分10检查组长：检查人员:实用文档文案大全（临床科室检查用表6）6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表（20年季度）科室20年 月 日检查 项目检查要点分 值扣分及扣分原因得分1、值 班、2、 交接 班制 度有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（ 5分）； 交班记录质量（5分）交接班双方签字（5分）， 危重病人是否床头交接（5分）103、三 级查 房制 度是否做到科主任每周至少查房次（3分），专业组主治医师每日至少查房 1次（3分），主治医48 小时内查房

19、（3分），住院医师每日查房至少 2次（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3分），须有高职人员查房（2分），上级医师查房记 录有签字（3分）。204、会 诊制 度急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小 时内完成（2分）；n诊2次未确诊或疑难危重病 例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊 （2 分）;请外院会诊履行申请手续（2分）。105、知情同意 管理 制度住院24小时内完成书面告知程序 （1分）；危重病 例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措 施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法 或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需 改变手术方案、改变麻醉方式时，需使用自费

20、药、 材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行 告知程序（5分）；告知要认真、详细、耐心，重 要内容不遗漏（5分）；常规放、化疗须告知（1 分），患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理 情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（2分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4 分）。206、查对制 度医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序， 无差错发生。漏查对 1次扣1分，发生差错1次 扣3分，发生事故1次扣10分。107分级 护理 制度护理级别与病情是否相符（3分），级别与标记一 致（2分），执行到位（5分）。108、首 诊负 责制不推诿病人（4分），诊疗抢救及时，病员生命体 征平稳后再转

21、入相应科室（4分），转科、转院需 护送者派医护护送（2分）。10检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。2、后页所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。实用文档文案大全检查项目检查内容要点分值扣分及扣分原因得分9、术前讨论制度、10（重大手术管理制度）重大、疑难病例必须进行术前讨论（3分）讨论认真、充分有首选及备用方案，应 对措施落实（3分）按规定上报审批（2分）履行告及相应手续认真（2分）。1011、新业务、新技术准入制度须先充

22、分论证讨论（2分）有可能存在的风险及应急抢救预案（3 分）履行上报审批手续（5分）。1012、危重病人抢救制度无推诿、延迟抢救（2分）服从抢救主持人指挥（1分） 执行口头医嘱要复诵（1分）器械能应急使用（2分），抢救结束6小时内完成记录（2分）； 及时向豕属告知病情及预后（2分） 。1013、疑难危重病例讨论制度危重病人和入院三天未确诊，及时组织 科内讨论（4分）入院两周末确诊和需多科室参予的危 重病人，及时申请院内讨论（3分） 讨论和记录认真（3分）。1014、死亡病例讨论制度一周内完成讨论；意外死亡 24小时内 讨论；尸检病例，病理报告2周内讨论。 发现1例未做到扣5分。1015、临床用血

23、审核制度输血适应症（2分）输血申请单须经主治医核准签字（2分）一次输血2000毫升，经科主任签字报 医教科批准（1.5分）危重抢救急用血报医教科或总值班审批（1.5分）决定输血前认真履行“告知”义务，患 方冋意并在输血冋意书上签字（1.5分）输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等项目（1.5分）1016、医疗事故追究制度发生医疗事故后，做到查明发生事故原 因，当事人及科室受到教育、处理，认 真整改，建立防范机制。文案大全考核组组长:考核员:实用文档（临床、医技科室检查用表 7）7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表（20年 季度）科室：应试人：2020年 月曰技术操作名称基础理论和 基本

24、知识试 题项目评分标准得分扣分原因准备工作程序规范、熟练1010分操作步骤正确1010 分操作技术正确、熟练3030分技术操作6060分后期处理正确1010分回 答 问 题4040分针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4 4小题，每题分值1010分共合计检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、 换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提 问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。实用文档文案大全（临床科室检查用表 8）&医疗质量检查“诊疗质量”评分表（20 年 季度）科室：20年 月 日序 号患者姓名检查要求及

25、分值分配扣分原因及扣分得 分性别年龄床号1住院号性别年龄床号2住院号性别年龄床号3住院号每科所抽3份病历质量 评审后，对每份病例的 诊疗质量进行综合评 价。要求达到诊疗原则 正确，措施及时符合规 范、常规，查体细致。 辅助检查合理（30分）； 遗漏重要病史10分，遗 漏主要体征扣10分，漏 重要辅助检查扣10分； 诊断、鉴别诊断依据充 分（35分），诊断错误 扣35分，重要漏诊扣 20份，一般漏诊扣5-10 分，诊断依据不充分扣 10-15 分；治疗方案安全有效（35 分），治疗方案有重大原 则错误或对病人可能造 成不应有身体损害每例 扣35分。抽查病例数合计百分制评分合计平均每份病历得分实用

