bgnAAACushing综合征

1、安徽医科大学第一附属医院内分泌科安徽医科大学第一附属医院内分泌科 陈明卫陈明卫 定义：定义：CushingCushing综合征综合征 （CushingCushings syndromes syndrome）是）是由各种原因造由各种原因造 成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是 皮质醇）所致病症的总称。皮质醇）所致病症的总称。 2021/3/103 其中其中最多见者为最多见者为CushingCushing病病（ CushingCushings s diseasedisease ）垂体促肾上腺皮质激素）垂体促肾上腺皮质激素 （ACTHACTH）分泌亢进所引起的临床类型

2、。）分泌亢进所引起的临床类型。 特点：游离皮质醇增多，下丘脑特点：游离皮质醇增多，下丘脑- -垂体垂体- -肾肾 上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节 律消失。律消失。 CushingCushing于于19121912首次报道。首次报道。 2021/3/104 l一、依赖一、依赖ACTHACTH的库欣综合征，可分为的库欣综合征，可分为 l1. Cushing1. Cushing病病：ACTHACTH，肾上腺皮质增生。，肾上腺皮质增生。 垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未 能发现肿瘤能发现肿瘤 l2.2.异位异位ACTHACT

3、H综合征：综合征：垂体以外肿瘤分泌大垂体以外肿瘤分泌大 量量ACTHACTH，伴肾上腺皮质增生。，伴肾上腺皮质增生。 2021/3/105 l二、不依赖二、不依赖ACTHACTH的库欣综合征，包括的库欣综合征，包括 1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 2.2.肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌 3.3.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺小结节性增生的双侧肾上腺小结节性增生 4.4.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺大结节性增生的双侧肾上腺大结节性增生 2021/3/106 l有数种类型有数种类型 l1. 1. 典型病例典型病例 l2. 2. 重型重型 l3. 3. 早期病例早期病例 l

4、4. 4. 以并发症为主就诊以并发症为主就诊 l5. 5. 周期性或间歇性（假性周期性或间歇性（假性CushingCushing综合综合 征）征） 2021/3/107 l一、一、向心性肥胖、满月脸、多血质向心性肥胖、满月脸、多血质 l二、全身及神经系统二、全身及神经系统肌无力，常有不同肌无力，常有不同 程度的精神、情绪变化。程度的精神、情绪变化。 l三、皮肤表现三、皮肤表现瘀斑、瘀斑、紫纹紫纹，手、脚、指，手、脚、指 （趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患 者皮肤色素沉着加深。者皮肤色素沉着加深。 2021/3/108 l四、心血管表现四、心血管表现高血压、

5、心衰和脑血管高血压、心衰和脑血管 意外，易并发动静脉血栓。意外，易并发动静脉血栓。 l五、性功能障碍五、性功能障碍女性月经减少、不规则女性月经减少、不规则 或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕 肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾 丸变软。丸变软。 2021/3/109 l六、对感染抵抗力减弱六、对感染抵抗力减弱免疫功能减弱，肺部免疫功能减弱，肺部 感染多见，化脓性感染病灶不易局限。感染多见，化脓性感染病灶不易局限。 l七、代谢障碍七、代谢障碍糖耐量减低，部分类固醇性糖糖耐量减低，部分类固醇性糖 尿病。骨质疏松及电解质紊乱

6、。高尿钙、肾结尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结 石。石。明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质 癌和异位癌和异位ACTHACTH综合征。综合征。儿童生长发育受抑制。儿童生长发育受抑制。 2021/3/1010 临床表现临床表现临床表现临床表现 向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖 95.195.195.195.1 高血压高血压高血压高血压88.988.988.988.9 多血质多血质多血质多血质80.480.480.480.4 多毛多毛多毛多毛77.977.977.977.9 月经紊乱月经紊乱月经紊乱月经紊乱76.776.776.776.7 痤疮痤

