施昌富 内热针讲义

1、内 热 针 讲 义主讲人：施昌富 副主任医师宜都市第二人民医院中医康复科2016年12月01日一、臀上皮神经卡压综合征【概述】本病是指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处由各种原因造成卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛。臀上皮神经由T12L1脊神经后外侧支组成，其大部分行走在软组织中，在行程中出孔点、横突点、入臀点均为骨纤维管是易损伤的部位。【应用解剖】由T12L3脊神经后外侧支的皮支组成。从起始到终止，大部分行走在软组织中，将其行走过程分为四段、六点、一管（图11-15）。 图11-15 臀上皮神经四段、六点、一管骨表段：椎间孔发出后（出孔点），沿横突背行走并被纤维束固定（横突点）。肌内段：进入竖脊肌（入

2、肌点），向下、向外走行于肌内，走出竖脊肌（出肌点）。筋膜下段：走行于胸腰筋膜浅层深面。皮下段：走出深筋膜（出筋膜点），与筋膜下段成一钝角的转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由坚强的竖脊肌、胸腰筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜（入臀点）。入臀后一般分为前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。【病因病理】1解剖因素臀上皮神经在穿出由骶髂筋膜形成的卵圆形的孔隙处是一个薄弱环节。一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深部脂肪组织从该孔隙处向浅层疝出、嵌顿等而引起腰痛。2损伤因素除了外力直接作用导

3、致神经损伤外，躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉，可发生神经的急、慢性损伤，或向外侧移位，造成神经水肿粘连而出现卡压。临床上触及的痛性筋束，肉眼观察呈小片状，较触及的短小，与臀中肌及臀筋膜粘连，为纤维性粘连。全部束状物均非神经，与肉眼所见的神经支也无粘连。这些束状结节，光镜下观察均系纤维脂肪组织，其中有小血管壁增厚、炎性细胞浸润。可见横纹肌纤维，偶尔夹有神经纤维。【临床表现】主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，而且疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生。一般疼痛的部位较深，区域模糊，没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈，并可向大腿后侧放散，但常不超过膝关节。患侧

4、臀部可有麻木感，但无下肢麻木;患者常诉起坐困难，弯腰时疼痛加重。 【诊断要点】多数患者可以检查到固定的压痛点，一般在L3 横突和髂嵴中点及其下方压痛，按压时可有胀痛或麻木感，并向同侧大腿后方放射，一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性，但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性，腱反射正常。【内热针治疗】以左侧臀上皮神经卡压为例。（1）体位：俯卧位，腹部垫软枕。（2）布点：脊柱后正中线上，L2-L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点，2排；在髂嵴中后部臀上皮神经入臀点布1点；在臀上皮神经入臀后分成3支的走行方向上各布1点。共10点（图11-16）。（3）消毒：施术部位常规碘伏消毒2

5、遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸润麻醉。（5）针具：选用直径0.7mm的3号内热针。（6）针法：L2-L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点针法：从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌、多裂肌，内排达横突骨面，外排达横突尖部骨面；其余部位针法：从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌，达髂骨骨面（图11-17）。 图11-16 L2-L4横突尖部及臀部布点图 图11-17 臀上皮神经卡压内热针治疗（7）加热：针柄连接加热端，42恒温加热，时间20min。治疗结束后，拔出全部内热针，局部按压止血3分钟，碘伏消毒1遍。二、棘间韧带损伤

6、【概述】棘间韧带对脊柱扭转起保护作用。棘间韧带损伤的机会少于棘上韧带，在脊柱发生突然过度扭转时容易损伤。在临床上易和棘上韧带损伤相混淆。【应用解剖】 棘间韧带位于相邻两个椎骨的棘突之间，棘上韧带的深部，前方与黄韧带延续，向后与棘上韧带移行。除腰骶部的棘间韧带较发达外，其他部位均较薄弱（图9-21）。 图9-21 棘上韧带、棘间韧带【病因病理】 棘间韧带因脊柱突然过度扭转牵拉而损伤，伤后棘间隐痛不适，脊柱扭转和弯曲时疼痛加剧，而使活动受限。此韧带扭伤后，多数患者因延误治疗而转为慢性损伤，棘间韧带瘢痕挛缩，症状日趋突出，疼痛逐渐加重。棘间韧带挛缩可使上下棘突牵拉而靠近，形成吻性棘突，并使上下椎体力