26、文档文案大全评审人员:10)检查组长:9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）（护理部掌握）10、院感质量评分标准及评分表 （临床科室检查用表（院感办掌握）实用文档文案大全季度检查用表（二）医技科室季度检查使用8个表格实用文档文案大全季度质量检查医技组工作流程实用文档文案大全（供检查组参考）实用文档文案大全（临床科室检查用表 4）4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（20 年 季度）科室：20年 月曰检杳 项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩临床科室必须有1.科主任周志2.科会记录3.业 务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死 亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有1、

27、2、3、4。20质管缺1个本子或记录空白，扣4-5分。量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记15记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾管录小结，少1次扣1分。差错、事故无故不登记扣2分；无处理、 无整改5理55措施扣3分。疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记 录不及时，不完整每个本子扣2-3分。15人员不落实，职责不明确扣5分；5质控小 组质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少1015于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，未落实整改扣分3分，扣完为止。检查组长:实用文档文案大全检查人员:实用文档文案大全（临床、医技科室检查同用表5）5、医疗质量季度检查“业务学习

28、与科研”评分表（20 年 季度）科室：20年 月曰检杳 项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因业 务科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排， （2分）每周落实情况。缺一次扣1分10学 习随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔科研记者每人扣5分，记录少扣1-4分。10查：1、科研立项、计划、运行情况记录；302、论文发表情况。无科研项目扣4分，无论文扣6分10检查组长：检查人员:实用文档考核组组长:考核员:（临床、医技科室检查用表7）7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表（20年 季度）科室：应试人：2020年 月曰技术操作名称基础理论和 基本知识试

29、题项目评分标准得分扣分原因准备工作程序规范、熟练1010分操作步骤正确1010 分操作技术正确、熟练3030分技术操作6060分后期处理正确1010分回 答 问 题4040分针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4 4小题，每题分值1010分共合计检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、 换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提 问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。文案大全实用文档文案大全9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）（护理部掌握）10、院感质量评分标准及评分表 （临床科室检查用表10）（院

30、感办掌握）实用文档检查组长：检查人员:（医技科室检查用表11）11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表（20年季度）科室：20年 月 日检杳项目检杳内容分 值扣分原因及扣分得分本专业工作制度查本专业科室应有的工作制度，无制度扣20分随机提问2-3名工作人员对制度熟悉情况，1 人次回答不了扣10分抽查3个制度贯彻洛实情况，一个制度不洛 实扣20分100设备管理与维修现场查看设备维修、保养是否良好（30分）完好使用率100% （40分）一台设备不能应急使用扣 20分，大型设备专人保管（20分） 大中型设备有运行、保养、检修、维护档案（30 分）有运行成本分析（15分）安全管理落实

31、（15分）150（医技科室检查用表12）实用文档检查组长：检查人员:文案大全1212、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表（20年季度）科室：20年 月 日检杳项目检杳内容分 值扣分原因及扣分得分相关核心制度值班5分、交接班5分、上级医师指导20分 （相对应临床的三级医师查房制度）、查对制 度10分、新技术准入制度 10分、知情冋意 制度20分，参加临床科室检查用表 6的要求 进行检查，对该科室专业特殊质量保证的医 疗制度，按制度规定，查医务人员熟知度和 落实情况，总分30分。150技术操作规程查科室本专业技术操作规程，无规程扣30分；现场考核2个操作项目，要求操作程序规范、

32、操作熟练、准确60分，一个项目操作不规范 扣15分，不熟练扣10分，不准确扣10分。 科室有工作项目质控措施 （20分），质量措施 落实效果好，达到质量指标要求（40分）150实用文档检查组长：检查人员:文案大全（医技科室检查用表13）13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（20年季度）科室：20年 月 日检杳项目检杳内容分 值扣分原因及扣分得分实用文档检查组长：检查人员:文案大全业务工作文书质量查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全30分，缺一个记录文件或1种资料丢失扣 10 分，每项纪录及时、完整、规范（30分），每发现1项问题扣 3分；报告单书写质量好（40 分）,到临床科室抽查报

