脊髓损伤的护理

1、LOGO 脊髓损伤的护理脊髓损伤的护理 康复科康复科 钟明秀钟明秀 概述概述 v 脊髓损伤(SCI) v 是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损 伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍. v 是一种严重的致残性损伤往往造成患者不同程度的截瘫. 原因以高空坠落最多，车祸次之，打击伤、砸伤、运动损 伤较少 . v 脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性 质。 v 后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及 尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症. v脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃 及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍 是“死亡”的同义词，在第一次

2、世界大战 中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 v1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素 应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有 效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显 提高，平均存活时间延长。 面临新的挑战面临新的挑战康复康复 v如何长期护理脊髓损伤患者？ v如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ v如何使他们重返社会？ 康复目的康复目的 vSCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促 进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理、 行动及工作能力。 vSCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期 治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、 泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复 工

3、程、康复护理的通力合作。 骨质疏松 植物神经 过反射 疼 痛 异位骨化 深静脉血栓 及肺栓塞 呼吸系统 并发症 泌尿系统 并发症 压 疮 脊髓损伤的脊髓损伤的 并发症并发症 压疮压疮 v 压疮又称褥疮，是因身体局部过度受压引 起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏 死而形成。压疮好发于脊髓损伤瘫痪区域 的骨突部，如骶尾部、大粗隆部、坐骨结 节部、跟骨部、肩胛骨部、棘突部、头后 部。 压疮的预防及护理压疮的预防及护理 v定时变换体位 v减轻骨突出部位受压 v选择良好的坐垫和床垫 v改善全身的营养状况 v皮肤护理 v向患者及家属进行防治压疮的教育 定时变换体位定时变换体位 v 应防止患者某一部位长时

4、间持续受压。一 般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位 的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2 h；坐位时应间隔20 30 min用双手撑起身 体，使臀部离开坐垫30 S，以改善受压部 位的血液循环。 v减轻骨突出部位受压： 可用软枕、海绵等 将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛 部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟 和内外踝部。 v选择良好的坐垫和床垫： 床垫的机械性能 要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重 面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、 透气性能。坐垫厚约10 cm 为宜。应使用 天然面料，使局部干燥透气。 v改善全身的营养状况： 保证摄入的营养全 面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C

5、、 锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。 皮肤护理皮肤护理 v 保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤， 特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应 及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应 注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平 时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕 时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮 肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿 疹等。 泌尿系统并发症泌尿系统并发症 v 脊髓损伤患者通常存在排尿功能障碍、尿 道解剖结构及泌尿系统病理生理的改变， 进而引起尿动力学的变化，如处理不当很 容易出现反复泌尿系感染、泌尿系结石， 甚至引起肾积水及肾功能损害。因此，尽 早评估泌尿系功能的障碍，确定正确的

6、阶 段性膀胱管理模式并进行恰当地防治至关 重要 。 泌尿系统并发症的预防及护理泌尿系统并发症的预防及护理 v 保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次；大小 便污染时及时清洗，动作轻柔勿擦伤皮 肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的 “尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流 管及尿袋以保持会阴部免受尿液的浸渍。 v 受伤后2周内持续引流尿液。以后每24h 开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液 出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引 流，防止尿液引流不畅而加重感染 泌尿系统并发症的预防及护理泌尿系统并发症的预防及护理 v尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的 位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。 v可口服预防结石形成的

7、药物，多饮水， 4000mld，有利于冲洗尿中沉渣。 v训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感 染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满 感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤 压排尿 。 v经常变换体位，进行力所能及的主、被动 锻炼以预防尿路结石形成。 泌尿系统并发症的预防及护理泌尿系统并发症的预防及护理 v定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下 进行体位引流。 v湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸 入，并应用稀释痰液药物。 v呼吸功能训练，手法辅助排痰。 v监测肺部体征、行血气分析及痰培养。 v注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。 呼吸系统并发症的预防及护理呼吸系统并发症的预防及护理 v定时翻身叩背，

