胰腺炎教学上海

1、 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 上海市第二医科大学上海市第二医科大学 附属仁济医院消化科附属仁济医院消化科病理形态分型病理形态分型 急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎）（间质性胰腺炎） 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎 ） 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 常见病因常见病因 少见病因少见病因 罕见病因罕见病因 胆石症胆石症 胰腺分裂胰腺分裂 感染性感染性(柯撒奇病毒柯撒奇病毒, (包括微结石包括微结石) 腮腺炎病毒腮腺炎病毒,hiv, 蛔虫症蛔虫症) 酒精酒精 壶腹周围癌壶腹周围癌 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 胰腺癌胰腺癌 -1 抗胰蛋白酶

2、缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症高脂血症 血管炎血管炎 高钙血症高钙血症 壶腹周围憩室壶腹周围憩室 oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 药物和毒物药物和毒物 ercp、手术、手术 临床表现（一）临床表现（一） 腹痛：腹痛： 最常见，最常见，95%的病人的病人 部位：上腹部，背部肋腹部位：上腹部，背部肋腹,胸胸,肩和下腹辐射肩和下腹辐射. 程度：突发中等到剧烈程度：突发中等到剧烈, 持续数小时至几天，持续数小时至几天， 稳稳 定而持久定而持久, 止痛剂有效止痛剂有效. 与大量的积液或后期假性囊肿有关与大量的积液或后期假性囊肿有关. 无痛性无痛性：见于腹膜透析见于腹膜透析, 手术后状态（特别是肾

3、移植手术）手术后状态（特别是肾移植手术） legionnaire疾病疾病. 胰源性疼痛常见部位 临床表现（二）临床表现（二） 恶心和呕吐：恶心和呕吐： 常见常见 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 发热：发热： 60%病人病人 高热提示胆管炎或坏死感染高热提示胆管炎或坏死感染 沮丧，消沉：沮丧，消沉： 临床表现（三）临床表现（三） 腹膜炎：腹膜炎： 腹水：腹水：腹膜炎，胰腺渗出。腹膜炎，胰腺渗出。 grey-turner征：征：二胁，发病后二胁，发病后72小时小时 cullen征：征：脐周脐周 左侧门高压左侧门高压，脾静脉血栓形成，脾静脉血栓形成临床表现（四）临床表现（四）全身炎症反应综合症（全身炎症反

4、应综合症（sirs）（systemic inflammatory response syndrome） 心动过速和低血压：心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加血管舒张，心搏增加 肺不张，胸腔积液，肺不张，胸腔积液，ards：多在左侧多在左侧。 肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死肾灌注不足或急性小管坏死 神志不清等神经系症状：神志不清等神经系症状：脑缺血脑缺血 dic： mods：晚期并发症晚期并发症 假性囊肿：有囊壁假性囊肿：有囊壁，多在发病，多在发病4周后周后 胰腺脓肿：胰腺脓肿：多在发病多在发病4周后，有感染征象周后，有感染征象 瘘管：瘘管：胰管和胃肠道胰管和胃肠道 血管并发

5、症：血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞动脉瘤和肠系膜静脉栓塞实验室检查实验室检查 血清胰腺酶：血清胰腺酶：金标准金标准 淀粉酶：淀粉酶：总灵敏度为总灵敏度为83%， p-淀粉酶淀粉酶为为94%， 脂肪酶：脂肪酶：为为92%。 其他：胰蛋白酶，弹力酶其他：胰蛋白酶，弹力酶1，磷脂酶，磷脂酶，泌尿蛋白酶泌尿蛋白酶2，胰腺炎蛋白质，蛋白，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。 尿蛋白酶激活肽（尿蛋白酶激活肽（tap）血清标志血清标志物 白细胞的转移和激活释放炎症因子白细胞的转移和激活释放炎症因子 急性相：急性相：il-1，il-8和和tnf等等 crp（c-

6、反应蛋白）反应蛋白） 72小时后数值小时后数值 150mg/l与急性胰腺炎坏与急性胰腺炎坏死相关死相关 诊断（一）诊断（一）疾病的诊断：疾病的诊断： 病史：病史：家族史家族史,酒精酒精,药物等药物等 症状症状: 腹痛腹痛 体征体征: grey-turner，cullen 实验室实验室: 淀粉酶升高淀粉酶升高 ct: 诊断（二）诊断（二）疾病严重程度的判断疾病严重程度的判断：* apache ii (acute physiology and chromic health evaluation)* ranson* glasgow* banks glasgow记分系统记分系统 动脉动脉 pao2 6

