颅脑损伤的判定与观察

1、 一一 颅脑损伤程度判定及分类颅脑损伤程度判定及分类 意识状态意识状态 生命体征生命体征 神经定位体征神经定位体征 和和神经影象学检查神经影象学检查(X线线.CT.MRI.DSA)四四 方面来判定颅脑损伤的主要依据方面来判定颅脑损伤的主要依据. 意识状态意识状态 是判定颅脑损伤最重是判定颅脑损伤最重 要的指标要的指标.目前最常用的两种方法是目前最常用的两种方法是 格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状 态判定标准态判定标准 格拉斯哥昏迷标准GCS(3-15) 睁眼睁眼 记分记分 语言语言 记分记分 运动运动 记分记分 自动自动 4分分 回答正确回答正确 5分分 按吩咐运动

2、按吩咐运动 6分分 呼唤呼唤 3分分 回答有误回答有误 4分分 对疼痛能定位对疼痛能定位 5分分 疼痛疼痛 2分分 用词错乱用词错乱 3分分 能够躲避疼痛能够躲避疼痛 4分分 不睁眼不睁眼 1分分 语义不明语义不明 2分分 刺激时肢体运动刺激时肢体运动 3分分 不能言语不能言语 1分分 刺激时肢体过伸刺激时肢体过伸 2分分 对刺激无反应对刺激无反应 1分分 损伤程度 GCS 轻 型 13-15 中 型 9-12 重 型 6-8 特 重 型 3-5 GCS颅脑损伤程度判定标准 五级意识状态判定标准 意识状态 临床表现 清醒 意识清楚 嗜睡 倦薏多睡,唤醒后能 回答简问话. 朦胧 反应迟钝,回答不

3、正确, 查体不合作,可自动翻身. 半昏迷 意识丧失,对疼痛刺激有反应, 各种反射功能存 在. 昏迷 意识完全丧失,对各种刺激 无反应,各种反射功能消失 闭合性颅脑损伤程度临床分型闭合性颅脑损伤程度临床分型 轻型轻型 中型中型 重型重型 特重型特重型 昏迷时间昏迷时间0.5h 昏迷时间在昏迷时间在12h以内以内 深昏迷在深昏迷在12h以上以上 深昏迷深昏迷,有去脑强直有去脑强直 有轻度头痛有轻度头痛,头晕头晕 有轻度的阳性体征有轻度的阳性体征 有明显的阳性体征有明显的阳性体征 双瞳双瞳 散大散大,生命体征生命体征 严重紊乱严重紊乱,晚期脑疝晚期脑疝 神经系统和脑脊神经系统和脑脊 呼吸呼吸,脉搏脉

4、搏, 体温体温,呼吸呼吸,脉搏脉搏, 体温液检查无明显改变体温液检查无明显改变, 血压有轻度改变血压有轻度改变 血压有明显改变血压有明显改变 特殊的意识状态特殊的意识状态 去皮层状态去皮层状态 表示大脑脚以上囊或皮质的损害表示大脑脚以上囊或皮质的损害 去大脑强直去大脑强直 表示中脑以上受损表示中脑以上受损 无动性缄默无动性缄默 指中脑至间脑上行激活系统部分损害所致指中脑至间脑上行激活系统部分损害所致 持续性植物状态持续性植物状态 多由于大脑皮质多由于大脑皮质,皮质下结构皮质下结构,脑干部分或全脑干部分或全 身受损所致身受损所致.(包括上述三项包括上述三项) 颅脑损伤的判定和分型颅脑损伤的判定和

5、分型 1 . 生命体征变化生命体征变化 1)心血管功能改变心血管功能改变;血压和脉搏在判定血压和脉搏在判定 颅脑损伤伤情中有重要的意义颅脑损伤伤情中有重要的意义. *轻轻 型和中型颅脑损伤不致发生明显血压型和中型颅脑损伤不致发生明显血压 和脉搏改变和脉搏改变. *重型颅脑损伤中重型颅脑损伤中,常因颅内血肿常因颅内血肿,广泛脑挫广泛脑挫 伤伤,脑水肿致颅内高压脑水肿致颅内高压,从而引起高血压和从而引起高血压和 脉搏减慢脉搏减慢,被称之为急性颅内高压综合征被称之为急性颅内高压综合征 生命体征变化生命体征变化 特别要指出的是单纯性颅脑损伤中即使特别要指出的是单纯性颅脑损伤中即使 是重型颅脑损伤也很少

