恶性肿瘤与血栓形成10.26

1、LOGO恶性肿瘤与血栓形成恶性肿瘤与血栓形成重庆市肿瘤医院ICU 蒋正英2011.10.26LOGO病例1v 周先生今年周先生今年45岁，身体一直很好。不久前，他突然出现右腿肿胀、岁，身体一直很好。不久前，他突然出现右腿肿胀、疼痛的症状，尤其是在走路时，右腿疼得厉害。因为工作繁忙，疼痛的症状，尤其是在走路时，右腿疼得厉害。因为工作繁忙，周先生就去了附近的一家小诊所就诊。诊所的医生诊断周先生患周先生就去了附近的一家小诊所就诊。诊所的医生诊断周先生患了右腿静脉血栓，并对其进行了溶栓治疗。了右腿静脉血栓，并对其进行了溶栓治疗。v 经过治疗后，周先生右腿肿胀、疼痛的症状消失了。可两个月后，经过治疗后，

2、周先生右腿肿胀、疼痛的症状消失了。可两个月后，这一症状又出现了。周先生只好再去那家诊所进行治疗。这一症状又出现了。周先生只好再去那家诊所进行治疗。v 如此反复治疗几次之后，周先生感到此病很严重，这才去一家大如此反复治疗几次之后，周先生感到此病很严重，这才去一家大医院就诊。经做医院就诊。经做CT检查，周先生被确诊患了纵隔癌。检查，周先生被确诊患了纵隔癌。LOGO病例2 食管癌术后肺栓塞食管癌术后肺栓塞LOGOv研究表明，下肢深静脉血栓患者可能有潜在的肿瘤，血栓形成可能是恶性肿瘤的一个早期症状。v这是因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质，这类促凝物质可启动患者体内的凝血“瀑布” 概概 念念v恶性肿

3、瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病。包括：v 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、v 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、v 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 动脉血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)等 发病率发病率v 血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一；v 据统计，10-30 的恶性肿瘤患者在其病程中可并发血栓形成，高出普通人群中非恶性肿瘤患者的56倍；v VTE是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因尸检死

4、于恶性肿瘤的患者，尸检死于恶性肿瘤的患者，50%可发现静脉血栓栓塞可发现静脉血栓栓塞(VTE)LOGOContents恶性肿瘤与高凝状态恶性肿瘤与高凝状态血栓形成机制血栓形成机制治治 疗疗护护 理理LOGO高凝状态高凝状态高凝状态生理性凝血因子增多生理性凝血因子增多凝血因子输入凝血因子输入血小板因素血小板因素纤溶活性下降纤溶活性下降病理性凝血因子活性病理性凝血因子活性增强增强血液中纤维蛋白单体血液中纤维蛋白单体增多增多其它其它抑制和清除已活化凝抑制和清除已活化凝血因子的功能减退血因子的功能减退高凝状态的机制高凝状态的机制机体机体血管皮细胞血管皮细胞损伤、黏附损伤、黏附分子增多分子增多血细胞血细

5、胞相互黏相互黏附附 释放促凝释放促凝物质物质血小板聚集高凝状态机制高凝状态机制恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者血管壁血管壁异常异常肿瘤血管与正常血管区别肿瘤血管与正常血管区别v 基底膜少、内皮细胞不完整v 内皮细胞更新速度快v 血管壁薄、血管通透性强缺乏神经和肌肉组织、不能收缩和扩张LOGO血栓形成血栓形成Diagram高凝状态高凝状态血栓形成血栓形成长期卧床长期卧床肿瘤压迫肿瘤压迫手术、化疗手术、化疗深静脉置管深静脉置管激素激素恶病质恶病质血栓形成血栓形成高危因素高危因素血栓形成血栓形成高危因素高危因素脑部恶性肿瘤为脑部恶性肿瘤为2424 、前列腺癌为前列腺癌为1717 、子宫颈癌为子宫颈癌为131

6、3 、卵巢癌为卵巢癌为l0.6l0.6 、淋巴瘤为淋巴瘤为6.66.6、肺癌为肺癌为4.44.4不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同血栓形成血栓形成高危因素高危因素v 男性男性VTEVTE多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、 结直肠癌、肺癌和脑部恶性肿瘤；结直肠癌、肺癌和脑部恶性肿瘤；v 女性女性VTEVTE多见于卵巢癌、子宫癌、胰腺癌、多见于卵巢癌、子宫癌、胰腺癌、 大肠癌和乳腺癌等大肠癌和乳腺癌等性别差异性别差异血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成危害危害栓塞栓塞肿瘤复发、转移肿瘤复发、转移1静脉血栓及肺栓塞静脉血栓及肺栓塞2肝、脾、

