危重患者安全转运

1、 危重患者常因诊断和治疗的需要而进行医院院前、院内、院外的转运，而这种转运需要持续药物和生命体征的维持，所以危重患者的转运是一件大事。 对危重患者安全转运关键在于： 掌握转运的指征及风险评估， 转运人员的组成， 转运的急救器械、 药品的准备， 转运前的预防处理， 途中的观察与抢救。 确保危重病患者的安全转运 到达能够提供更好医疗服务的机构 进行必要的诊断，以便对患者情况进行更适当的治疗 （1）有单个或多个重要脏器功能障碍的病人，此类病人在病房或转运途中都有可能随时发生病情恶化。 （2）有循环、呼吸或中枢神经系统疾病的病人，此类病人在搬运过程中有可能随时发生意外，甚至立即死亡。心搏骤停心搏骤停急

2、性心力衰竭急性心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死 昏迷昏迷重症哮喘重症哮喘咯血咯血 休克休克创伤：多发伤、创伤：多发伤、复合伤复合伤,颅脑胸腹颅脑胸腹部创伤、骨关节部创伤、骨关节损伤损伤 急腹症急腹症急性上消化道急性上消化道出血出血急性中毒急性中毒中暑中暑淹溺与触电淹溺与触电常见临床危象：常见临床危象：低血糖危象、甲低血糖危象、甲状腺危象、重症状腺危象、重症肌无力危象肌无力危象 等等 （1）院际转运 院前转运：交通事故、院外紧急发病等 向上级医院转运：更多更好的资源 向专科医院转运：特殊的治疗 （2）院内转运 特殊检查：CT、MRI、血管造影等 介入治疗或手术：冠脉造影、血管造影、经皮肝穿刺胆道

3、引流术、置入导管等手术 专科治疗：妇科、儿科禁止转运指征：心跳、呼吸停止；有紧急插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定者安全：不受威胁，没有危险、危害、损失。安全的特有属性就是“没有危险”。国际民航组织对安全的定义：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。安全管理是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动；主要运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。时间性时间性复杂性复杂性

4、条件性条件性急危重症病人管理的特点急危重症病人管理的特点 时间性：发病1小时内抢救为黄金时间发病6小时内为抢救白银时间 复杂性：急危重症病人的健康基础不同，年龄悬殊大，病史叙述不详，疾病种类复杂，病情发展不同；同时，医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，增加了急救医疗工作的复杂性。 条件性：由于各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同，故救治水平高低、质量优劣受诸多条件影响的。转运前确认 医生医生病房病房/ /检查科室检查科室家属家属办公办公/ /分管护士分管护士充分的评估充分的评估病人的准备病人的准备护送人员的护送人员的准备准备畅通绿

5、色通道畅通绿色通道物品的准备物品的准备转运前、中、后转运前、中、后 1.危重病人的转运其收益和风险是并存的，无论是医生的需要还是面对家属，我们都要在转运前和转运中进行风险评估。风险评估来自于医务人员的经验和病人的生理学参数。 2.转运风险：转运风险较大的科室是急诊科，急诊的病人伤情未知成分多，需要迫切的检查和治疗。 转运风险较小的科室是ICU，ICU的病人得到高级监护，病情为医生基本掌握，容易把握和选择转运时机。 转运风险较大的病人主要涉及呼吸、中枢神经和心血管系统功能障碍的疾病。 患者病情严重 ,预后差 家属心情往往难以接受 正确的心理沟通和适当的解释 医生解释检查和治疗的必要性和其中不可避

6、免的危险性 取得家属的理解支持和配合 需要家属同意，签字后方可前往 3.温馨提示：危重病人转运需要签同意书，你们准备好了吗？ 病人的基础情况 家属的心理沟通 神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其他影响因素 各种导管的护理全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障评估内容评估内容:转运前、中、后的评估转运前、中、后的评估 评估患者的全身病情状态：如意识、血压、脉搏、呼吸等情况，有无休克征象; 患者的伤情如受伤的部位，创伤的性质，有无骨折,伤口止血、包扎、固定的情况; 患者的心理反应有无精神紧张,恐惧等。患者家属的心理反应及对患者照顾

