颈髓损伤气管切开排痰护理和早期带管呼吸训练宋红燕

1、 颈髓损伤是由于多种原因引起的骨科常见疾 病，多由外伤引起颈椎骨折，压迫脊髓腔内血 管神经，引起水肿、损坏。 临床主要是以受损节段分离性感觉障碍，上 下运动神经元障碍及植物神经营养障碍为特征 。当受它们支配的肌肉失去了神经冲动，即引 起瘫痪、不能进行随意活动。不久肌肉便会萎 缩。 气气 管管 切切 开开 术术 气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管 ，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常 见手术。 一、适应症适应症 1. 1.喉梗阻和颈部气管阻塞喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气

2、管而致呼 吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞 2. 2.各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷 、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能 排出而引起下呼吸道阻塞者。 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染，特别 是老年患者 （3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、 不能排出呼吸道分泌物者等。 3.各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二 氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸。 4.特殊气管异物，如塑

3、料笔帽等，不能经气管镜取出， 或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。 二、手术时机 1.呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的 2.呼吸困难的程度 3.病人全身情况 4.医院条件及家属情况 1 1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的 呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可 能缓解或消除者，即不必行气管切开术。 呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重 者，应及早做气管切开术。 对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物潴留的患 者，也应及早作气管切开术。 不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应 急诊手术，不应保守观察。 2 2、呼吸困难的程度、

4、呼吸困难的程度 I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩 耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动 、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。 II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动 时加剧，但无躁动不安表现。 Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、 出汗、轻度发绀。 IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严 重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停 止。 三、手术方法三、手术方法 术前应作好充分准备，除准备手术器械 外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或 气管镜，以及各种抢救药品。 对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插 管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，

5、再作 气管切开，更为安全。 四、套管种类 金属套管 硅胶套管 五五、气管切开优点气管切开优点 易于固定易于固定 病人多能耐受病人多能耐受 易于口腔护理易于口腔护理 不影响病人进食不影响病人进食 导管短，管腔大，易于吸痰导管短，管腔大，易于吸痰 解剖死腔相对减少，气道阻力小解剖死腔相对减少，气道阻力小 易于鼻咽部引流易于鼻咽部引流 六六、气管切开缺点气管切开缺点 操作复杂操作复杂 创伤较大创伤较大 局部伤口需要特殊护理局部伤口需要特殊护理 痊愈后颈部留有疤痕痊愈后颈部留有疤痕 七七、气管切开并发症气管切开并发症 早期并发症早期并发症 气管切开气管切开2424小时内的并发症小时内的并发症 后期并发

6、症后期并发症 气管切开气管切开2424小时后的并发症小时后的并发症 早期并发症早期并发症 出血：最常见出血：最常见 气胸气胸 空气栓塞：较为少见空气栓塞：较为少见 皮下气肿及纵隔气肿：较常见皮下气肿及纵隔气肿：较常见 后期并发症后期并发症 切口感染：常见切口感染：常见 出血：少见出血：少见 气道梗阻：可能危及生命的并发症气道梗阻：可能危及生命的并发症 吞咽困难：拔管后可好转吞咽困难：拔管后可好转 气管食管瘘：偶见气管食管瘘：偶见 气管切开术后的护理气管切开术后的护理 一、人工气道的湿化一、人工气道的湿化 1. 1.为什么要湿化为什么要湿化 ? ? 2. 2. 湿化方法湿化方法 ? ? 3. 3

7、. 湿化标准湿化标准 ? ? 1. 1.为什么湿化为什么湿化 正常的上呼吸道粘膜功能正常的上呼吸道粘膜功能： 加温 加湿 滤过 清除呼吸道内异物 2. 2.湿化方法湿化方法 （1 1）室内保温及保湿）室内保温及保湿: :室温在室温在22-24 22-24 左右左右 。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相 对湿度保持在对湿度保持在70-8070-80。在气管套管外口覆盖。在气管套管外口覆盖 双层湿纱布，避免干燥的空气进入气管内。双层湿纱布，避免干燥的空气进入气管内。 2. 2.湿化方法湿化方法 （2）保证充足的液体入量保证充足的液体入量 ： 呼吸道湿化必

