妇产科(重度子痫前期)护理查房

1、妇产科（重度子痫前期）护理查房查房时间：2012 年 12 月 31 日查房科室：本部妇产科主 持：李主任记 录：张娟参加人员：李主任、各科护士长、妇产科护理人员查房内容：重度子痫前期的护理李主任： 今天在本部的妇产科进行护理查房，目的是学习重度子痫前期患者的护理。希望各位护士长一起认真学习、交流经验，以提高专业技能塑造全能人才。首先请妇产科管床护士李美进行今天查房的病例报告。病例报告：李美：大家好！欢迎郑主任及各位护士长来我们科指导工作，?裉觳榉康恼馕换颊呤?7 床 王娟，女，30 岁，家庭主妇，汉族 ，已婚，患者 既往月经规则，停经 40 天查尿 hcg 阳性，孕早期无恶心等早孕反应，孕

2、4 月感胎动至今，未定期产前检查，10 月 1 日产检查 ，尿蛋白（）bp110/70mmhg，双下肢水肿（） ，之后一直未行产检，近 3 天无诱因出现头晕、无头痛、视物模糊，于近日于县第三人民医院产检发现血压升高，自述为 160/120mmhg ，尿蛋白（）（未见病例资料） ， ，为求进一步治疗，于 12 月 31 日以“子痫前期（重度）g2p 0 宫内孕 375w，loa，活胎”收入我科。入院诊断： 中医诊断：子痫前期（肝风内动型） 西医诊断：1、子痫前期（重度） 2、g2p0 宫内孕 375w，loa，活胎入院主诉：停经 8月，头晕 3 天，发现血压升高半天查体：t 36.6 p82 次

3、/分 r20 次/分 bp168/120mmhg专科检查：双乳丰满，双乳头凹，未扪及结节，宫高 31cm，胎儿估重 3100g，胎方位 loa，胎先露头，已入盆，宫缩未扪及，髂外测量 23-26-19.5-9.5cm，宫口未开，s-1，宫颈管未消褪，宫颈成熟度评分 4 分，头盆评分 8 分。既往史：既往体检，否认其他病史。个人史：生于长沙县，定居长沙，未到过疫区。否认吸烟喝酒等不良生活嗜好，否认重大精神创伤史，生活起居规律。婚育史：27 岁结婚，爱人体健，g2p 0 人流一次。 5月经史：13 2012.4.5，量中，色红，无痛经 30 40家族史：家族无遗传性疾病史可询实验室检查：尿常规：酮

4、体 2，蛋白质 3； 血常规：白细胞数：11.6109/l；中性粒细胞：89；淋巴细胞：7.9；嗜酸性粒细胞 0.00。 肝肾功能：总蛋白：58.6g/l；甘油三酯：3.17nmol/l；总胆固醇：8.22nmol/l；高密度脂蛋白：2.6nmol/l；低密度脂蛋白：5.3nmol/l主要治疗：硫酸镁静滴解痉，硝苯地平口服降血压。患者于 12 月 26 日 10：30 入手术室在椎管内麻醉下经腹子宫下段剖宫产术，术程顺利，术毕于 12:10 安返病房，观患者神志清醒，p114 次/分，bp158/97mmhg，导尿管引流通畅，尿色淡红色，引流袋妥善固定于床旁，宫底平脐，子宫收缩佳，腹部伤口无渗

5、血，固定稳妥，遵嘱予一级护理、下病重、陪护、避免声光刺激、禁食 12 小时后改流质饮食、记 24 小时出入水量，记 24 小时尿量、注意呼吸尿量膝反射、心电监护 24 小时、bp/p/r/spo2 q4h、中心吸氧 6 小时、腹部伤口压砂袋 6 小时，暂不予新生儿母乳喂养。5葡萄糖 250ml哌替啶 100mg异丙嗪 50mg氯丙嗪 50mg静滴 20 滴/分钟。14：20 查患者子宫收缩乏力，p106 次/分，bp80/52mmhg，给予持续子宫按摩，双管补液，遵医嘱输入同型血浆 200ml，同型悬浮少白红细胞 2 单位，术后 6 小时内患者阴道出血约 800ml。 30 查患者子宫收缩佳，

6、 17： 阴道流血量少， 次/分， p82 b138/87mmhg。术后第一日：t 36.7、p98 次/分、r20 次/分、bp128/86mmhg、spo297。患者神志清醒，无头晕头痛，子宫收缩佳，阴道血性恶露量少，腹部伤口敷料干洁，固定稳妥导，尿管接无菌引流袋引流通畅，尿色清亮，肛门未排气，未诉腹胀不适，双侧乳房暂无乳汁分泌。辩证施护：由于患者素体肾阴亏虚，加之孕后阴血养胎，阴血亏虚，肝失所养，阴不制阳，遂致肝阳上亢；或由于患者饮食不节，损伤脾胃或素体脾胃虚弱，脾虚失运，化源不足，精血虚少，或水湿停聚，发为水肿，留滞经络，精血输布受阻，肝失濡养，肝阳上亢而为病。1 一般护理：绝对卧床休