7、疮痤疮痤疮76.176.176.176.1 紫纹紫纹紫纹紫纹73.2 73.2 73.2 73.2 色素沉着色素沉着色素沉着色素沉着46.0 46.0 46.0 46.0 感染感染感染感染35.5 35.5 35.5 35.5 浮肿浮肿浮肿浮肿34.9 34.9 34.9 34.9 背痛背痛背痛背痛20.4 20.4 20.4 20.4 瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料 2021/3/1011 一、依赖垂体一、依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病病 最常见，约占最常见，约占CushingCushing综合征的综合征的 70%

8、70% 多见于成人，女性多于男性。多见于成人，女性多于男性。 垂体病变多为垂体病变多为ACTHACTH微腺瘤（微腺瘤（直径直径10mm10mm），约），约 见于见于80%Cushing80%Cushing病患者。约病患者。约10%10%患者为患者为ACTHACTH大腺大腺 瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。 可被大剂量外源性可被大剂量外源性DXMDXM抑制。抑制。 双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带， 有时网状带。有时网状带。 一部呈大结节性增生，结节直径一般在一部呈大结节性增生，结节直径一般在0.4cm

9、0.4cm以以 上。上。 2021/3/1012 l二、异位二、异位ACTHACTH综合征综合征： l 由垂体以外的肿瘤产生由垂体以外的肿瘤产生ACTHACTH，刺激肾上腺皮质，刺激肾上腺皮质 l 增生，分泌过量的皮质类固醇。增生，分泌过量的皮质类固醇。 l 常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸 l 腺癌、胰腺癌等。腺癌、胰腺癌等。 l 临床分为二型临床分为二型 l缓慢进展型缓慢进展型肿瘤恶性程度低（如类癌），病肿瘤恶性程度低（如类癌），病 史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂 体体ACTHACTH的的Cu

10、shingCushing病。病。 l迅速进展型迅速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床肿瘤恶性程度高，发展快，临床 不出现典型不出现典型CushingCushing综合征表现，血综合征表现，血ACTHACTH、血、血、 尿皮质醇明显升高。尿皮质醇明显升高。 2021/3/1013 l三、肾上腺皮质腺瘤三、肾上腺皮质腺瘤 l 约占约占CushingCushing综合征的综合征的15%-20%15%-20% l 多见于成人，男性女性多见于成人，男性女性 l 腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多3- 3- l 4cm 4cm，包膜完整，包膜完整 l 起病缓慢，病情中等，多毛及雄激起

11、病缓慢，病情中等，多毛及雄激 l 素增多表现少见。素增多表现少见。 2021/3/1014 l四、肾上腺皮质癌四、肾上腺皮质癌 l 占占CushingCushing综合征综合征5%5%以下以下 l 瘤体大，直径瘤体大，直径5-6cm5-6cm或更大，可伴浸或更大，可伴浸 l 润和转移，腹部有时可及包块。润和转移，腹部有时可及包块。 l 病情重，进展快。病情重，进展快。 重度重度CushingCushing综综 l 合征表现，伴有高血压、低血钾。合征表现，伴有高血压、低血钾。 l 多毛及雄激素增多表现明显（女性多毛及雄激素增多表现明显（女性 l 男性化）。男性化）。 2021/3/1015 l五

12、、不依赖五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生 l 又称又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。 l 患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年 l 一部分患者临床表现同一般一部分患者临床表现同一般Cushing综合征，另一部综合征，另一部 分为家族性，又称分为家族性，又称Carney综合征。综合征。 l 血血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。 l 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节（显微镜（显微镜- 5mm） l 发病机制可能与遗传、免疫有关发病机制可能与

13、遗传、免疫有关 2021/3/1016 l六、不依赖六、不依赖ACTH的大结节性增生的大结节性增生 l 双侧肾上腺增大，双侧肾上腺增大，含有多个结节含有多个结节（直径（直径 l 5mm） l 血血ACTHACTH低，大剂量低，大剂量DXMDXM不能抑制不能抑制，垂体，垂体CT或或 l MRI无异常发现。无异常发现。 l 病因不明确，可能与兴奋性病因不明确，可能与兴奋性G蛋白（蛋白（Gs）的）的亚基突亚基突 变、抑胃肽促皮质醇分泌、变、抑胃肽促皮质醇分泌、Cushing病的转变等有关。病的转变等有关。 2021/3/1017 l一、功能诊断一、功能诊断 l1. 1. 临床表现临床表现 l2. 2

