急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识

1、ACS非血运重建患者的抗血小板治疗非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识 2009内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? 仅约仅约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施 2005年，中国年，中国PCI数量仅为近数量仅为近10万例万例1。慢性病的流行形势和

2、防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在即使在3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院RuilinAC

3、S患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. . 低危低危 高危高危PCI比例比例(%)基于基于GRACE风险评分的全球风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低高危患者介入干预治疗比例低可能的原因可能的原因: 医院的资源医院的资源 ACS的治疗决策的治疗决策 患者的临床特征患者的临床特征 部分高危患者存在部分高危患者存在

4、介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;GRACE危险评分危险评分 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗4025高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分RuilinCAPCS研究：研究：中国的情况相似中国的情况相似20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过

5、2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并

6、不都是低危患者不都是低危患者. .药物治疗的药物治疗的ACS患者患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（基线资料分析表明（n=40411） ：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗血小板治疗抗拴治疗抗拴治疗患者比例患者比例%CABGPCI非血运重建非血运重建 1种种抗血小板治

7、疗抗血小板治疗 抗栓治疗抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了波立维与患者得到了波立维与阿司匹林的联合治疗阿司匹林的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有的患患者中，只有的患者得到了波立维的治疗者得到了波立维的治疗 TREAD研究：药物治疗研究：药物治

8、疗NSTE-ACS患者入院患者入院24h内高达内高达89%患患者未用波立维者未用波立维300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623TREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建ACS患者患者院内院内双联抗血小板双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降使用不充分，并且出院时迅速下降TREAD study interim report.TREAD 研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期给

9、予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐

10、药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .17GRACE研究：研究：ACS患者住院期间患者住院期间 MACEs发生发生未行未行 P

11、CI 者风险更高者风险更高 STEMI 患者患者P=NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSUA患者患者18ACS后患者后患者6个月累积死亡率高：个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗后患者需要更强化的院内和出院后治疗Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%8.9%6.8%6.8%3.4%3.4%GUSTO-IIb研究结果研究结果19“低危低危” ” “ “无危无危险险”20ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的

12、死亡原因年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以

13、上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. .美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10% 1

14、0% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920“遵从指南遵从指南”降低院内死亡率降低院内死亡率多因素回归分析多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率低 院内死亡率高院内死亡率高OROR值值0.800.55与与 1994-1996 比较比较0.94E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Ca

15、rdiac Care in Europe“遵从指南”对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital MortalityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96E u r o H

16、 e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵从指南”对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital Mort

17、alityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的共识目的强化和规范强化和规范非血运重建非血运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议q 阿司匹林q 波立维q GPIIb/IIIa受体拮抗剂 q 其他抗血小板治疗q 关于抗血小板药物“反应的多样性”q 特殊人群的抗血小板治疗 q 出

18、血并发症及处理 1. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶

19、MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现 静息型静息型 时间通常延长时间通常延长20分钟分钟 初发型初发型 达到达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至

20、少级至至少CCS 3 级）级） 梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660. ACS诊断现况诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时： 15的Q-Wave MI 被漏诊； NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，

21、导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议q 阿司匹林q 波立维q GPIIb/IIIa受体拮抗剂 q 其他抗血小板治疗q 关于抗血小板药物“反应的多样性”q 特殊人群的抗血小板治疗 q 出血并发症及处理 1. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 STEMI对于对于STEMI患者，应该积

22、极进行再患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法: GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层危险分层有助于有助于临床正确和规范地选择临床正确和规范地选择早期治疗早期治疗策略（介入或保守治疗）策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予波立维阿司波立

23、维阿司匹林匹林的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议q阿司匹林阿司匹林q波立维波立维qGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 q关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”q特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 q出血并发症及处理出血并发症及处理 1.1. 非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板

24、血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: : 水杨酸类水杨酸类-ASAASA 噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/ /波立维波立维 GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替

25、罗非班阿司匹林治疗建议 (一) NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg, mg, 长期治疗长期治疗 ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗阿司匹林治疗建议(二) 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿

26、司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) ) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用波不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用波立维立维75mg/d75mg/d替代替代 因因胃肠道出血胃肠道出血而使用波立维替代阿司匹林时，而使用波立维替代阿司匹林时，应同时给质应同时给质子泵抑制剂子泵抑制剂 波立维治疗建议(一) NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或影或CABG术者，术者，所有患者立即给予波立维负荷剂量所有患者立即给予波立维负荷剂量300300 mgmg，继之，继之7575 mg/mg/

27、天天。 除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应应持续应用用1212个月个月 STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）, ,继之继之7575 mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年波立维治疗建议(二) 服用波立维患者，拟行择期服用波立维患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术前停用术前停用波立维至少波立维至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，

28、除非血运重建紧急程度大于出除非血运重建紧急程度大于出血危险血危险 如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时但此时联合联合应用阿司匹林和应用阿司匹林和/ /或波立维会增加出血风险，应该严密监或波立维会增加出血风险，应该严密监测。测。将将INRINR调整在调整在，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为75mg75mg，波立维剂，波立维剂量为量为75mg75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其

29、TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在波立维波立维+ ASA+ ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) ) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数剂，应监测血红蛋白和血小板计数关于抗血小板药物“反应的多样

30、性” “ASA“ASA抵抗抵抗”或或“波立维抵抗波立维抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其实其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现 服用服用ASAASA和和/ /或波立维的患者，均不需常规检测血小板聚或波立维的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况集抑制情况 服用服用ASAASA和和/ /或波立维时不建议联合或波立维时不建议联合NSAIDsNSAIDs 包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs 波立维可与所有的他汀合用波立维可与所有的他汀合用特殊人群的抗血小板治疗 -老年人n治疗决策

31、需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+波立维的治疗方案中获益波立维的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用用, ASA+, ASA+波立维长期治疗剂量无需改变波立维长期治疗剂量无需改变，阿司，阿司匹林的剂量建议不要超过匹林的剂量建议不要超过100mg100mg特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者 是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及波立维的剂量林及波立维的剂量 要正确评价肾功能，并

32、据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可暂不输血，可暂不输血 出血并发症及处理血小板输注输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定： 2次及次及2次以上次以上输血小板效果都不输血小板效果都不好好非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗 非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿司匹林（应

33、长期服用阿司匹林（75mg-75mg-150mg/150mg/天）和波立维（天）和波立维（75mg/75mg/天），最好使用天），最好使用1 1年年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险结 语(一)为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行规对患者进行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则波立维波立维+ ASA+ ASA的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗是非血运重建是非血运重