8、须以全身不失水为前提，如果液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量 不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入 到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，液体入量到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，液体入量 必须保持必须保持2500-3000ml2500-3000mld d。 2. 2.湿化方法湿化方法 （3 3）气管内直接滴注：）气管内直接滴注： 湿化液选择湿化液选择： 生理盐水生理盐水 0. 45 %0. 45 %氯化钠溶液氯化钠溶液 蒸馏水蒸馏水 氨溴索氨溴索( (沐舒坦沐舒坦) ) 5 %5 %碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 滴注

9、方式滴注方式 ：间断滴入，间断滴入，一般每隔一般每隔151520min20min向气道注入向气道注入2-3ml2-3ml 持续滴入，持续滴入，输液泵持续气管内滴入，输液泵持续气管内滴入，810mlh810mlh 间断滴入特点：间断滴入特点： 每次滴入湿化液量大每次滴入湿化液量大(2 - 3 ml) ,(2 - 3 ml) ,常易引起病人刺激性常易引起病人刺激性 咳嗽咳嗽, , 影响湿化效果影响湿化效果 增加吸痰次数，延长吸痰时间增加吸痰次数，延长吸痰时间, , 每每20 - 30min20 - 30min滴入湿化液滴入湿化液1 1次次, ,护理工作量大。护理工作量大。 频繁的气道湿化频繁的气道

10、湿化, ,易致细菌侵入易致细菌侵入, ,诱发肺部感染。诱发肺部感染。 持续滴注优点：持续滴注优点： 湿化液可通过注射泵持续、微量、匀速滴入，操作简单，省时湿化液可通过注射泵持续、微量、匀速滴入，操作简单，省时 省力。省力。 符合人体气道持续湿化要求。符合人体气道持续湿化要求。 持续湿化由于每滴湿化液量极小，持续湿化由于每滴湿化液量极小， 且沿气管内套管管壁缓慢均且沿气管内套管管壁缓慢均 匀流入气道，对气道黏膜刺激小。匀流入气道，对气道黏膜刺激小。 痰液稀释效果好，减少了吸痰次数痰液稀释效果好，减少了吸痰次数 分泌物引流通畅，减少了肺部感染发生率。分泌物引流通畅，减少了肺部感染发生率。 大大减少

11、了护理工作量，同时也减少了交叉感染机会。大大减少了护理工作量，同时也减少了交叉感染机会。 2. 2.湿化方法湿化方法 （4 4）雾化吸入：）雾化吸入： 稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾 病。雾化液一般选择病。雾化液一般选择蒸馏水蒸馏水或或生理盐水生理盐水，根据，根据 病情还可加入化痰和抗菌药物。病情还可加入化痰和抗菌药物。 3. 3.湿化标准湿化标准 湿化满意湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰 痂，患者安静，呼吸道通畅痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足湿化不足：分泌物粘稠（有痰

12、痂或粘液块咳出或吸出），吸引困：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困 难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强 湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 湿化过度湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺 部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度 的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，

13、以免因呼吸道水分 过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液 粘稠度调整，一般粘稠度调整，一般250400ml/d250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目 标。标。 二、保持呼吸道通畅 1.促进排痰：呼吸功能的训练、有效咳嗽、叩击及呼吸功能的训练、有效咳嗽、叩击及 体位引流体位引流 2.吸痰 1. 1.促进排痰方法促进排痰方法呼吸功能训练 吸气训练 呼气训练 上肢上举呼吸训练 排痰训练 叩击排痰叩击排痰 振动排振动排 痰痰 1 1、促进排痰方法、促进排痰方法叩击法：双手轻轻地、轮换叩击