7、学状态发生一系列变化，造成复杂的临床症状。【临床表现】脊柱棘突间有深在性胀痛，患者不敢做脊柱旋转动作，卧床时多取脊柱伸直位侧卧。行走时，脊柱呈僵硬态。 【诊断要点】（1）有腰扭伤史或劳损史，不正确的弯腰劳作、长时间的不良体位和腰部受风寒史。（2）腰痛剧烈或明显，活动受限，翻身坐立和行走困难，常保持一定强迫姿势。（3）腰肌和臀肌紧张痉挛，可有压痛，脊柱生理弧度改变。（4）下腰段棘突间有明显或剧烈压痛。（5）无下肢放射痛，腰韧带张力试验（+），直腿抬高试验（-），下肢神经系统检查无异常。（6）疑有腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、结核或占位性病变等，经X线、CT或MRI检查排除。【内热针治疗】以

8、L3-L5棘突间韧带损伤为例。（1）体位：俯卧位，腹部垫软枕。（2）布点：L3-L5棘突间左右旁开0.5cm共布6点，用记号笔标记（图9-22）。（3）消毒：施术部位常规碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸润麻醉。（5）针具：选用直径0.7mm的3号内热针。 （6）针法：从上述布点部位垂直皮肤进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、棘上韧带，达棘间韧带（图9-23）。 图9-22 L3-L5棘间韧带损伤布点 图9-23 L3-L5棘间韧带损伤内热针治疗（7）加热：针柄连接加热端，42恒温加热，时间20min。治疗结束后，拔出全部内热针，局部按压止血3分钟，碘伏消毒1遍。三、第三腰椎横突综合

9、征【概述】腰部中段单侧或双侧疼痛。腰背强直，不能弯腰和久坐、久立，严重者行走困难，站立时，常以双手扶持腰部，休息后可缓解。一旦腰部做过多活动，疼痛又加重，重者生活不能自理，在床上翻身都感到困难，不能弯腰工作，站立工作不能持久，有时也受气候影响而加重。【应用解剖】L3横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，横突的背侧有竖脊肌，胸腰筋膜中层附于横突尖。在腰椎所有横突中，L3横突最长，活动幅度也大，受到的拉力也最大，因此，损伤机会也较多。【病因病理】L3横突比其他腰椎横突长。处于腰椎的中段，起到加强腰部稳定性和平衡的作用。由于这一

10、生理特征，在腰部做屈伸活动时，增加了横突尖部磨擦损伤腰部软组织的机会，当人体做过多的持久的弯腰屈伸活动时，L3横突尖部就会磨擦损伤胸腰筋膜中层和竖脊肌。受L3横突尖部磨擦损伤的肌肉，会有毛细血管出血，肌肉纤维断裂，自我修复过程中，在一定条件下肌肉的内部就会形成瘢痕，而与L3横突尖部粘连，限制胸腰筋膜和竖脊肌的活动。当人体用力做弯腰活动或劳动时，胸腰筋膜和竖脊肌就会受到牵拉而进一步损伤，引起局部出血、充血和水肿，出现严重的临床症状。经过一段时间的休息，充血和水肿被吸收，临床症状又有所缓解，但是，粘连更加严重，形成恶性循环。由于受第3腰椎横突尖部磨擦牵拉损伤的肌肉部位是在L3横突尖部运动范围内的1

11、条线上，因此，发生粘连必在横突尖部，当粘连形成后，痛点就固定在第3腰椎横突尖部这个点上，故形成第三腰椎横突综合征。【临床表现】腰部中段单侧或双侧疼痛。腰背强直，不能弯腰和久坐、久立，严重者行走困难，站立时，常以双手扶持腰部，休息后可缓解。一旦腰部做过多活动，疼痛又加重，重者生活不能自理，在床上翻身都感到困难，不能弯腰工作，站立工作不能持久，有时也受气候影响而加重。 【诊断要点】（1）有突然弯腰扭伤、长期慢性劳损或腰部受凉史。（2）多见于从事体力劳动的青壮年。（3）一侧慢性腰痛，早起或弯腰疼痛加重，久坐直起困难，有时可向下肢放射至膝部。（4）第3腰椎横突处压痛明显，并可触及条索状硬结。（5）X线