33、告单 20份，一 份报告单不合格扣2分。100实用文档文案大全一、季度检查用表（三）季度检查评分汇总表实用文档实用文档文案大全（医技科室检查用表 14）14、阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）科室项目及分值检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分科室质量管理70门诊病历质量50住院病历质量100核心制度执行100“三基”考核100护理质量200院感质量120门诊处方质量30业务学习情况30诊疗质量100病案甲级率100合计（200 年 季度）200年月 日负责人:统计人员:实用文档文案大全（医技科室检查用表 15）（20年季度）20年 月 日15、阳春市中

34、医院医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）科室项目及分值检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分质里官理70业务学习、科研30“三基”考核100业务文书F=p 曰. 质量200工作制度100设备管理 与维修150相关核心 制度150技术操作 规程200院感 管理100护理F=p 曰. 质量100合计负责人:统计人员:实用文档文案大全1、月检查用表实用文档检查组长:检查员:文案大全16门诊质量管理制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分制订质量目标20有可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目标查文件20每月逐项进行督查，有督查结果汇

35、总分析并 保存15质量督查30对未达标者当场发放整改通知书，限期整改， 且检杳整改效果查督查表杳整改通知书查反馈单15质量考核20根据医院的奖惩条例，每月将督查结果提交院考评会并纳入科室考核查考核表20定期组织全院进行门诊质量讲评，有记录、有签到查讲评记录10质量改进30定期组织对全院临床医师的门诊质量培训，有记录、有签到查培训记录10根据对质量的督查、考核情况，提出改进措施并跟踪改进效果，有验收记录查验收记录10总分100实用文档文案大全17.急诊科质量监控制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分监控组织5建立质量监控小组，由各级成员参与，有分工，有

36、职责查名单5外急诊病史：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊病人数的2%,有记录5急诊观察室病史：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊 病人数的10%，其中死亡病史不低于 20%，有记录5处方质量：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊处方数 的5 %,其中麻醉、精神类处方不低于10%，有记录5申请单质量：每月抽查一次，每种申请单抽查量不少于 200 张，有记录5台账质量：每月抽查一次，有记录5急诊呼叫到位：每月抽查 2次，有记录5急诊首诊负责：母周抽查一次，随机抽冋5位病人或豕属，有记录5“急诊绿色通道”：每月抽查至少2次，有记录5ICU准入：每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有记录5ICU消毒隔

37、离：每月2次，有记录5抢救药品及设备：每月 2次，有记录5监控实施65质量目标：每月10日以前，统计目标的完成情况，并进行 对照，目标值偏差大于10%以上时，进行原因分析，并提 出改进措施查记录查病史现场抽查10每月统计汇总每项监控结果，列入个人考核10进行不合格原因分析，提出改进措施，并追踪落实10监控处理30每月有质量讲评会议上，并有点评分析查记录10总分100实用文档检查组长:检查员:文案大全18.医疗安全管理制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分申卄 患、者护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行二查七对制度，至 少冋时使用两种患者身份识别方法

38、4身份15在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施现场检查4识别特殊病人在诊疗活动中使用“腕带”并按要求做好记录4护士在给病人使用腕带”标识时，实行双人降对3抢救药品专人、专柜保管、疋点放置、有基数卡、账物相符3毒麻药品专人、专柜加锁保管、有基数卡、账物相符、班班交接3药品有标签，药名、规格、生产日期、效期、易混药品标识、现场检查无过期变质伪劣药品3注射药、内服药与外用药严格分柜放置；咼浓度电解质注射液、用药肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放并有醒目3安全27的标志现场检查在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌检查病史3发现可疑药物不良反应及时处置，并填报ARD

39、表并按流程上报检杳记录3执行临床药师下病区制度3严格掌握抗生素适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌3预防性抗生素的使用符合要求；已确定为病毒性疾病或疑为病检查病史毒性疾病的不使用抗生素3执行不得使用口头或电话通知的医嘱检查病史4医嘱8对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述无误后执行现场检杳4实用文档文案大全项目项目总分评估要求评估方法分值得分术前明确诊断、手术适应证符合，术式选择合理，患者准备充 分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书、术前谈话检查病史3有麻醉前、手术前、手术中、手术后核对，各项核对有记录检查记录3术前有手术风险预警评估，术前60分钟内根据手术需要给予预防性抗生素检查记录3