14、法：双手轻轻地、轮换 地叩打于肺的地叩打于肺的侧面或后部侧面或后部，力的释放应由肩带动肘，肘带动，力的释放应由肩带动肘，肘带动 手腕，所发出的声音就像马蹄奔跑时的声音。由下而上、由手腕，所发出的声音就像马蹄奔跑时的声音。由下而上、由 外向内，边叩边鼓励病人咳嗽。外向内，边叩边鼓励病人咳嗽。 避开肋骨上下、脊柱和乳房避开肋骨上下、脊柱和乳房 。 1. 1.促进排痰方法促进排痰方法体位引流，置患者于特殊体体位引流，置患者于特殊体 位，将肺与支气管存积的分泌物，借助重力作用使其位，将肺与支气管存积的分泌物，借助重力作用使其 流入大支气管并咳出体外。流入大支气管并咳出体外。引流前给予雾化吸入引流前给予

15、雾化吸入 ，引流时辅以胸部扣击。，引流时辅以胸部扣击。 2. 2.吸痰法吸痰法 吸痰时机吸痰时机 吸痰管的选择吸痰管的选择 正确吸痰操作正确吸痰操作 痰液粘稠度判断及意义痰液粘稠度判断及意义 观察内容吸痰指征和时机达到吸痰效果的指标 肺部的痰鸣音听诊听到痰鸣音痰鸣音消失 呛咳反射出现呼吸平稳 呼吸形态呼吸窘迫呼吸窘迫症状消失 血氧饱和度 血氧饱和度突然降 低，排除其他原因 恢复至正常值范围内 患者主诉 主诉 呼吸不适，需 要吸痰 主诉舒适，无痰液积 聚 吸痰管的选择吸痰管的选择 ： 外径不超过气管导管内径的 1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。 气管切开者长度约30cm，气管插管

16、者长度约 40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证 能吸出气管、支气管中的分泌物。 正确掌握气管切开吸痰操作正确掌握气管切开吸痰操作： 1. 1.吸痰前向患者解释吸痰的注意事项吸痰前向患者解释吸痰的注意事项 2.检查吸痰装置是否完好，吸引负压不超过-50mmHg(- 6.7kPa),以免负压过大损伤粘膜 3. 3.严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作。 4.危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净， 必要时间隔3min以上再吸引；对于痰液粘稠不易吸出 者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必 要时可重复2-3次。 5.绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道

17、；每 个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔 离。 6.吸痰期间应密切观察生命体征的变化 吸痰的手法吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插 入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气 管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开 放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉 进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷 、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人 气管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以 免发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前 后应给予100%的氧气吸入2min。 判断痰液粘稠度的方法和临床意义判断痰液粘稠度的方法和临床意义 ： 度（稀痰）：度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰

18、后， 玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻， 如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可 适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰 且每次吸痰时将痰液吸净。 度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸 痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被 水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗 感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关 ，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂 堵塞人工气道 。 度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈 黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头 内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有 严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无 效必须调整治疗方案。

19、痰液太粘稠不易吸出， 提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时 采取措施。 三、气管切口局部护理三、气管切口局部护理 1.气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周 围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。 2.气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出 物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换 2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更 换。 3. 密切观察切口周围皮肤情况。 五、气管内套管的护理五、气管内套管的护理 1.保持套管固定带松紧度适宜, 应以容纳1指为度 2.内套管在流水下清洗干净，每日消毒四次 3.消毒方法：煮沸法，高压蒸汽灭菌法 ，双氧水 浸泡消毒法 六、防止气道阻塞六、防止气道阻塞 人工气

20、道阻塞人工气道阻塞 可严重影响通气的效果，而气 道湿化不足或吸引不充分是引起气道阻塞的主 要原因。气道阻塞可导致通气不足和二氧化碳 潴留，患者表现为烦躁不安、出汗、呼吸困难 、紫绀甚至意识丧失等。 护理中应注意：护理中应注意： 1.做好人工气道的湿化：痰液粘稠时，需反复湿 化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄，但要注意 防止湿化过度。 2.及时、彻底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度 ，以便将气管内导管口以下的痰液吸净。吸引 时，如导管下端有阻力不易插入，则提示气道 有阻塞，可能为痰痂，也可能为充气气囊脱落 到气管导管末端。 3. 3.气囊脱落及异物阻塞气囊脱落及异物阻塞、一次性套管扭转一次性套管扭转

