蛛网膜下腔出血

1、主讲题目主讲题目蛛网膜下腔出血护理 神经内科二区 李素芳 Contents基本概念基本概念1病因及发病机制病因及发病机制2治疗要点治疗要点3护理措施及健康指导护理措施及健康指导4定义 蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。分为原发性SAH和继发性SAH； &SAH约占急性卒中的10% &SAH占出血性卒中的20% 蛛网膜下腔在哪里分类原发性：动脉瘤&动静脉畸形破裂，血液直接流入 蛛网膜下腔。继发性：脑实质&脑室出血/外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔。病因主要是动静脉畸形，青少年多见病因发病机制随年龄增长，动脉壁弹性逐渐减弱，薄弱

2、的管壁在血流冲击等因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤。脑动静脉畸形是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱易破裂。诱因用力排便抬举重物突然发生、不分昼夜Add Your Text情绪激动诱因 血压升高 咳嗽好发部位好发于动脉分叉处，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血液涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。 Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉蛛网膜下腔出血病理生理血液

3、蛛网膜下腔沉淀脑池部分脑池刺激脑血管脑积水红细胞破坏血管活性物质血管痉挛 1、可见任何年龄段： 30-60岁见好发于动脉瘤，女性多于男性， 青少年患者多见于脑血管畸形者。 50岁以上发病者多以动脉硬化多见。临床表现2、诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过度劳累、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。3、先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等先驱症状。4、主要症状：突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可发射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可用短暂的意识障碍及烦躁、詹妄等精神症状。少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病

4、例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至呼吸停止及猝死。5、脑膜刺激征：明显颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。6、眼底改变：可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。临床表现7、临床表现差距很大90%存在头痛存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑

5、膜刺激征或中度头痛75%在SAH最初24h和第4d有颈强直SAH与脑出血的鉴别要点脑膜刺激征脑膜刺激征颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖起病人枕部，看有无强直。脑膜刺激征Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。脑膜刺激征Brudzinski: 病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。并发症 1、再出血 是SAH致命的并发症。出血后一月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%，再出血的原因多为动脉

6、瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。2、脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死。3、脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔内积血量有关。辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。 脑脊液检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值。 MRI 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血的风险。诊断要点 突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体

7、征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病。 如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。 常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。治疗 SAH治疗原则是控制继续出血，预防迟发型脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术内科处理 一般处理 降颅压治疗 防止再出血 预防迟发型血管痉挛 脑脊液置换一般处理 发病后行心电监护，注意心律失常，吸氧，绝对卧床4-6周，头部抬高，冰枕应用，保存安静，温湿度适宜，避免一切可引起血压及颅内压增高的诱因。如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻药保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症

8、的发生。降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗。 可用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。 药物效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术及脑室引流术。防止再出血1、用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原 的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生。2.常用药物：6-氨基已酸，氨甲环酸，血凝酶等。预防血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻脑血管痉挛引起的临床症状。 常用药为：尼莫地平及尼莫同。脑脊液置换 腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生率。 但须注意诱发脑疝、颅内感染

9、、再出血的危险性。手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24h-72h内进行。动脉瘤为动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩展而形成的薄壁球状物。常见于动脉分叉，尤其是大脑动脉环处能通过以下方式导致神经损伤：-压迫神经组织-导致渗漏-破裂和出血动脉瘤定义动脉瘤表现 是导致出血性卒中的主要原因 通常无症状 神经系统症状（压力效应） 蛛网膜下腔出血 伴随血管痉挛 再出血动脉瘤再出血 15%在住院治疗前死亡 20%在两周内发生再出血 30%在一个月内发生再出血 40%再六个月内发生再出血 发生再出血的死亡率多于20%-30%动脉瘤类型侧壁分叉末梢动脉瘤治疗夹毕动脉瘤的

10、治疗动脉瘤治疗护理问题 1、疼痛：头痛 与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管 痉挛有关。 2、潜在并发症：再出血。 3、睡眠形态紊乱：与头痛及环境改变有关。 4、焦虑：与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。护理问题减轻头痛的措施 观察头痛的程度及伴随症状。 消除病人紧张、恐惧、焦虑心理、增强战胜疾病的信心。 指导病人使用放松疗法，如听音乐、深呼吸及引导式想象等方法，减轻疼痛。 必要时给予脱水、止痛等药物应用。再出血机制：机制：SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并高血压的SAH患者，如果血压控制不良则高血压成为再出血

11、的诱因。诱因：诱因：剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；过早下床活动； 用力排便及咳嗽时。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶再出血的临床表现临床特点：临床特点：经治疗后在病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现，神经功能状态迅速改变，包括出现意识障碍或意识障碍加重，伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。 SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。 昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变。预防再出血措施 蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床休息4-6周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。避免精神紧张、情绪波动，用力排便

12、、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。 观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛呕吐的变化并详细记录，发现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、剧烈头痛、呕吐等及时通知医生。 预防便秘 烦躁不安者给予镇静剂。睡眠障碍 做好心理护理，减轻恐惧心理。 适当给予止痛药及镇静药 保持环境安静，避免大声喧哗 有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 尽量满足病人以往入睡习惯和入睡方式。焦虑 做好入院宣教，介绍主治医师及责任护士 创造安静无刺激的休息环境 给予止痛剂减轻头痛 耐心解释病人及家属提出的有关疾病的问题意识障碍的护理 严密观察病情变化及生命体征、神志、瞳孔的变化，并做好记录。 绝对卧床休息，保存环境安

13、静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定期更换体位，防止压疮形成，加强患者的营养。 保证呼吸道通畅，必要时吸痰及气管插管。 在应用止血药及降压药同时注意观察药物的疗效、神志及血压的变化。高热患者的护理 卧床休息，保持室内空气流通，调节适宜的温、湿度。 遵医嘱适当的应用物理及药物降温，并记录降温效果。 发热是应更换衣服及被褥，及时檫干汗液，保持皮肤清洁。 加强患者的基础护理 适当应用抗生素预防压疮的措施 1、保持皮肤清洁、选择质地柔软、宽松的衣物 2、定时翻身、动作轻柔、避免推、拖、拉等动作。 3、气垫床等应用健康宣教 向病人介绍绝对卧床的重要性，蛛网膜下腔出血复发多见于发病后2-3周。绝对卧位可以避免再出血，一般需要卧床4-6周，包括大小便。 讲解再出血的诱因如咳嗽、打喷嚏、情绪激动、用力大便、用力搬重物等。 如果做腰穿，讲解腰穿的目的及注意事项 告诉病人及家属保持大便通畅的方法介绍腰穿的目的及注意事项腰穿的目的： 1、可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。 2、放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。 3、预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。腰穿的注意事项：腰穿后去枕平卧4-6小时，以免出现低颅压综合征。告诉病人及家属保持大便通畅的方法 便秘时