40、出手术至各项清点有记录，病人去向有记录检杳记录3手术安全核查14执行手术医师准入制，严格掌握手术适应证查准人名单2严格执行手卫生，接触两位病人之间应洗手或用快速手消毒剂 消毒现场检查2医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当 洗手，一次性无菌手套不得重复使用现场检查2使用合格的无菌医疗器械检杳记录2有创操作应在消毒环境中进行现场检杳2医院感染控制10一次性医疗卫生用品必须按要求分类放置，放置符合要求现场检杳2建立急诊检测项目和危急值报告的“绿色通道”检杳记录2出现危急值的标本必须复查（包括复测标本或重新米集标本 等），且标本应保留备查检查记录2危急值报告记录完整检杳记录2危及值8

41、及时发送危急值报告单，记录运送人员的姓名和接受时间检杳记录2有跌倒危险因素的评估标准、评估记录、预防措施、宣教告知， 高危病人的交接班查看制度3防止跌倒事件6定期培训全体护士对跌倒的知识掌握和实际防备能力，有记录现场提问3当事人填写书面医疗不良事件报告表，项目齐全2医疗 不良 事件 报告4药剂科对报告、对可预防的不良事件定期进行分析检杳记录2有手术、非手术诊治措施的风险告知和记录2有药物不良反应报告制度和记录2有化疗方案的告知和记录2告知制度8对费用昂贵的自费治疗措施、药物及医疗用品等告知和记录检查病史2总分100实用文档检查组长：检查员:文案大全19.麻醉科安全管理制度工作评分表检查月份：月

42、检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分访视单填写完整10告知书有病人或家属签及麻醉医师签字10术前访视26自费耗材、药品有告知签字查记录6生命体征各项监测记录完整(ECG BP Sp02、PetC02)检杳记录8麻醉各项操作符合无菌要求7麻醉期间麻醉责任医师不得离岗现场检杳5麻醉记录单填写符合要求10病人人复苏室符合标准2复苏期间循环平稳，复苏单记录填写完整3麻醉操作 监护 记录 要求38病人离开恢复室符合标准查记录3全麻病人送恢复室后交接详细有记录4非全麻、局观手术患者由主麻负责送回病房4回病房交接班应记录血压、呼吸、氧饱和度等重要 生命体征参数，并由护送人员及接班护士双方

43、确认 签名4交班安全16病人搬运、运送途中注意保暖；防止导管滑脱查记录现场检杳4术后访视及时有记录检10术后随访20麻醉后会诊、术后镇痛会诊及时有记录查记录10总分100实用文档检查组长:检查员:文案大全20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分技术组小组长每月随机抽查正位胸片、膝关节片和其他X线摄片，普放每位技师每月至少抽查50份或以上，CT片每月抽查50份，MR片每月抽查30份自查记录20记录统计每位技师的一级片率、二级片率和废片率及排名统计记录，排名张贴公布记录5技术组每月一次摄片质量讲评活动和业务学习摄片质量讲评和业务学

44、习记录5摄 片 质 量 控 制35每月将技术组自查汇总表上报科副主任按时上交自查汇总表5每月随机抽查当月正位胸片 20份、静脉尿路造影摄片 20份、上消化道钡餐造影摄片 2040份、CT片 20份、MR片 20份、膝关节片20份和随访病例记录20份自查记录20汇总上述自查情况自查记录5每月将自查汇总表上报分管科副主任、院质控办和医务处按时上交自查汇总表5每月将技术组自查汇总表上报科副主任按时上交自查汇总表5每天开展疑难病例集体读片，每周二次进行业务小讲 课疑难病例读片记录和业务学习记录10诊 断 质 量 控 制55每月一次开展诊断质量讲评活动和随访病例读片活动诊断质量讲评和随访病例读片记录10

45、质量考核10每月质量检查结果与奖惩挂钩考核记录10总分100实用文档文案大全检查组长：检查员:21.检验科质量控制制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分规定项目必做，有记录现场检杳5有质控规则查文件5室内质控20及时输入电脑分析质控5有电脑和书面记录查电脑记录5失控发现失控及时分析原因，有记录10纠正30有失控分析记录登记查分析记录10纠正失控后才可检测日常样本现场检杳10室间质控检测应与普通样本相同5室间在规定日期内进行检测现场检杳5质控20多余样本妥善保存以便复检5保存原始资料，按时上报结果查资料5结果科主任对室间质控反馈结果进行审阅有记录10反