7、和转运帮助的知识水平。 根据上述情况： 护士在转运过程中加强监护 生命体征不稳定的由医生、护士共同护送。 循环系统评估：转运途中病情的突然恶化常由循环系统不稳定所致，转运前观察患者心率、心律、血压以及皮温皮色等，存在心律失常、循环系统不稳定时会增加转运风险。 呼吸系统评估：观察患者呼吸频率、节律、深浅度、痰液量及性状、能否有效自主咳痰、有无舌后坠致气道阻塞、呼吸音是否对称，脉搏血氧饱和度、动脉血气分析情况，所应用镇静、肌松药物是否会引起呼吸抑制的可能。患者是否存在呼吸衰竭，对待存在呼吸衰竭需转运的患者应建立人工气道。 神经系统评估：通过意识状态、瞳孔大小、对光反射、是否存在颈强直及肢体活动情况

8、等进行评估。对颅脑、颈椎损伤者应注意搬动时能否加重颅脑及颈椎的损伤。 其他情况评估：是否存在内环境紊乱（如低钾血症、酸中毒等）诱发心律失常，搬运患者时能否加重病情或出现意外损伤，是否有胃内容物反流误吸引起呼吸困难及窒息的可能、重要置管及引流装置是否有脱落的可能、躁动患者是否有坠床的可能等。 转运评估的目的是为了转运安全，若患者病情不稳定或突然变化应遵循“先救治后转运”的原则，待患者病情相对平稳再转往其他科室或行检查治疗。另外危重患者的检查及治疗要尽量在床旁完成,如需要冒风险转运进行的检查、抢救和治疗应有利于患者的预后，不能出于经济目的而转运患者。转运是为了明确诊断而行相关检查或转往其他科室接受

9、更好的监护治疗，虽然存在一定风险，但其利大于弊。充分准备、恰当处理转运危重患者还是比较安全的。 1.转运过程中的并发症：转运过程中的并发症： 心率改变（心率改变（41%）血氧饱和度改变（改变（31%） 导管脱落（导管脱落（19%） 输液通路堵塞或滑脱（输液通路堵塞或滑脱（5%） 人工气道移位或滑脱（人工气道移位或滑脱（2%） 窒息（窒息（2%） 2.危险因素： 转运计划不周：路线选择、辅助部门或科室的准备。 转运陪送人员组成不合理：低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员。 转运设备及基本药品准备不足：尤其是紧急转运或院际转运（路途远、时间长） 交接不完善：交接病情（包括路途中特殊的病情变化和

10、处理）、治疗方案、心理状况等。 转出单位的患者主管医生与接送患者的医生以及接收医院的医生之间关于患者情况的良好交接是转运关键之一。 3.与病情相关的危险事件 循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常 呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽 中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁 其他：出血、高热等 4.与设备相关的危险事件 通气设备:呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足 输注设备:断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题 监护仪:功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕 负压系统:无负压吸引或吸引力不够 谁负责患者的转运？ 需要什么设备？ 所需设备是否经过

11、检查，工作是否正常？ 在转运过程中可能发生什么特殊情况？ 转运计划的内容？ 转运步骤是否记录在案？ 两名医务人员负责转运 常常为一名医生和一名护士 其他-外勤人员/救护车上的人员 转运团队负责人 分工明确 护士（准备IV液体，负责输液） 医生（监测气道和循环） 熟悉转运中使用的各项设备。 熟练的气道管理技术。 现场心肺复苏技术。 一定的抢救经验和应急能力。 转运决策的原则和危重病人的评估 熟悉转运各项设备 熟练的气道管理 心肺复苏 熟悉常见急症的处理 协调、领导和独立的决策能力 在任何情况下都应把病人安全放在第在任何情况下都应把病人安全放在第一位！一位！ 呼吸支持设备 氧气、面罩 带有PEEP

12、阀的球囊 必要的吸引装置 气管插管包 环甲膜切开包 紧急胸腔闭式引流设备 脉搏氧饱和度监测仪 呼气末CO2监测仪（机械通气患者） 便携式呼吸机（有呼吸机管路脱开报警，并能够加用呼气末正压） 轻巧可移动，适用于电梯等环境。 选择熟悉的设备并检查以确保它能正常运转。 易于固定在床边，不要将设备放在患者身上。 具备声音或可视的报警功能。 设备通常有不同的型号，请选择合适型号的设备。 确保足够的后备电能（电池），配带在目的地可用的电源线。 氧气要比预计转运时间多30min的供应量。 设备与急救药品要根据病人选配，达到流动式专科ICU的标准。 心搏停止（肾上腺素，胺碘酮） 低血压和高血压（血管加压药，血

