颈部疾病的鉴别诊断

1、颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现 为颈部肿块，临床上甚为多见，其 中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿 块的鉴别诊断有重要意义。 颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分 为颈前、颈侧和颈后三个区。 颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为 界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。 颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。 又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角 区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和 锁骨上窝。 颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。 按病理性质，颈部肿块可分为： 1肿瘤 原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰 金氏病等。 转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、

2、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。 2炎症 急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感 染等。 3先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、 颏下皮样囊肿等。 病史 要详细询问病史、发病年龄、肿 块最初发生部位、发展速度与全身 症状等。 体检体检 主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表 面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈 部或吞咽对肿块的影响等。 检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、 数目、形状、及活动度、硬度、表面是否 光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与 周围组织及大血管的关系。 恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑， 无压痛。 炎性肿块有明显压痛并有白

3、血球增高等现象。 动脉瘤有扩张性波动和震颤感，平滑。海绵 状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。 囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。 来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。 颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时， 应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。 颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋 巴结及肝、脾等。 锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、 胃肠道、胰腺等脏器。 急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全 身症状。 化验及化验及X线检查线检查 血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊 断有一定意义，胸部X光片对肺结核、 肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线 钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。 病理检查病理检查 颈部肿块诊

4、断不明，特别是疑为恶性肿瘤 时，可切取活组织做病理检查，在切取 活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应 先做诊断性穿刺，观察有无血液流出， 以免将血管性肿物切开而导致严重出血。 常见颈部肿块常见颈部肿块 系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引 起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周 时出现，其上端在原口腔底部，其下 端发生在甲状腺，至胎儿第五周时退 化。其上端段留为舌根部盲孔。 甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下，呈园 形，直径约23厘米，表面光滑无压痛。 检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或 伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿 透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接 舌骨。在青春期

5、，由于囊内分泌物潴留或并发感 染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧 贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排 出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈 合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时 发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行 的索带组织。 治疗方法治疗方法 将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同 舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻 的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。 颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的 颈淋巴囊，囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成，呈多 房性，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入 静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤，囊状水瘤具 有浸

6、润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。 颈部囊状水瘤多于新生儿期发现，有时可延至12岁 方才就诊。临床特征是颈后三角区，锁骨上方有一 软的囊性肿块，界限不清，无触痛，透光试验阳性， 不易被压痛，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内有出血 时，皮肤可呈黄色。 治疗方法治疗方法 手术切除，一般应在出生后12月内早期 手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组 织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切 除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂 擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈 或腋窝一期切除有困难时可分期手术。 本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及 单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌 下与锁骨上淋巴结群，病期常为13月

7、或更长。 呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病 发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干 酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦 道。胸部X光片可能显示结核病灶。 本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可 推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形 成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注 入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者， 可切开刮除并用抗痨药物换药。 包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病 是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青 壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区， 散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连 成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大， 并有不

8、规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助， 但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。 约占颈部恶性肿瘤的34，为寻找原发癌: 首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障 碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做 可能原发灶的确诊性检查。 从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上 淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注 意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其 他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈 部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和 甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。 从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔 癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。 鼻咽癌转移90以上在颈深上部，下

9、颌角与乳 突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌 与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁 乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨 上淋巴结以及颈后三角区内。 从病理学诊断推断原发癌。 上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学 检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状 腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。 鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移 行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状 上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证 明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。 慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿 大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区， 多如绿豆至蚕豆

10、样大小，较扁平，硬度中等， 表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。 慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴 瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延 误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理 检查。 慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在 于原发炎症病灶。 颌下腺炎 颏下皮样囊肿 甲状腺舌骨囊肿和瘘 各种甲状腺疾病 甲状旁腺肿瘤 （1）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和 瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸 性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限 性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核 （2）多发性肿块 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌 的淋巴结转移 转移性

11、肿瘤（胃癌在左侧，单发或多发， 肺癌、食管癌、乳癌，单发或多发） 淋巴结结核（单侧常多发） 颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现 为颈部肿块，临床上甚为多见，其 中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿 块的鉴别诊断有重要意义。 治疗方法治疗方法 手术切除，一般应在出生后12月内早期 手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组 织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切 除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂 擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈 或腋窝一期切除有困难时可分期手术。 本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及 单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌 下与锁骨上淋巴结群，病期常为13月或更长。 呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病 发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干 酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦 道。胸部X光片可能显示结核病灶。 慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿 大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区， 多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等， 表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。 慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴 瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延 误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理 检查。