8、在保持脊柱稳定的前提下 进行体位引流。 v湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸 入，并应用稀释痰液药物。 v呼吸功能训练，手法辅助排痰。 v监测肺部体征、行血气分析及痰培养。 v注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。 深静脉血栓及肺栓塞预防深静脉血栓及肺栓塞预防 v机械预防法：可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力 袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促 使下肢静脉 流加速，避免血液滞留。禁忌症：充 血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深 静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情 况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血 管病、腿部严重畸形。 v 药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达

9、肝癸钠、维生素K 拈抗剂等。有出血风险的患者 应权衡降低DVT 的发生率与增加出血危险的关系。 深静脉血栓及肺栓塞护理深静脉血栓及肺栓塞护理 v护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输 液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间， 睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿 胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必 要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进 行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进 血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。 异位骨化的护理异位骨化的护理 v异位骨化病因为异位骨化是发生在软组织内异常 位置的骨形成。是脊髓损伤常见的并发症，有16 35出现异位骨化，多在伤后14个月内发 生 3，偶有迟至数年后发

10、生者。常发生在损伤平 面以下，局部红、肿、热、硬结，最常见于髋关 节附近，膝、肩、肘关节少见。 v护理措施：活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴 用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。如确定 发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则 会加重病情。早期局部冰水冷敷，减轻局部炎症 反应。理疗亦可减轻局部症状。 疼痛的护理疼痛的护理 v疼痛的原因为脊髓损伤后平面以下部位的感觉异 常性疼痛。公认的统计是：1/31/2脊髓损伤患 者有疼痛，其中10 20达到严重程度并影响 日常生活，5最严重者需要手术治疗。确切的原 因目前仍不清楚 。疼痛发生的诱因包括感染、压 疮、痉挛、天气变化、发烧、泌尿系感染、吸烟、

11、情绪波动等。 v护理措施：尽量解除增加疼痛的各种诱因，疼痛 往往会明显减轻。首选为药物，常用非甾体类消 炎镇痛药，抗抑郁药、麻醉类镇痛药较少使用。 也可采用低温、电刺激等物理疗法，以及外科手 术疗法。目前提出疼痛是心理异常病态行为 ，采 用催眠术、放松术、教育等均有助于治疗。 植物神经过反射的护理植物神经过反射的护理 v植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由 机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T 或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的 许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如 尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等， 其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平 面以上皮肤出

12、汗、血压升高(比平常血压升高40 mmHg以上，1 mmHg=0.133kPa)、心动过缓或 过速。 处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消 除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。 骨质疏松的预防及护理骨质疏松的预防及护理 v脊髓损伤后，骨代谢迅速发生改变，导致 骨质量降低、骨结构破坏，骨折危险性增 加。骨质疏松的诊断标准为：以年轻、健 康白人女性股骨近端和腰椎骨密度为标准， 低于2.5倍标准差即可诊断。早期干预措施 包括药物治疗如二磷酸盐类，物理疗法如 被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁 场等。应定期检查骨密度，积极防治骨质 疏松、预防病理性骨折。 脊髓损伤康复的设施及条件脊髓损伤康

13、复的设施及条件 v 病房内应宽敞,病床之间的间隙应不少于1.5米,方便轮椅的 出入和上下床. v 地面应防滑,厕所应宽大均以坐式马桶为主,两侧要有扶手. 洗澡间应有软管喷头同样应有扶手 v 所有走廊,床头,厕所,洗澡间应安装呼叫护士按钮. v 床应有护栏,可摇起,床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮 垫. v 病区应配备体位垫. v 病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时 体温控制不良. 恢复期护理恢复期护理(伤后伤后2到到6个月内个月内) v 一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫 症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。 v 1.肌力训练 v 重点是肌力3级的肌肉