14、. 糖皮质激素分泌异常糖皮质激素分泌异常 l皮质醇分泌增多皮质醇分泌增多（血浆皮质醇、尿（血浆皮质醇、尿17-17-羟皮质羟皮质 类固醇、类固醇、24h24h尿游离皮质醇）尿游离皮质醇） l昼夜节律消失昼夜节律消失 l不能被小剂量地塞米松抑制不能被小剂量地塞米松抑制 2021/3/1018 皮质醇分泌的昼夜节律在早晨皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3-43-4时时 开始上升，晨开始上升，晨7-97-9时为一天的高峰。下午时为一天的高峰。下午 渐低，午夜最低。渐低，午夜最低。 CushingCushing综合征综合征早晨高于正常，早晨高于正常， 晚上不明显低于清晨晚上不明显低于清晨 2021/3/10

15、19 正常人正常人正常人正常人 - -7 75 5 - -5 50 0 - -2 25 5 0 0 2 25 5 5 50 0 7 75 5 1 10 00 0 2400 0800 16002400 0800 1600 库欣病患者库欣病患者库欣病患者库欣病患者 1 15 5 2 20 0 2 25 5 3 30 0 3 35 5 4 40 0 2400 0800 16002400 0800 1600 正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血F F昼夜节律昼夜节律昼夜节律昼夜节律 2021/3/1020 1 1. .小剂量小剂量DXMDXM抑制试验，由抑制

16、试验，由LiddleLiddle在在19601960年描述，年描述， 4848小时小时 2mg/2mg/天（天（0.5mg0.5mg，Q6hQ6h），目前仍有很大），目前仍有很大 的诊断价值，是一个筛选试验。第的诊断价值，是一个筛选试验。第2 2天尿天尿17-17-羟不羟不 能被抑制到到对照值能被抑制到到对照值50%50%以下，或游离皮质醇不以下，或游离皮质醇不 能被抑制在能被抑制在55nmol/24h55nmol/24h以下。以下。 2. 2. 1mg DXM1mg DXM午夜一次法午夜一次法，诊断要依据血皮质醇，不，诊断要依据血皮质醇，不 是尿皮质醇。是尿皮质醇。次日晨血浆皮质醇不低于对照

17、值次日晨血浆皮质醇不低于对照值 50%50%（常（常10g/L)10g/L)。若血皮质醇。若血皮质醇1.8 g/L1.8 g/L（50 50 nmol/L)nmol/L)，可排除皮质醇增多症。，可排除皮质醇增多症。 3.3.与与48h 2mg/48h 2mg/天的抑制试验特异性天的抑制试验特异性97%-100%97%-100%相比，相比， 1mg DXM1mg DXM午夜一次法的特异性为午夜一次法的特异性为87.5%87.5%。 2021/3/1021 l二、病因诊断二、病因诊断 l临床特点临床特点 l影像学检查影像学检查 l血、尿皮质醇增高程度血、尿皮质醇增高程度 l血血ACTHACTH水平

18、水平 l动态试验（动态试验（大剂量大剂量DMXDMX抑制试验抑制试验、CRHCRH兴兴 奋试验等）奋试验等） 2021/3/1022 影像学检查 B B型超声波检查型超声波检查 CTCT扫描：用薄层扫描直径扫描：用薄层扫描直径cmcm以上肿瘤不会漏以上肿瘤不会漏 诊，对直径诊，对直径5mm50%50% 肾上腺性或异位性：抑制率肾上腺性或异位性：抑制率50%50% 2021/3/1024 病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 垂体性垂体性垂体性垂体性( (CushingCushing病病病病) ) 起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢 可被大剂量可被大剂量可被大剂量可被大

19、剂量DXDX抑制抑制抑制抑制 垂体垂体垂体垂体CTCT、MRIMRI提示病变提示病变提示病变提示病变 双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生 2021/3/1025 病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 血血血血ACTHACTH偏低或偏低或偏低或偏低或降低降低降低降低 皮质激