7、息，保持室内的安静舒适，光线柔和，避免声光及其他不良刺激，以免诱发抽搐。2 病情观察：严密观察，详细记录胎心、血压、神志、呼吸、脉搏、体温、小便浮肿等变化，重视患者的主诉，如发现患者头痛剧烈、眼花、胸闷等症状，应立即测血压，通知医生，采取相应措施。3 给药护理：遵医嘱给予平肝息风、安神类中药及硫酸镁、地西泮等镇静、解痉西药治疗，注意观察用药后的效果。4 饮食护理：宜食清淡易消化之品，忌食海货及辛辣刺激之品，尿少浮肿者应低盐或无盐饮食。5 情志护理：耐心做好解释工作，消除紧张心理，保持心情平静，积极配合治疗。6 临证（症）施护：抽搐时，给予氧气吸入，吸出痰液和呕吐物，保持呼吸道通畅。若手术者，按

8、妇科手术护理常规处理。昏迷者，按昏迷护理常规处理。护理问题及护理措施：术前：一、 恐惧：缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康； 护理目标：孕妇一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识1 评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力2 讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出的问题3 讲解避免声光刺激、左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义4 讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。5 必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定，苯巴比妥等二、有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关 护理目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤1

9、 多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环2 指导吸氧，流量 2 升/分，每日 2 次，每次半小时3 指导自数胎动，60 分/次，每日三次。4 听胎心 q4h，如胎心160 次/分或120 次/分，立即汇报医生5 密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录三、有受伤的危险：与发生子痫抽搐有关 护理目标：孕妇住院期间不发生摔倒受伤1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床2 给予 5gs500ml，25硫酸镁 60ml 静滴解痉；口服硝苯地平 30mg qd 降压3 备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急

10、救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等4 使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒头晕不适时绝对卧床休息四、潜在并发症：肾功能衰竭 胎盘早剥 dic 护理目标：术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理1 严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2 有效控制血压，硝苯地平 30mg qd保持血压稳定3 注意患者主诉，观察腹部体征，必要时 b 超检查4 评估患者的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、dic、脑溢血等5 采取中段尿进行尿蛋白检查，记录 24 小时尿量，监测肾功能五、药物中毒的危险：与静脉使用硫酸镁有关 护理目标：孕妇使用硫酸镁期间避免或

11、减少发生中毒的因素1 向患者和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2 正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3 密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4 备好解毒剂 10葡萄糖酸钙 10 毫升术后：一、组织灌注量的改变：与子宫收缩乏力，产后大出血有关 护理目标：出血得到控制，血压脉搏尿量恢复正常1 抗休克，保暖、吸氧，建立两条静脉通道，抽血，验血型，做交叉配血试验，给予输液、输血2 按摩子宫，给予缩宫素 10u 肌肉注射 bid 止血3 密切观察生命体征、尿量，子宫收缩及阴道流血情况二、疼痛 ：与剖腹产手术切口及宫缩痛有关 护理目标：术后 3

12、日疼痛缓解1 术后常规禁饮禁水 12 小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2 给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3 给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4 宣教早期下床的意义5 必要时遵医嘱使用镇痛剂三、有感染的危险：与手术留置尿管及剖宫产手术切口、失血后抵抗力下降有关 护理目标：产妇未发生感染，体温正常，尿液清亮1、遵医嘱给予抗生素控制感染。2、根据腹部伤口情况给予换药，保持敷料干洁，固定稳妥，观察伤口敷料情况。3、做好留置导尿管时尿道口护理，用 10浴舒洗液抹洗尿道口，每天 2 次。每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，尿液及时倾倒。4、提高病人抵抗力，肛门

13、排气后，鼓励进食高蛋白、高热量、易消化饮食。5、保持床单位整洁，保持会阴皮肤清洁干燥。四、潜在并发症：产后出血 感染 ：与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关 护理目标：产妇住院期间没有发生产后出血及感染1 观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况2 观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3 给予缩宫素 10u 肌肉注射 bid 止血4 指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力5 遵医嘱使用生理盐水 100ml 头孢孟多酯 2g，静脉输液 bid 抗感染治疗6 指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理 bid

14、五、 舒适的改变 ：与术后强迫体位及留置各管道有关 护理目标：患者感觉舒适1、被动按摩背部皮肤，床上铺柔软浴巾，勤翻身，及时擦干汗液，擦拭爽身粉，减少局部皮肤汗液及尿液刺激。2、待麻醉清醒后，予摇高床头，头垫软枕，按摩四肢皮肤。3、指导并协助患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每日定时按摩双下肢，作踝关的伸屈活动。六、体液过多：水肿 ：与低蛋白血症、妊娠期高血压有关 护理目标：2 天内产妇水肿消失或症状减轻1 观察凹陷性水肿程度及水肿部位2 指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3 遵医嘱使用速尿 20mg 静脉推注，并注意观察出入量4 进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压疮，以左侧卧位为主5 指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流七、母乳喂养中断：与新生儿暂不予母乳喂养有关 护理目标：产妇母乳充足通畅1 向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好，由家属给新生儿喂2 指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3 防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨讨论李主任：今天下午在妇产科科组织查房，希望各位护士长学习到妇产科的一些专科知识，以后科室如果出现类似病人就可以进行相应的护理。现在请各位护士长发表自己的看法，大