13、管扩张药，受体阻滞剂） 躁动和疼痛（吗啡，咪达唑仑） 心律失常（胺碘酮） 过敏反应（氢化可的松，肾上腺素） 支气管痉挛（舒喘灵） 低血糖和高血糖（葡萄糖，胰岛素） 抽搐（地西泮） 在特殊情况下需要药物处理以下情况： 颅内压升高 子宫收缩乏力 肾上腺功能絮乱 麻醉抑制 完善的计划 对于长时间外出或不稳定的患者应有书面计划 充分的沟通 与患者及家属的沟通 与到达科室的沟通 循环系统：对心律失常、循环不稳定的患者给予相应处置待病情相对平稳后再转运，必要时延缓转运。对转运途中应保持两路通畅的外周静脉通道以备用药或补液，必要时还需要行中心静脉置管。 呼吸系统：转运前协助患者翻身、拍背后咳痰，对已建立人工

14、气道者充分吸痰、吸净口鼻腔分泌物，检查吸氧管是否通畅。检查人工气道的位置是否正常，妥善固定人工气道，标定气管插管深度、适度充盈气囊。需呼吸机辅助通气者与便携式呼吸机连接后调整参数以证实患者能耐受并且病情平稳，呼吸不平稳者暂缓转运。 神经系统：严重躁动、抽搐者可适当镇静，严重脑水肿、颅内压增高者给予脱水治疗，防止脑疝的发生。 其他处理：中心静脉置管、胸腔引流管、留置导尿管及胃管等管道应妥善固定,防止牵拉。裂开的手术切口应用无菌敷料包扎，外伤患者的伤口及骨折部位需经处理后再转运。 由专业人员进行的院外转运不良事件的发生率达34%,如转运前充分准备，70%的不良事件可避免，转运前细致准备是减少转运并

15、发症的首要条件,转运风险除与疾病的严重性有关，还与转运的紧迫性有关，所以及时总结转运经验，系统培训后即使紧急转运也能迅速做好转运前准备，减少转运中不良事件的发生。 对危重患者进行紧急救治： 如有呼吸心跳骤停应立即进行心肺复苏 有休克的应立即抗休克处理，确保生命安全 有伤口的患者要进行简单的伤口处理 颅脑损伤者进行头部包扎 胸部伤口者封闭伤口 腹部损伤者保护外露组织 对四肢、骨盆及脊柱损伤者进行简单而有效的固定 中毒者要迅速清除毒物：催吐、洗胃使病人安全渡过危险期 烧伤患者要进行创面清洗,保护创面用清洁布单包扎 外伤大出血,要进行外科止血、加压包扎 面部的血迹、污迹要清洗处理。 明确团队领导和各

16、成员的职责 团队成员间建立有效的沟通 转运前充分稳定患者生命体征 为确保没有遗漏而做份清单是必要的 在出发前都要再立即评估一下病人，还有所有运送所需的设备和功能，按照A-气道，B-呼吸，C-循环，D-药品，E-设备的原则，这样能够确保不会有任何遗漏。 患者有何种特殊需求？是否能够满足上述需求？ 检查患者是否适当约束/保护 对PEEP的需求，转运过程中能够安全使用主动脉内球囊反搏的人员 转运人员是否熟知各自的职责？ 护士需要定期检查输液泵及氧气压力表等 接收单位是否得到通知，并做好接收患者的准备？ 良好且充分的沟通渠道 转运计划你是否对特殊的转运条件进行了详细的考虑？ 光线、车辆、道路或天气条件

17、，转运距离等 你是否检查过转运路线？ 接收医院的ICU或科室在什么地方？ CT检查室在何处？ 哪部电梯的大小合适？ 电梯是否事先准备好？ 转运前检查所有引流固定情况并记录，确认所有引流管通畅 确认所有参与转运成员了解患者引流位置 保证胸腔闭式引流通畅，但需准备夹闭钳 对于放置漂浮导管的患者，若转运过程中不能监测肺动脉波形，应将漂浮导管退至中心静脉压位置 A-气道气道 气道管理永远处于首要位置 转运前检查并记录人工气道位置和固定情况 转运过程中专人管理气道，建议由转运组长负责 B-呼吸呼吸 保证转运过程中适当的通气和氧合 推荐使用转运呼吸机 尽量保持转运前的呼吸支持条件 密切监测氧合 同时密切监