20、素不被大剂量皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量DXDX抑制抑制抑制抑制 CTCT和和和和MRIMRI结果结果结果结果 2021/3/1026 病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 异位异位异位异位ACTHACTH综合征综合征综合征综合征 病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型CushingCushing症状少，肿症状少，肿症状少，肿症状少，肿 瘤本身症状多瘤本身症状多瘤本身症状多瘤本身症状多 血血血血ACTHACTH更高更高更高更高 皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量DXDX抑制抑制抑制抑制 影像学检查：垂体无占位

21、；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺 增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现 2021/3/1027 0 50 100 150 300 700 2000 50 100 150 300 700 2000 12000 1200 血血血血ACTH(pg/ml)ACTH(pg/ml) 库欣病库欣病库欣病库欣病 肾上腺瘤肾上腺瘤肾上腺瘤肾上腺瘤 异位异位异位异位 ACTHACTH 正常正常正常正常 范围范围范围范围 各种原因的库欣综合征的的血浆各种原因的库欣综合征的的血浆各种原因的库欣综合征的的血浆各种原因的

22、库欣综合征的的血浆ACTHACTH 2021/3/1028 静脉导管分段取血测ACTH或ACTH 相关 肽: 对异位ACTH综合征和垂体库欣病的 鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义 。 病因诊断 2021/3/1029 CushingCushing病病腺瘤腺瘤腺癌腺癌异位异位ACTHACTH 尿尿17OH17OH 尿尿17KS17KS或或 血皮质醇血皮质醇或或或或 大剂量大剂量DXMDXM ACTHACTH早早 2021/3/1030 CushingCushing病病腺瘤腺瘤腺癌腺癌异位异位 ACTHACTH 低钾碱中低钾碱中 毒毒 无无无无常有常有常有常有 蝶鞍平片蝶鞍平片小部分蝶鞍小部

23、分蝶鞍 扩大扩大 无扩大无扩大无扩大无扩大无扩大无扩大 蝶鞍区蝶鞍区CTCT、 MRIMRI 大多微腺瘤大多微腺瘤 无垂体瘤无垂体瘤 无垂体瘤无垂体瘤无垂体无垂体 瘤瘤 肾上腺肾上腺BUSBUS、 CTCT、MRIMRI 双侧肾上腺双侧肾上腺 增大增大 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤双侧肾双侧肾 上腺增上腺增 大大 2021/3/1031 1. 单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮 质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质 醇增高，但可被小剂量醇增高，但可被小剂量DXMDXM抑制，抑制， 2. 22. 2型糖尿病：无型糖尿病：无CushingC

24、ushing综合征的临床表综合征的临床表 现，皮质醇昼夜节律正常。现，皮质醇昼夜节律正常。 2021/3/1032 3.3.酗酒兼肝功能损害（假性酗酒兼肝功能损害（假性CushingCushing综合综合 征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增 高，不能被小剂量高，不能被小剂量DXMDXM抑制，戒酒一周后，抑制，戒酒一周后， 生化异常消失。生化异常消失。 4.4.抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、 1717羟、羟、1717酮）增高，不能被小剂量酮）增高，不能被小剂量DXMDXM抑抑 制，但无制，但无CushingCushing综合

25、征临床表现。综合征临床表现。 2021/3/1033 治疗 目标 纠正高皮质醇血症纠正高皮质醇血症 解除原发病因解除原发病因 2021/3/1034 1.Cushing1.Cushing病：病： 经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法 垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放 疗。疗。 部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺 大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免 NelsonNelson综合征发生。综合征发生。 病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放 疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌 过度。过度。 2021/3/1035 l 影响神经递质的药物：作辅助治疗影响神经递质的药物：作辅助治疗 l催乳素催乳素溴隐亭溴隐亭 l赛庚啶、赛庚啶、-氨基丁酸氨基丁酸CushingCushing病、病、 NelsonNelson综合征综合征 l 上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上 腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾 上腺切除术，术后激素替代治疗。上