7、肠系膜静肝、脾、肠系膜静脉栓脉栓3非细菌性栓塞性心非细菌性栓塞性心内膜炎、弥浸性血内膜炎、弥浸性血管内凝血管内凝血(DIC)(DIC)、小动脉栓塞小动脉栓塞血栓形成血栓形成栓塞栓塞血栓形成血栓形成肿瘤复发肿瘤复发. .转移转移天津医科大学总医院对天津医科大学总医院对33例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的临床特点及化疗前血常规、凝血功能等进行回顾性分析临床特点及化疗前血常规、凝血功能等进行回顾性分析1血栓性疾病可能是血栓性疾病可能是恶性肿瘤的首发表恶性肿瘤的首发表现，以血栓事件起现，以血栓事件起病的恶性肿瘤中病的恶性肿瘤中444已发生远已发生远处转移。处转移。2恶性肿瘤

8、血栓组恶性肿瘤血栓组1年及年及1年半生存时年半生存时间较非血栓组短。间较非血栓组短。血栓组和非血栓组血栓组和非血栓组相比，抗肿瘤治疗相比，抗肿瘤治疗前前PLT、WBC、 PT及及DD水平存水平存在显著差异在显著差异。Diagram外周血中出现异常蛋白或外周血中出现异常蛋白或血液有形成份异常增加血液有形成份异常增加伴高粘综合征，可影响脑血流伴高粘综合征，可影响脑血流.表现为头晕、表现为头晕、眩晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡记忆力下降、嗜睡.见于华氏巨球蛋白血症、于华氏巨球蛋白血症、骨髓瘤、白血病等骨髓瘤、白血病等.高粘综合征高粘综合征LOGO治治 疗疗- -2007美国肿瘤学会癌症患者静脉血栓防治指

9、南住院患者住院患者没确诊没确诊VTE非卧床化疗患者非卧床化疗患者手术患者手术患者VTE抗凝抗凝LOGO1 1、住院患者是否应接受抗凝治疗预防住院患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?VTE?指南推荐：指南推荐：癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE LOGO指南指南目前急需进行寻目前急需进行寻找确定非卧床肿找确定非卧床肿瘤患者发生瘤患者发生VTE的标记物的研究的标记物的研究不推荐常规应用不推荐常规应用抗凝药物预防抗凝药物预防VTE 目前缺乏发骨髓瘤目前缺乏发骨髓瘤患者接受患者接受thalidomide或或lenalid

10、omide或激或激素治疗的大规模的素治疗的大规模的临床试验临床试验 接受沙力度胺或接受沙力度胺或lenalidomide化疗化疗药物或糖皮质激素药物或糖皮质激素的患者应给予抗凝的患者应给予抗凝治疗治疗2、非卧床的癌症患者化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防、非卧床的癌症患者化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防VTE？LOGO3、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE?所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗 接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都分

11、钟的患者都应接受低剂量普通肝素或应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险出血高风险 抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施 非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。 联合应用非药物方法与药物可更有效地预防联合应用非药物方法与药物可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者，尤其是针对高危患者 术后抗凝药物的应用至少持续术后抗凝药物的应用至少持续710天

12、。术后有残留病灶、肥胖或既往天。术后有残留病灶、肥胖或既往有有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周周 指指南南LOGO4 、已发生、已发生VTE的癌症患者如何更好的预防的癌症患者如何更好的预防VTE复发复发? 已发生已发生VTE的癌症患者应使用的癌症患者应使用LMWH 5-10天作为起始治疗天作为起始治疗 至于长期的抗凝治疗，至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少应使用至少6个月。个月。如果不能应用如果不能应用LMWH,可应用可应用VitK拮抗剂长期治疗，使拮抗剂长期治疗，使INR达达23 6个月后对于有转移或接受化疗的

13、活动期癌症患者应给予抗凝治疗。个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据 腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生治疗仍反复发生VTE的患者的患者 对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的患者。的患者。抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数（血小板计数50, 000/ul