14、，可以采用渐进抗阻练习； v 肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动； v 肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。 v 训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能 v 脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时 均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌 和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还 需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、 腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、 支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。 v 2.肌肉与关节牵张 v 包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张 v 月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立

15、坐。 v 内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清 洁困难。 v 跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。 牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训 练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作 用。 v3.坐位训练 v正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前 提。 v床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝 关节屈曲）。 v实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋 的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋 关节活动超过90度。 v坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、 左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡 训练与中风和脑外伤时平衡训练相似

16、。 v4.转移训练 v包括独立转移和帮助转移。 v帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有 两人帮助和一人帮助。 v独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位 到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至 轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的 转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移 时可以借助一些辅助具，例如滑板。 v5.步态训练 v6.轮椅训练 v注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾 躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节 发生压疮。 v7.消化系统护理 v饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的 食物.有利于大便的排出.注意钙的补充. v 8.小便训练 v 病

17、情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法. v 制定饮水排尿导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超 过2000ml。具体方案为: v 早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水 200ml,8pm到次日6am不再饮水. v 常用方法： 耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排 尿； 屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后 深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流 停止； 挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再把手 指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿 流停止。 v 9.大便的护理： v 脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训 练和处理

18、，多数患者的排便功能能够改善。 常用的排便训练方法有： 用手指刺激肛门； 用药物塞肛； 人工排除。 通常，排便训练（每天或隔天一次）按病人的不同需 要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药 来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。 尽可能用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩，以增加 腹内压，亦有助于排便。 心理护理心理护理 v 脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病 情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时 期，医学上称之为“休克期”。 v 随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又 不想承认现实，医学上称之为“否认期”。 v 当数月过去，病人

19、仍无好转，而且残疾带来很多生活上的 不便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。 医学上称之为“愤怒期”。 v 如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正 确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人交往，树立战胜 残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就 会转而正视现实，承认现实，顽强地生活下去，进入医学 上所称的“承受期”。 脊髓损伤水平与功能预后脊髓损伤水平与功能预后 损伤水平 最低位有功能 肌肉 活动能力 生活活动能力 C45 膈肌,斜方肌,三 角肌,肱二头肌 电动、特制轮 椅驱动 完全依赖 C6 胸大肌轮椅驱动 中度依赖 C7T1 肱三头肌 轮椅实用 大部自理 T6

20、上部肋间肌、 上部背肌 用连腰带的支 架、扶拐步行 大部自理 T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、 扶手杖 基本自理 L4 股四头肌 步行，不用轮 椅 基本自理 锻炼方法锻炼方法 v截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌 肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻 炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提 高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹 等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组 肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要 方面。应当积极加强锻炼。 v一. 床上锻炼 v（一）整体锻炼 1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、 拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练 坐

21、、站、走打基础。 2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助 滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习 屈、伸膝动作。 v 3、腹部肌肉锻炼： v 床头拉绳或利用带钩的手杖 钩在床头上练习起坐。 进而练习自由仰卧起坐 仰卧抬骨盆。 v4、练习左右翻身； 5、练习俯卧背屈 v （二）锻炼“坐” 1、锻炼程序： 卧床- 靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。 2、保护方法： （1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层 硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体 的角度逐渐升高到70-90度。 （2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好 垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉

22、垫垫平， 以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应 特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。 （3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫 起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。 v 二、离床锻炼 由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改 变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离 床锻炼打好基础。 在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前，患者要依靠辅助工具 进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆 步态）。 v 因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动 的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。 如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆

23、等肌群肌力的加强， 对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。 v （一）锻炼“站” 1、锻炼程序： v 保护：保护： v （1）开始练习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米， 两足的间距与肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂 直线，以防膝后弓。 v （2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打 弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。 v （3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐升高，以增强 膝部力量的锻炼。 v （4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。 v（二）锻炼“走” v1、锻炼程序：、锻炼程序： v扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶 双棍走-扶单棍走-自走 v 2、配合运动： （1）扶双杠左、右