12、摄片可示有第3腰椎横突过长或左右不对称。 【内热针治疗】（1）体位：俯卧位，腹部垫软枕。（2）布点：L2-L3棘突间旁开4.5cm处布1点，在此点内侧1cm处的上、下0.5cm处各布1点，左右共6点，用记号笔标记（图9-24）。（3）消毒：施术部位常规碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸润麻醉。（5）针具：选用直径0.7mm的3号内热针。 （6）针法：从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜浅层、竖脊肌，直达L3横突尖部骨面（图9-25）。 图9-24 L3横突尖部布点 图9-25 L3横突尖部内热针治疗（7）加热：针柄连接加热端，42恒温加热，时间20min。治疗结束后，

13、拔出全部内热针，局部按压止血3分钟，碘伏消毒1遍。四、髂腰韧带损伤【概述】髂腰韧带因其肥厚而坚韧，即使受到强大的暴力损伤也不会完全断裂，只会发生局部损伤。它是稳定第4、5腰椎强有力的结构，也通过它使髂骨和第4、5腰椎的连结更为稳固。因4、5腰椎为人体躯干应力的集中点，腰部伸、屈和侧弯时，髂腰韧带都要受到相应的应力影响，因此损伤的机会较多。髂腰韧带因在第4、5腰椎横突和髂嵴内侧之间，有骨性组织覆盖。病变后，疼痛部位较深，且触压不到，给诊断和治疗都带来一定的困难。所以患此病后，被治愈者不多，大多数年久不愈，或自我代偿修复自愈。【应用解剖】髂腰韧带为一肥厚而坚韧的三角形韧带，起于第4、5腰椎横突，呈

14、放射状止于髂嵴的内唇后半，在竖脊肌的深面。髂腰韧带覆盖于腰方肌内侧筋膜的增厚部，它的内侧与横突间韧带和骶髂后短韧带相互移行，髂腰韧带可以抵抗身体重量。因为第5腰椎在髂嵴的平面以下，此韧带可以限制第5腰椎的旋转和在骶骨上朝前滑动（图9-26）。 后面 前面图9-26 髂腰韧带【病因病理】髂腰韧带的损伤，主要由腰部过度屈曲和过度扭转或侧弯引起。急性损伤较多见，伴有疼痛发作。单侧多见，双侧较少见，发生明显疼痛多为一侧，两侧较少。变为慢性钝痛，劳作后发作，休息后好转。慢性劳损多见于长期从事过度弯腰工作者，多为两侧同时发病，一侧较少。慢性期的主要病理变化是使平衡第4、5腰椎的作用丧失，腰部呈僵硬状态。【

15、临床表现】第5腰椎两侧或一侧深在性疼痛，患者只能指出疼痛部位，而指不出明显的痛点。腰部屈伸、侧屈、旋转活动受限。搬重物时容易引起剧痛。【诊断要点】（1）腰部扭伤病史。（2）腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立或行走。（3）第5腰椎旁至髂嵴之间有明显的深压痛，腰部前屈、侧弯及旋转运动时疼痛加剧。（4）直腿抬高试验及加强试验阴性。【内热针治疗】 以左侧髂腰韧带损伤为例。（1）体位：俯卧位，腹部垫软枕。（2）布点：脊柱后正中线上，L3-L5棘突间左侧旁开3.5cm、4.5cm布4点；沿左侧髂骨内侧缘骶髂韧带附着处每隔1cm布1点，共布9点，用记号笔标记（图9-27）。（3）消毒：施术部位

16、常规碘伏消毒2遍。（4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸润麻醉。（5）针具：选用直径0.7mm的3号内热针。 （6）针法：L3-L5棘突间左侧旁开3.5cm、4.5cm处针法：垂直皮肤进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌，达横突尖部骨面；左侧髂骨内侧缘骶髂韧带附着处针法：垂直皮肤进针或稍向外下斜刺进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌（腰髂肋肌肌腱）、髂腰韧带，达髂骨内侧缘骨面（图9-28）。 图9-27 髂腰韧带附着处布点图 图9-28 髂腰韧带损伤内热针治疗图（7）加热：针柄连接加热端，42恒温加热，时间20min。治疗结束后，拔出全部内热针，局部按压止血3分钟，碘伏消毒1遍。五、竖脊肌下段损