14、）或有凝血疾病者）或有凝血疾病者 对于老年患者，仅在发生对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密切后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险 指指南南LOGO5 没有确诊没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？ 不建议无不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗的癌症患者抗凝治疗 应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验 指指南南LOGO治疗治疗溶栓溶栓v (1)静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显；v (2)溶

15、栓治疗会增加出血风险；v (3)对DVT患者行早期抗凝治疗可显著降低病死率和复发率；v (4)对于溶栓治疗防止血栓综合征发生的作用，目前尚未肯定。新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者，虽经抗凝治疗仍存在发生肢新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者，虽经抗凝治疗仍存在发生肢肢体坏疽和呼吸困难风险的患者，如果有溶栓治疗的适应证，肢体坏疽和呼吸困难风险的患者，如果有溶栓治疗的适应证，即可以考虑溶栓治疗。即可以考虑溶栓治疗。凝血功能监测(1)普通肝素：当血小板计数50109 L时，以及抗凝血酶活性80时，需暂停普通肝素的治疗；(2)LMWH：应测定抗活化因子X的水平；(3)华法林：维持INR为2030(中国人群宜为

16、2025)；(4)溶栓治疗的监测：纤维蛋白原维持在1215 g/L，凝血酶时间维持在正常对照值的1525倍，纤维蛋白(原)降解产物维持在300400 gL。抗凝治疗的相对禁忌证抗凝治疗的相对禁忌证(1)临床上有活动性出血，24 h内输注红细胞超过2个单位者；(2)慢性临床出血超过48 h者；(3)近期有中枢神经系统、颅内或脊髓出血者；(4)血小板数计数5min沸腾10min水中亚硝酸盐含量水中亚硝酸盐含量自来水烧开自来水烧开35分钟，亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低，最适合人们饮用分钟，亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低，最适合人们饮用LOGO 要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水

17、要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水不但无菌，还含有人体所需的十几种矿物质。但如果不但无菌，还含有人体所需的十几种矿物质。但如果时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水，不仅时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水，不仅没有了各种矿物质，而且还有可能含有某些有害物质没有了各种矿物质，而且还有可能含有某些有害物质，如亚硝酸盐等，如亚硝酸盐等建议喝建议喝3030摄氏度以下的温开水最好，这样不会过于刺摄氏度以下的温开水最好，这样不会过于刺激肠胃道的蠕动，不易造成血管收缩激肠胃道的蠕动，不易造成血管收缩LOGO喝多少？喝多少？消耗消耗补充补充尿尿1500粪便粪便300呼吸道呼吸道皮肤皮肤食物

18、食物700内生水内生水300饮水饮水1500正常人每天至少需要喝正常人每天至少需要喝15001500毫升水，大约毫升水，大约8 8杯左右杯左右700LOGO什么时候喝水？什么时候喝水？4-8点凌晨4-8点人的血液黏度变化规律人的血液黏度变化规律 在入睡前，特别是老年人，应喝约200毫升水，可以降低血黏度，维持血流通畅，防止血栓形成LOGO饮水的饮水的4 4个最个最佳时间佳时间第一次第一次：第二次第二次第三次第四次第四次早晨刚起床，此时正是血液缺水状态早晨刚起床，此时正是血液缺水状态上午上午8 8时至时至1010时左右，可补充工作时间时左右，可补充工作时间流汗失去的水分流汗失去的水分下午下午3

19、3时左右，正是喝茶的时刻时左右，正是喝茶的时刻睡前，睡觉时血液的浓度会增高，如睡前，睡觉时血液的浓度会增高，如睡前适量饮水会冲淡积压液，扩张血睡前适量饮水会冲淡积压液，扩张血管，对身体有好处管，对身体有好处什么时候喝水？什么时候喝水？LOGO护护 理理LOGO高凝状态高凝状态宣教宣教低脂、低盐饮食低脂、低盐饮食多饮水多饮水护理护理-高凝状态高凝状态LOGO抗凝剂应用护理抗凝剂应用护理症密切观察有无出血症密切观察有无出血 - -牙龈及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便牙龈及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便 - -头痛、呕吐、意识障碍等脑出血状头痛、呕吐、意识障碍等脑出血状增强患者的自我预防意识，刷牙动作增强患者的自我预防意识，刷牙动作轻柔，防止跌伤轻柔，防止跌伤密切关注凝血功能密切关注凝血功能护理护理-抗凝剂应用护理