缓慢心律失常的起搏器治疗

1、缓慢性心律失常的起搏器治疗缓慢性心律失常的起搏器治疗 心肌细胞的自律性心肌细胞的自律性自动除极一般情况: 窦房结 60-100 次/分 房室结 40-60 次/分 浦肯野氏纤维网 2040 次/分 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障碍 （病窦综合征）（病窦综合征） 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合

2、征 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞） 莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞 窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏 窦房结没有发放激动窦房结没有发放激动 无心房除极无心房除极 周期性心跳暂停周期性心跳暂停慢慢/快综合征快综合征 来自窦房结或心房的节律忽快忽慢 慢60BPM 快100BPM变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率心率时间时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化正常变化不正常变化不正常变化

3、定义：定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：诊断标准： 运动时最快心率运动时最快心率预测值预测值(220年龄年龄)的的80% 运动时最大心率运动时最大心率120bpm(轻轻) 110bpm(中中) 100bpm(重重) 24小时小时Holter 报告最高心率报告最高心率100bpm缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障碍 （病窦综合征）（病窦综合征）

4、窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合征 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞） 莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞窦房阻滞窦房阻滞 来自窦房结的激动被短暂阻滞 通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞和束支阻滞 I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 莫氏I型（文氏现象） 莫氏II型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞I房室传导阻滞房室传导阻滞 PR间期间期200ms 通过房室

5、结传导延迟（通过房室结传导延迟（上图显示上图显示PR间期间期320ms）III型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏I型型 PR间期逐渐延长，直至一间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落波未能下传，一个室性搏动脱落IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞-莫氏莫氏II型型 有规律地脱落室性搏动有规律地脱落室性搏动 如：如：2:1阻滞（阻滞（2个个P波，波，1个个QRS波）波） 心房率心房率75bpm 心室率心室率42bpmIII房室传导阻滞房室传导阻滞 没有激动从心房传到心室没有激动从心房传到心室 心室率心室率37bpm 心房率心房率130bpm PR间期变化不等间期变化不等III房室传

6、导阻滞心电图房室传导阻滞心电图 房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 标志：宽标志：宽QRS波波双束支阻滞双束支阻滞三束支阻滞三束支阻滞 完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞 需经电生理检查确诊需经电生理检查确诊 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容心动过缓的常见症状心动过缓的常见症状 脑供血不足脑供血不足: 头晕眼

7、花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等搐、精神错乱等 周身供血不足周身供血不足: 疲乏、气短、活动耐量降低、疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心悸、胸闷等心动过缓的诊断心动过缓的诊断 病史病史 体格检查体格检查 发现心律失常：发现心律失常： 12导联导联ECG； 24 - 48小时动态心电图监测小时动态心电图监测 (Holter) 植入式植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验辅助检查：活动平板试验, 电生理检查电生理检查, 神经学检查，食道调搏等神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？单靠心电图检查够吗？ 很多有症状的病

8、人会被送去做心电图，但是：很多有症状的病人会被送去做心电图，但是： 普通心电图只能抓住很少的病例普通心电图只能抓住很少的病例 对于对于有症状有症状而普通心电图阴性的病人应进行而普通心电图阴性的病人应进行2448小时小时Holter检查检查 反复晕厥且原因不明的患者，建议安装反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式植入式Holter 必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查植入式植入式HolterMedtronic CareLink Programmer Patient Activator and Reveal Plus ILRPatient Activator and Reveal Plus

9、ILR心动过缓的治疗方法心动过缓的治疗方法 药物治疗药物治疗 起搏器治疗起搏器治疗 其它疗法其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性 药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗药物治疗不适于长期治疗不适于长期治疗( (不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠) ) 有些心律失常不适宜用药物治疗有些心律失常不适宜用药物治疗 心动过缓心动过缓不能完全通过药物治疗不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应症、而未予起搏治疗的完全性房室传有起搏治疗适应症、而未予起搏治疗的完全性房

10、室传导阻滞病人，一年导阻滞病人，一年死亡率死亡率50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容起搏器适应症分类起搏器适应症分类l I I类适应症：有明确证据和类适应症：有明确证据和/ /或专家们一致认为起搏治疗或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。l IIII类适应症：起搏治疗给患者带来

11、的益处和效果证据不类适应症：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不 足或专家们的意见有分歧（相对适应证）足或专家们的意见有分歧（相对适应证） IIa IIa 类：类： 证据证据/ /意见偏向有用意见偏向有用/ / 有效有效 IIb IIb 类：类： 还不能由证据还不能由证据/ / 意见明确说明有用意见明确说明有用/ /有效有效 l IIIIII类适应症：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患类适应症：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患 者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）起搏器适应症分类起搏器适应症分类根据证据来源又可分为 A、B、C 三级： A级

12、: 数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级: 数据来源于一个临床试验或非随机研究； C级: 专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究 登记注册研究。起搏器适应症起搏器适应症l 窦房结功能障碍l 成人获得性完全性房室阻滞l 慢性双分支和三分支阻滞l 与急性心肌梗塞相关的房室阻滞l 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗l 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥l 某些特殊情况的起搏治疗l 起搏治疗预防和终止心律失常l 起搏治疗长QT综合征一、窦房结功能障碍一、窦房结功能障碍I类适应症：l 窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C) ；l 因窦房结变时性不良而引

13、起症状者(证据水平：C）；l 由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。一、窦房结功能障碍一、窦房结功能障碍II类适应症：l 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率3 s所致的晕厥(证据水平：C)I类适应症：l 明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)II a类l 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3 s(证据水平：C)。II b类II类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥l 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏

14、抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。l 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。III类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥禁忌症禁忌症 心脏急性活动性病变心脏急性活动性病变 合并全身急性感染性疾病合并全身急性感染性疾病 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常早在两个世纪前，人们就已

15、经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius & Keys, Cardiac Classics, 1941, pp. 177-182 1761; 1:70 Osler W. Slow pulse and

16、syncopal attacks. Lancet 1897;1:623 到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房）或房室传导阻滞（室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法起搏器治疗的历史起搏器治疗的历史1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967 年按须型起搏器问世 VVI / VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床2

17、003 年起搏器全数字化技术开发成功起搏器治疗的历史起搏器治疗的历史起搏器获得的荣誉起搏器获得的荣誉1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖起搏治疗在全球的使用起搏治疗在全球的使用 全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗 全球每年约有四十多万患者新植入起搏器全球每年约有四十多万患者新植入起搏器 在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器 中国每年新植入起搏器患者超过两万名中国每年新植入起搏器患者超过两万名起搏治疗的安全性

18、和有效性得到全球医生和患者的认可起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!起搏系统的构成起搏系统的构成 起搏器（或称脉冲发生器）起搏器（或称脉冲发生器） 电极导线（或称起搏导线、电极）电极导线（或称起搏导线、电极）起搏器的种类起搏器的种类单腔起搏器单腔起搏器双腔起搏器双腔起搏器单腔单腔ICD双腔双腔ICDCRT-D电极导线分类电极导线分类 心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房 / 左室） 单极导线按极性分 双极导线 被动固定式按固定方式分 主动固定式（螺旋电极） 激素按含药物分 非激素电极导线电极导线心房电心房电极导线极导线心室电心室电极导线极导线单腔起搏系统心房单腔起搏系统心房起搏方式起搏方式起搏方式起搏方式单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室双腔起搏系统双腔起搏系统起搏方式起搏方式三腔起搏系统三腔起搏系统起搏方式起搏方式局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合手术过程手术过程 1.最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。在恢复过程中，