21、是人工 气道护理不当的严重并发症，可使患者窒息死 亡，要引起高度重视。 4. 4.定时清洗消毒或更换定时清洗消毒或更换。 5. 5. 其他因素其他因素。如气道大出血、呕吐物误吸，或有 气管食管瘘引起的误吸、针头或玻璃接头的坠 入等，在护理过程中，应注意避免发生。 七、口腔护理七、口腔护理 1.口腔护理的目的是清除口腔分泌物、痰液和 呕吐物, 保持口腔清洁和呼吸道通畅, 预防口腔 细菌感染和肺部并发症。 2.气管切开的患者应每日行口腔护理二次。 3.根据口腔pH 值选择口腔清洗液, pH 值高选用 2%3%硼酸溶液擦洗, pH 值低采用2%碳酸氢 钠溶液擦洗, pH 值中性时选用1%3%双氧水

22、或用生理盐水擦洗。 八、提供心理社会支持八、提供心理社会支持 气管的长期插入 ,给病人的身心造成极大的 痛苦 ,而且不能通过语言来正常地进行医患交 流 ,从而出现急躁、厌烦、抵触、不予配合等 心理反应。护理人员及家属应给病人耐心细致 地讲解 ,让病人树立战胜病魔的信心 ,早日康复 。 九、拔管护理九、拔管护理 1.拔管条件和时机： (1) 体温正常或接近正常及痰液明显减少1 周以 上。 (2) 无咽喉部机械阻塞 。 (3) 具有完整的上气道保护反射,能自主有力地咳 嗽,具有有效廓清气道分泌物的能力。 (4) 呼吸平稳,血氧饱和度监测 90 %。 2. 2.拔管前的心理护理拔管前的心理护理 3.

23、 3.堵管方法：堵管方法： 一次性堵管法：完全堵管24 小时后拔管。 分期堵管法：在堵管时先堵1/ 23/ 4全堵, 以确保呼吸道通畅,咳嗽反射良好,吞咽功能正 常,全堵并观察48 小时正常后拔管。 4. 4.堵管期间的护理堵管期间的护理: : 堵管前应先吸尽口咽部分泌物及下气道痰液,再 放净气囊内气体,应缓慢进行,逐渐减压,以病人 能耐受为度,观察氧饱和度95 %以上,无呼吸困 难或诱发哮喘,让病人适应一段时间后,再行堵 管。 堵管后要注意交班,发现患者出现呼吸困难立即 拔除堵栓,清除呼吸道分泌物。 5. 5.拔管的操作程序拔管的操作程序: : (1) 一般安排在上午拔管 (2) 向病人说明

24、拔管的步骤和拔管后注意事项 (3) 检查临床的基础情况 (4) 床旁备有随时可用的、充分湿化的氧气源 (5) 备用随时可重新插管的各种器具 (6) 经气道仔细吸引,吸净气囊以上口咽部的分泌物 (7) 完全放松气囊,吸净气管内分泌物,拔出气管内套管,经 鼻导管或面罩吸入充分湿化的氧 (8) 鼓励用力咳嗽咳痰,必要时给予吸引 (9) 检查重要体征和血气,仔细观察有无呼吸困难 (10) 如发生进行性缺氧,高碳酸血症,酸中毒,对治疗无反 应,即重新插管。 6. 6.拔管后的护理拔管后的护理 (1)并发症及处理: (2) 病情观察: (3)促进排痰：痰液引流不畅是导致拔管失败的常 见原因。 (4)切口的处理:彻底清除呼吸道分泌物,拔除套管后 ,用碘酒消毒切口周围,凡士林纱条填塞伤口,消毒敷 料覆盖其上,蝶形胶布固定,每天更换敷料一次 。 病室及床单位病室及床单位: :室内保持清洁、空 气新鲜，室温在22-24 左右。可 采用的地面洒水、空气加湿器等方