6、出现休克是重型颅脑损伤也很少出现休克,一旦伴一旦伴 有休克有休克,往往要虑有颅脑复合伤存在往往要虑有颅脑复合伤存在.多数多数 病人常因昏迷病人常因昏迷,休克致使症状和体征被隐休克致使症状和体征被隐 蔽或不典型蔽或不典型,出现漏诊和漏治出现漏诊和漏治.不过通过下不过通过下 面临床表现可初步判定有无合并伤存在面临床表现可初步判定有无合并伤存在. 合并伤临床表现合并伤临床表现 某一部位软组织挫伤某一部位软组织挫伤,皮肤肿胀皮肤肿胀,皮下出血皮下出血; 肢体活动障碍及异常活动肢体活动障碍及异常活动 反常呼吸和呼吸困难反常呼吸和呼吸困难 腹肌紧张腹肌紧张,腹部进行性膨隆腹部进行性膨隆 截瘫截瘫 血尿血尿

7、,血便血便,阴道出血阴道出血 休克休克 生命体征变化生命体征变化 2) 呼吸功能改变呼吸功能改变;呼吸中枢位于延髓呼吸中枢位于延髓,桥脑桥脑 及中脑下段网状结构内及中脑下段网状结构内,一旦出现呼吸功一旦出现呼吸功 能紊乱则表明有脑干损伤能紊乱则表明有脑干损伤 中脑下端中脑下端,桥脑上端受损时桥脑上端受损时,表现呼吸深慢表现呼吸深慢 称之为陈称之为陈-施氏呼吸施氏呼吸 中脑中下端受损时中脑中下端受损时,出现叹息样呼吸出现叹息样呼吸. 延脑受损时延脑受损时,则可发生呼吸停止则可发生呼吸停止. 3) 体温调节障碍体温调节障碍: 体温调节中枢位于丘脑体温调节中枢位于丘脑 下部下部 -下丘脑前部损伤下丘

8、脑前部损伤,出现高热出现高热. -下丘脑后部损伤下丘脑后部损伤,出现体温过低出现体温过低. -同时伴有意识障碍同时伴有意识障碍,尿崩尿崩,呼吸紊乱及上呼吸紊乱及上 消化道出血消化道出血 2. 主要神经系统体征主要神经系统体征 1) 瞳孔变化瞳孔变化 * 正常瞳孔正常瞳孔 双侧等大双侧等大,同圆同圆,直接直接,间接对光反射灵敏间接对光反射灵敏, 直径直径25mm. 6mm为瞳孔散大为瞳孔散大 注意注意: 观察瞳孔时观察瞳孔时,一定要注意是否伴有意识障碍一定要注意是否伴有意识障碍. * 病侧瞳孔缩小病侧瞳孔缩小-小脑幕疝早期小脑幕疝早期. * 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小-桥脑损伤征象桥脑损伤征象.

9、* 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大-中脑受压中脑受压,有小脑幕切迹疝有小脑幕切迹疝. * 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大-中脑严重损伤并提示脑疝晚期中脑严重损伤并提示脑疝晚期. * Horner氏综合征氏综合征-脑干下段或颈交感节受累脑干下段或颈交感节受累,病侧病侧 瞳孔缩小瞳孔缩小,眼睑下垂眼睑下垂,面部无汗面部无汗. 主要神经系统体征主要神经系统体征 2) 眼球运动眼球运动 * 双侧眼球固定双侧眼球固定-广泛性脑干损害广泛性脑干损害 * 双侧眼球分离双侧眼球分离-脑干损害或深昏迷脑干损害或深昏迷 * 双侧眼球游走双侧眼球游走-桥脑出血或脑更塞桥脑出血或脑更塞 * 水平凝视水平凝视-额叶或基底节损害时出

10、现额叶或基底节损害时出现 对侧同向凝视对侧同向凝视 主要神经系统体征主要神经系统体征 3 ) 运动功能运动功能 * 单瘫或不全性偏瘫单瘫或不全性偏瘫-运动区或附近皮质的运动区或附近皮质的 局灶性及表浅的损伤局灶性及表浅的损伤 * 完全性偏瘫完全性偏瘫-内囊内囊,基底节区和大脑脚深部基底节区和大脑脚深部 结构损伤结构损伤 * 面瘫面瘫 中枢性面瘫中枢性面瘫-内囊等深部结构内囊等深部结构 周围性面瘫周围性面瘫-颅底骨折时可发生颅底骨折时可发生 神经系统体征神经系统体征 4) 生理反射生理反射 * 浅反射浅反射-主要反射有角膜反射主要反射有角膜反射,腹壁反射腹壁反射,提提 睾反射睾反射.其存在与消失

11、或出现反映脑组织损害程其存在与消失或出现反映脑组织损害程 度与神经功能恢复情况度与神经功能恢复情况. * 深反射深反射-深昏迷时各种腱反射消失深昏迷时各种腱反射消失 5) 病理反射病理反射 * 霍夫曼征霍夫曼征,巴氏征等病理反射的出现提示有巴氏征等病理反射的出现提示有 明显脑损害明显脑损害,单侧示一侧锥体束损伤单侧示一侧锥体束损伤,双侧示大双侧示大 脑广泛受损或脑干损害脑广泛受损或脑干损害 6 ) 脑膜刺激征脑膜刺激征 常见脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血常见脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血 急性颅内高压症侯群急性颅内高压症侯群 (一一) 急性颅内高压症候群急性颅内高压症候群 * 躁动和进行性意识障碍躁动和进