46、馈30定期由质量管理小组进行分析讨论有记录查记录10处理检验组提出纠正方案有记录10总分100实用文档检查组长:检查员:文案大全检查员:22.输血科感染控制制度工作评分表检查月份：月检查日期： 年 月曰项目项目总分评估要求评估方法分值得分不同血制品分开放置，并有专用冰箱，有控温记录20破损血制品统一处理、放置查控温记录查储血冰箱10血制品处理40废物及时送检验科进行处理查送检记录10休息区与工作区分开独立成室，储血区与配血区分开设立查区域设置20冰相、工作台面、净化工作台疋期消毒，有消毒记录查消毒记录20工作环境消毒50疋期检测消毒效果，有记录查消毒记录10定期培训10输血科工作人员定期参加医

47、院抗感染知识 培训查培训记录10总分100检查组长:实用文档文案大全三、日常抽查用表实用文档2020 年 月 日被查科室医务人员检杳部门检杳人员检查发现 的成绩或 存在问题改进建议及奖罚意见和依据改进情况文案大全（临床、医技科室检查用表 23）23、阳春市中医院医院医疗质量日常抽查用表实用文档文案大全四、病历专审（一）日常检查（每份必查）实用文档文案大全姓名科别得分病历评级住院号24.24.住院病历质量评定标准（总分100100分）项目要求标准 分扣分标准得 分首页 及 眉栏1. 首页有项必填2. 病历眉栏各项齐全3. 病历在 24小时内完成（要求注明几时几 分）61.漏填一项扣0 . 2分2

48、. 漏填一项扣0 . 2分3. 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉1. 简洁明了，不超过 20字2. 完整：症状+ （部位）+时间3. 能产生第一诊断4. 症状不用诊断名词61.冗长，超过20字扣2分2. 不完整，缺一部分扣 4分3. 不能产生第一诊断扣 4分4. 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）现病史1. 应与主诉紧密结合2. 有必要的鉴别诊断资料3. 反映主要病症的发展变化过程4. 简要记述入院前的诊疗过程5. 重点突岀、层次清楚、概念明确6. 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病 史101.与主诉不紧密结合扣3分2. 没有必要的鉴别诊

49、断资料扣2分3. 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分4. 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分5. 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分6. 缺一项扣2分，记录过简每项扣1 分体检1. 生命体征四项齐全2. 一般情况检查齐全3. 各系统检查齐全4. 有专科或重点检查101.缺一项扣0. 5分2. 缺一项扣0. 1分3. 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分4. 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程 记 录1. 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点 记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划2. 能反映“三级查房”的情况，一般病人主治及主治以上医师

50、 每周至少查房一次，疑难、 病危病人主治及主治以上医师 每三天至少查 房一次，查房要有针对性内容，有分析意见，必要的还要有讨论记录。3. 疑难危重病倒有讨论记录4. 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次，慢性病人最长 5天记录一次； 手术病人有术后记录，术后连续记3 天5. 住院12个月有病情阶段小结6.病程记录要有病情变化、疗效、检查结果（阳 性和重要阴性结果）、治疗方案是否调整等的分 析251. 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注 明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征， 初步诊 断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣 2分2. 不能反映“三级查房”的情况扣4分3. 上级医

51、师查房不按规定每少一次扣3分4. 内容无针对性和分析意见酌情扣1-3分5. 一周诊断不明或危重病人治疗三天无效果的要有讨论记录，无的酌情扣2-3分6. 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人 无术后记录扣3分，术后未连续记 3天每次扣1 分（扣至10分为止）7. 无病情阶段小结扣2分8. 在有病情变化、疗效变化、新的检查结果出台、 治疗方案变更等时在病程记录中无相应分析及应 对措施的每次扣1-5分诊断1. 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊 断名称规范2. 应有的检验及特殊检查齐全101. 诊断不确切、依据不充分或不合理扣 5分，主次 排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1 分2. 非技术

52、条件原因延误诊断扣5分治疗合理、正确、及时7治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分苴/、应有的各项记录齐全： 1 轮转交、接班记录2转科、接收记录1.无交、接班记录各扣 3分2. 无转科、接收记录各扣 3分实用文档文案大全他3 .会诊记录4 特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录5 .岀院录6 .死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）7.特殊手术的术前讨论记录8 .术前小结（急诊的写上级查房）83. 无会诊记录扣3分4. 无特殊治疗记录扣3分5. 出院病员无出院录扣5分6. 无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣 3分7. 无术前讨论记录扣5分8. 无术前小

53、结或上级查房的扣5分苴/、他要求1.书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以 简化字总表为准2. 度量衡单位采用法定计量单位3. 上级医师修改病历用红笔4. 书写各种记录均应签全名5. 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历 按规定顺序排列81.字迹潦草、错别字、涂改、污损、岀格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通 每处扣1分关键字错误（如左右相错）每处扣2分2. 未采用法定计量单位，每处扣0. 2分3. 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分4. 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分5. 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重 要报告扣2分发现颠倒一处扣 0. 5分护 理