7、0mmhg 血清白蛋白血清白蛋白 32g/l 血清钙血清钙 15*109/l ast 200u/l ldh 600iu/l 血葡萄糖血葡萄糖 10mmol/l(非糖尿病非糖尿病) 血尿素血尿素 16mmol/l 48h内 3项提示重症 胰腺坏死的胰腺坏死的ct分级分级 a级：正常胰腺（级：正常胰腺（0分）分） b级：胰腺实质改变（级：胰腺实质改变（1分）分） c级：胰腺实质及周围的炎症改变（级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）分） d级：胰腺外的炎症改变（级：胰腺外的炎症改变（3分）分） 胰腺周围一处积液、蜂窝织炎胰腺周围一处积液、蜂窝织炎 e级：广泛的胰腺外积液或脓肿（级：广泛的胰腺外积液或

8、脓肿（4分）分） 多于多于2 2处的胰周积液或脓肿处的胰周积液或脓肿 ct分级和严重指数（分级和严重指数（ctsi）ct分级分级 评分评分 坏死面积坏死面积 评分评分 a 0 无无 0 b 1 1/3 2 c 2 1/2 4 d 3 1/2 6 e 4 ctsi=ct分数分数+坏死分数坏死分数 cect的建议的建议首次首次cect扫描扫描（contrast-enhance ct） 严重急性胰腺炎传统治疗严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善小时内无迅速改善 初始治疗有进步初始治疗有进步, 以后有急剧变化以后有急剧变化,或并发症出现。或并发症出现。cect 再扫描再扫描 初次初次ct 显示显

9、示a-c级级, 临床怀疑并发症发生时临床怀疑并发症发生时 初次初次ct 显示显示d-e级级, 间隔间隔7-10天天 临床状态恶化或无进步时临床状态恶化或无进步时 治治 疗疗 足够和迅速的液体补充足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺是防止急性胰腺炎并发症的关键。炎并发症的关键。 h h2 2或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。防止应激性溃疡。 止痛剂止痛剂*鼻胃管鼻胃管不必常规使用。不必常规使用。特异治疗特异治疗 抗蛋白酶抗蛋白酶 加贝脂加贝脂 可以预防可以预防ercp手术后的急性胰腺手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术炎并发症。可显著明

10、显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降）的需要（无同期死亡率下降） 。 抗分泌剂抗分泌剂 生长抑素和生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。病率和死亡率影响的结果矛盾。 抗血小板活化因子抗血小板活化因子lexipafant不建议作常规不建议作常规使用使用。抗生素预防抗生素预防 很重要很重要 感染性感染性并发症被视作重症胰腺炎死并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。亡的主要原因。 确诊出现胰腺坏死并采取措施防止确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。感染很重要。 抗生素选用：抗生素选用：喹诺酮类、头孢他定、喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、

11、亚胺配南、哌拉西林甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林营养支持营养支持 早期肠内营养支持：早期肠内营养支持： 第第3，4天，插入天，插入鼻鼻- -空肠管空肠管，半要素，半要素饮食饮食, , 浓度为浓度为4.184j/ml。 静脉内营养补充：静脉内营养补充：tpn 饮食恢复：饮食恢复：无明确标准无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食胃肠功能恢复可给饮食中中 药药 柴胡承气汤：柴胡承气汤： 枳实枳实 10g 柴胡柴胡 10g 黄芩黄芩 10g 厚朴厚朴 10g 白芍白芍 10g 玄明粉玄明粉冲冲 10g 生大黄生大黄后下后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却） 150ml bid 57天天 急性胆源性胰腺炎的处理方法急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗早期内镜治疗： ercp ercp取石或乳头切开取石或乳头切开，疏通胆道疏通胆道 胆囊切除术：胆囊切除术： 并发症和死亡率高，入院后第一个并发症和死亡率高，入院后第一个48小小时内不应手术时内不应手术手术治疗