12、行性意识障碍 * 血压血压20.0/12.0kpa.脉搏脉搏60次次/分分.呼吸深呼吸深 慢慢12次次/分分 (二二) 脑疝症候群脑疝症候群 1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(瞳孔瞳孔,意识意识,颅内高压颅内高压,病理征病理征) 2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 * 急性枕骨大孔疝急性枕骨大孔疝(呼吸呼吸.循环衰竭循环衰竭) * 慢性枕骨大孔疝慢性枕骨大孔疝(慢性高颅压慢性高颅压.颈强直颈强直) 颅脑损伤发生机制与伤情颅脑损伤发生机制与伤情 1 加速伤加速伤 * 运动物体使头部产生加速度运动物体使头部产生加速度 * 头部处于静止头部处于静止 * 投扔物体投扔物体,棍棒等直接打击棍棒等直接打击 * 脑伤在受

13、力冲击部位脑伤在受力冲击部位,范围较局限范围较局限 * 常见凹陷性颅骨骨折常见凹陷性颅骨骨折, 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤, 硬膜外血肿硬膜外血肿 2 减速伤减速伤 * 运动的头部作用在静止物体上产生减速的反作用力运动的头部作用在静止物体上产生减速的反作用力 * 头部处于运动头部处于运动 * 撞击撞击,坠落坠落,跌倒或交通伤跌倒或交通伤 * 着力部位出现冲击伤外着力部位出现冲击伤外,在对冲部位在对冲部位 出现对冲伤出现对冲伤 * 易发生脑挫裂伤易发生脑挫裂伤,脑内血肿脑内血肿,硬膜下血肿硬膜下血肿,颅底骨折颅底骨折 颅脑损伤发生机制与伤情颅脑损伤发生机制与伤情 3 旋转伤旋转伤 * 暴力使头

14、部发生旋转暴力使头部发生旋转,产生剪力产生剪力 * 头部处于静止头部处于静止 * 交通伤交通伤 * 多在脑内部及中心发生断裂损伤多在脑内部及中心发生断裂损伤 * 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤,脑干伤脑干伤. 4 挤压伤挤压伤 * 相对方向暴力作用于头部相对方向暴力作用于头部 * 头部多静止头部多静止 * 塌方塌方,辗压辗压,产伤等产伤等 * 受力部位发生损伤受力部位发生损伤,同时出现中线结同时出现中线结 构损伤构损伤 * 颅底骨折颅底骨折,颅神经损伤脑干损伤颅神经损伤脑干损伤 颅脑损伤发生机制与伤情颅脑损伤发生机制与伤情 5 间接暴力伤间接暴力伤 * 暴力作用于身体其他部位暴力作用于身体其他部

15、位,传导致头传导致头 部脑产生受力运动部脑产生受力运动 * 头部相对静止头部相对静止 * 挥鞭样挥鞭样,坠落坠落,交通伤交通伤 * 颅底头颈连接处颅底头颈连接处,延髓和上颈段损伤延髓和上颈段损伤 6 火器伤火器伤 * 高速运动物体射入颅内高速运动物体射入颅内,产生巨大动产生巨大动 能释放能释放 * 头部相对静止头部相对静止 * 枪击枪击,爆炸弹片爆炸弹片 * 创口小创口小,伤道深伤道深,脑伤重脑伤重 (二二)脑水肿程度脑水肿程度CT分级评定分级评定 一度一度:水肿低密度区临床上不需脱水治疗水肿低密度区临床上不需脱水治疗 二度二度:水肿区不超过一侧脑半球水肿区不超过一侧脑半球1/2,为脱为脱 水

16、剂使用指征水剂使用指征. 水肿范围超过一侧大脑半球的水肿范围超过一侧大脑半球的1/2,需要大需要大 剂量系统脱水治疗剂量系统脱水治疗. 颅脑损伤的诊断要点颅脑损伤的诊断要点 颅骨骨折颅骨骨折 (1)头盖骨骨折头盖骨骨折 * 局部出现明显头皮损伤及肿胀局部出现明显头皮损伤及肿胀 (2)颅底骨折颅底骨折 前颅底骨折前颅底骨折 * 熊猫眼征熊猫眼征 * 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 * 嗅嗅,视神经损伤视神经损伤 凹陷性骨折 -中颅底骨折中颅底骨折 * 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 * 脑脊液耳漏脑脊液耳漏 * 动眼动眼,滑车滑车,三叉三叉,外展外展,面面.听神听神 经损伤经损伤 * 颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦

17、瘘 后颅底骨折后颅底骨折 * 迷走迷走,舌下舌下,付神经损伤付神经损伤 * 乳突下及枕部皮下淤血肿胀乳突下及枕部皮下淤血肿胀 (3) 颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折 * 可扪及颅骨凹陷征可扪及颅骨凹陷征 * 功能区颅骨凹陷可出现定位功能区颅骨凹陷可出现定位 体征体征 X线和线和CT检查也可做出诊断检查也可做出诊断 脑震荡脑震荡 * 轻度意识障碍轻度意识障碍,时间在半小时之内时间在半小时之内 * 伤后多出现头痛伤后多出现头痛,头昏头昏,恶心恶心,可有呕吐可有呕吐, 健忘健忘 * 无神经系统受损体征无神经系统受损体征 * CT检查无异常检查无异常 * EEG可出现轻度异常可出现轻度异常 脑挫裂伤脑挫

18、裂伤 * 多有较重头部外伤史多有较重头部外伤史,尤其是减速伤尤其是减速伤 * 明显意识障碍明显意识障碍,昏迷时间较长昏迷时间较长 * 轻者清醒后可出现严重头痛轻者清醒后可出现严重头痛,呕吐呕吐,嗜睡嗜睡 * 可出现神经定位体征和脑膜刺激征可出现神经定位体征和脑膜刺激征 * 血性脑脊液血性脑脊液,颅内压可升高或明显升高颅内压可升高或明显升高 * CT检查检查 -单纯性脑挫伤单纯性脑挫伤:CT平扫呈边界较清楚的低密度区平扫呈边界较清楚的低密度区, 多为不规则形多为不规则形,CT值为值为20,占位效应较轻占位效应较轻. -脑挫裂伤合并出血脑挫裂伤合并出血:低密度区出现散在点低密度区出现散在点,片状高

19、片状高 密度影密度影,严重时可进一步融合成为脑内血肿严重时可进一步融合成为脑内血肿,呈现明显占呈现明显占 位效应位效应,可伴有蛛网膜下腔出血可伴有蛛网膜下腔出血 -恢复期脑挫伤灶恢复期脑挫伤灶:低密度脑软化区低密度脑软化区,伴有局限性脑伴有局限性脑 萎缩萎缩. 急性脑肿胀急性脑肿胀 * 具有伤情重具有伤情重,进展快及死亡率高的特点进展快及死亡率高的特点 * 临床症状和体征多在伤后临床症状和体征多在伤后4小时出现小时出现 * 表现剧烈头痛表现剧烈头痛,呕吐呕吐,意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重 和颅内高压和颅内高压. * 可出现双侧锥体束征及去大脑强直可出现双侧锥体束征及去大脑强直,在无在无

20、 颅内血肿的情况下颅内血肿的情况下,也可出现偏瘫或一侧瞳孔散也可出现偏瘫或一侧瞳孔散 大大. * CT检查检查 -双侧半球弥漫性肿胀双侧半球弥漫性肿胀,脑室脑室,脑池受脑池受 压变小或消失压变小或消失.一侧半球肿胀有中线结构明显移一侧半球肿胀有中线结构明显移 位位.可有不同程度的蛛网膜下腔出血可有不同程度的蛛网膜下腔出血,脑挫伤脑挫伤,硬硬 膜外或硬膜下血肿膜外或硬膜下血肿,受累脑白质值普遍高于正常受累脑白质值普遍高于正常. 急性脑肿胀 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(严重脑白质损伤严重脑白质损伤) * 受伤时头部多发生旋转性运动受伤时头部多发生旋转性运动,交通伤常见交通伤常见 * 严重意识障碍

21、严重意识障碍,无中间清醒期无中间清醒期. * 双侧病理征双侧病理征,去脑强直去脑强直 * 生命征发生明显变化生命征发生明显变化,可出现非脑疝性一侧或双侧瞳可出现非脑疝性一侧或双侧瞳 孔散大孔散大 * CT检查检查 -早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀,脑室变小脑室变小,脑池脑池 消失消失,大片密度减低区或出现双侧等密度降低大片密度减低区或出现双侧等密度降低.CT值值20. -伤后伤后24h内内,大脑灰大脑灰,白质交界处常可出现单发或多白质交界处常可出现单发或多 发散在不对称高密度小出血灶发散在不对称高密度小出血灶(D2mm)多伴有蛛网膜多伴有蛛网膜 下腔出血下腔出血. -可出现胼胝体出血可出现胼胝体出血,脑室内出血或第三脑室周围脑室内出血或第三脑室周围 小出血灶小出血灶(D20.0/12.0kpa.脉搏脉搏60次次/分分.呼吸深呼吸深 慢慢12次次/分分 (二二) 脑