17、伤【概述】本病以积累性劳损和突然的暴力引起的牵拉伤两种情况多见。竖脊肌下段处于人体腰骶部位，是脊柱做伸屈、侧弯活动最频繁的部位，也是做这些运动时应力最集中的部位，临床表现为腰骶部疼痛，弯腰困难，不能久坐和久立，不能持续做脊柱微屈体位的工作。 【应用解剖】 背部深层肌也称背部固有肌，是从骨盆延伸到颅的一群肌肉，包括头、颈的伸肌和旋肌（即头夹肌和颈夹肌），短节段肌（棘间肌和横突间肌）以及脊柱的伸肌和旋肌（竖脊肌、横突棘肌，后者又分为半棘肌、回旋肌和多裂肌），它们共同控制脊柱的运动。1竖脊肌位于脊柱两侧的沟内，其延长部达胸、颈平面。在胸腰椎段，表面有胸腰筋膜及下方的下后锯肌覆盖，而在上胸段有菱形肌和

18、夹肌覆盖。竖脊肌在脊柱两侧不同平面形成大小不等的肌和腱群。在骶骨，竖脊肌细小呈“U”型，起点处的腱性成分多，且强韧，在腰部，该肌增厚形成一大的肌肉隆起。其外侧靠近腰背外侧沟。在肋角处横越肋骨上行至胸背部，先向上外，后垂直，最后向上内走行，直至被肩胛骨覆盖。竖脊肌起于骶正中嵴，骶骨背面，向上附着于腰椎，第1112胸椎棘突及棘上韧带，肌肉外侧部起于髂嵴背内侧和骶外侧嵴，在此与骶结节韧带和骶髂后韧带融合。肌纤维在上腰部分为3个纵柱，即外侧的髂肋肌，中间的最长肌和内侧的棘肌。髂肋肌的功能是伸直脊柱及脊柱侧屈，胸最长肌和颈最长肌可使脊柱向后及侧方弯曲，头最长肌可仰头，并使面部转向同侧。棘肌的功能是伸脊柱

19、。髂肋肌和最长肌由下位颈神经、胸神经和腰神经的后支支配，棘肌由下位颈神经和胸神经的后支支配。每一纵柱又分为3个部分（表9-1）。表9-1 上腰部分肌纤维3个纵柱又分为3个部分髂肋肌最长肌棘肌腰髂肋肌胸最长肌胸棘肌胸髂肋肌颈最长肌颈棘肌颈髂肋肌头最长肌头棘肌（1）腰髂肋肌 起于竖脊肌的起点，止于下6位肋角缘。（2）胸髂肋肌 起于下6位肋角的上内缘，腰髂肋肌止点的内侧，上行止于上6位肋角上内缘及第7颈椎横突后结节。（3）颈髂肋肌 起于第36肋角后缘，在胸髂肋肌止点的内侧，上行止于第46颈椎横突后结节。（4）胸最长肌 是髂肋肌的最大的延伸部份，在腰部，它与腰髂肋肌融合，有部分肌纤维止于腰椎整个横突和

20、副突的后面及胸腰筋膜的中层，在胸部，该肌借圆形肌腱和肌束分别止于全部胸椎的横突尖和下10位肋骨的肋角和肋结节之间。（5）颈最长肌 位于胸最长肌的内侧，以长而薄的肌腱起于上5位胸椎横突，并以腱的形式止于第26颈椎横突后结节。（6）头最长肌 位于颈最长肌和头半棘肌之间，以腱的形式起于上5位胸椎横突及下4位颈椎关节突。在胸锁乳突肌和头夹肌的深面止于乳突的后缘。在该肌的中上份常有一横行的腱划。（7）胸棘肌 是竖脊肌的内侧部分，位于胸最长肌内侧并与其融合，以34条肌腱起于T11L2的棘突，然后汇合成一束肌，向上以分开的腱止于上部胸椎的棘突，并与位于其前方的胸半棘肌紧密相连。（8）颈棘肌 可以缺如，如果存

21、在，起于项韧带的下份和颈7及胸12棘突，向上止于枢椎棘突，也有止于C3C4棘突。（9）头棘肌 多与头半棘肌融合。2横突棘肌脊柱的短节段肌，它们均起于横突斜向上内止于上一个或者几个节段的棘突，由胸半棘肌、颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌、胸回旋肌、颈回旋肌、腰回旋肌7块肌肉组成。竖脊肌下段损伤最常见的部位是腰椎横突、骶骨背面及髂骨后部（图9-29）。图9-29 竖脊肌结构【病因病理】竖脊肌下段处在人体腰骶部位，是脊柱做屈伸侧弯活动最频繁的部位，也是做这些运动时应力最集中的地方。损伤有积累性劳损和突然的暴力引起的牵拉伤两种情况，前者是人体持续过度牵拉而缓慢的损伤，或肌纤维、肌腱受到附近骨突的磨擦而缓慢地损