54、及 医 嘱 文 件1. 眉栏有项必填2. 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线 整齐3. 药物过敏试验有记录，有转录4. 及时整理医嘱（只允许续一页）5. 应有护理常规、护理等级和治疗饮食6. 临床护理记录单应记录完整、及时，并能反 映病情变化及治疗效果，有签名101.漏填一项扣0 . 2分2. 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制 扣1分，点线不整齐每处扣 0. 1分3. 无药物过敏试验记录扣 2分，未转录每页扣0.2 分4. 未及时整理医嘱，多续一页扣0. 5分5. 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分6. 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变 化及治疗效果扣2分，无签名每

55、处扣0. 5分.住院病历评级标准:（1）90分以上为甲级病历，8089分为乙级病历，79分以下为丙级病历。（2）有下列情况之一，即为丙级病历：1无病程记录。2手术病员病历，无手术记录或麻醉记录 （局麻应在手术记录中注明）3死亡病人病历无死亡记录。4因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。实用文档文案大全四、病历专审（一）月检查实用文档文案大全25.出院病历检查及反馈表科室：检查日期：检查者:建议整改措施病案号病历书写 医师第一诊断病历缺陷返还整改不返还整 改，但以后需要纠正科室意见科主任 签名实用文档文案大全实用文档文案大全26.运行病历检查情况反馈表

56、科室：检查日期：检查者:病案号病历书写 医师第一诊断病历缺陷建议整改措施科室意见科主任 签名 实用文档文案大全五、检查标准实用文档文案大全（检查标准1）1、门诊病历检查标准检杳内容分值检杳项目得分一般项目5封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、 单位或住址。缺1项扣1.5分。就诊时间（年、月、 日、时、分、科别）2就诊科室时间没有写或书写不全者扣 2分。主 诉8简明扼要重点突出，发病时间明确。主要症状 或时间叙述不明确者扣8分现病史30病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴 随症状与本次疾病关系，临床诊治效果、食欲 睡眠如何，不全者每项扣10分。扣完为止。既往史20既往史及重要相关病史、药

57、物过敏史，不全者 每项扣10分。查体20一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查、缺一项扣 5分诊断或初步诊断5诊断术语不规范或无诊断扣5分。处理5无处理或处理不符合治疗原则扣 5分医师签全名5可辨认全名。模糊不清扣2.5分，无签名扣5 分。合计100 实用文档文案大全注：8080分以上为合格实用文档文案大全（检查标准2）2、 住院病历（病案）质量检查标准（季检查用）医院：科室：住院号：病历书写者：得分:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分:医疗信息未填写（空白）丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1:门（

58、急）诊诊断填与有缺陷0.5入院诊断未填写2:入院诊断填与有缺陷0.5:出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5/ 项:出院情况栏未填与或有缺陷0.5/ 项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2:手术操作名称栏填写有缺陷0.5/ 项:有病理报告而病理诊断未填写1r病理诊断填与有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2.-A2 TTT*病案首页（10）准确填写各项，不能空项。除单列项目以外的某项未填写或有缺陷0.2/ 项实用文档文案大全项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）丙级24小时内未元成入院记录丙级未按规定书写再次

59、或多次入院记录1一般项目填与不全0.2/ 项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5:主诉与现病史不符合2现病史：发病诱因描述不清1主要疾病发展变化过程描述不清2P缺与本次住院有关的重要阴性症状2诊治情况记述不清1症状描述不全1缺既往史/个人史/家庭史2/项三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺婚育史1缺体格检查5查体遗漏主要阳性体征3:缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1入院记录（20）1、24小时内由住院医师完成；2、 一般项目齐全；3、 主诉为症状+ （部位）+时间， 能导出第一诊断；4、 现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程，能重点突出、 层次分明、

60、概念明确、运用术 语准确、有鉴别诊断资料；5、 既往史、个人史、月经生育史、 家庭史齐全；6、 体格检查项目齐全，要求全 面、系统地进行记录；7、 有专科或重点检查。体格检查记录有缺陷1实用文档文案大全项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分:表格病历体格检查记录有漏项0.2/ 项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/ 项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/ 处缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级首程在入院8小时内完成，包括 病例特点、初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断、诊疗计划。8小时内未完成丙级首程缺