18、测患者胸廓运动 C-循环循环 循环波动是转运最常见的并发症 转运前纠正电解质紊乱 保证转运过程中充分镇静镇痛 转运前确认血管活性药输注顺利 检查注射泵蓄电池 转运过程中随时警惕通路打折或断开 患者的搬动患者的搬动 转运团队的负责人应当负责患者的搬动 负责人应当对患者搬动的准备工作及时机给予明确的指示 建议要求所有人员等待口令，倒数1，2，3等 指定专门人员（通常为转运团队负责人）负责控制患者头部，气道及各种管路分配专人负责 一般患者的转运方式 1.轮椅转运法 适用于心衰,支气管哮喘患者的转运,将轮椅的椅背向后倾斜,病人平稳坐在轮椅座上,两腿下垂放在脚架上,嘱病人背靠椅背,双手抓住扶手,由护士缓

19、慢推送。此方法起到半卧位的作用,有利于患者的呼吸。 2.担架转运法 大多数病人采用此方法，将患者平稳轻巧的移上担架,患者头前足后,护士始终在病人的头侧,便于观察。注意移动患者到担架或平车时,尽量使患者的身体靠近医务人员的重心,保证病人的安全。 特殊患者的转运方式 1.脊柱骨折患者的转运:搬运时由34名医务人员分别用手托患者的头、胸、骨盆和腿部,动作一致,用力抬起患者平放于硬板担架上,并用三角巾或布带将患者固定以防移动,使脊柱保持一直线,避免搬运时加重损伤。 2.颈椎骨折患者的运转:应先用颈托固定再搬运,由4名医务人员协助,1人固定头、1人托肩背部、1人托臀部、1人托下肢,动作协调一致将患者放于

20、硬板担架上,转运过程中注意平稳,不能振动,防止头部扭曲和前屈。 3.骨盆骨折患者的转运:医务人员协助患者仰卧于平整的硬板担架上,两髋、膝关节屈曲,膝下垫以衣卷,两下肢略外展。搬运时要平稳,不可仅抬头、脚两端,防止脊柱过度弯曲造成新的损伤。 转运中监护水平要求：美国制定的危重患者院内与院间转运指南中要求转运中生命体征监护水平应等同于ICU监护水平。至少要有持续心电监护、持续氧饱和度监护、外周血压监护、脉率与呼吸监护。更高级的监护包括有创血压监护、肺动脉压监护、颅内压监护和二氧化碳浓度监护等,特殊情况下要监测心排量与肺动脉楔压。在我国危重患者转运中生命体征的监护通常包括持续心电监护、血氧饱和度监护

21、、外周血压监护与呼吸监护，除了仪器设备的监护外对患者密切观察与护理亦非常重要。 循环系统监护和支持：转运时密切观察患者心率、心律、血压以及皮温皮色等，体位改变、搬动时疼痛、情绪激动均可诱发心律失常、循环不稳定，出现危及生命的心律失常、循环系统不稳定应立即处理。转运途中检查静脉通道通畅情况及液体输注速度、有创血流动力学监测导管的固定及位置。 呼吸系统监护和支持：转运时持续脉搏血氧饱和度监护外还要观察呼吸频率、节律、幅度，口唇及皮肤是否发绀、呼吸音是否对称，观察患者呼吸道是否通畅。口鼻被遮盖、舌后坠、搬动后呼吸道分泌物增多均可致气道阻塞，建立人工气道者转运时人工气道可能被阻塞或出现人工气道的扭曲、

22、移位、脱出影响气体交换。呼吸机辅助通气时应观察管道连接情况、人机是否协调、呼吸机工作是否正常，胸腔闭式引流连接及固定情况。对应用镇静、肌松药物引起呼吸抑制的患者应及时给予简易人工呼吸气囊辅助通气或呼吸机辅助通气。 神经系统监护和支持：观察意识状态、瞳孔大小、对光反射情况，对出现中枢性呼吸、循环衰竭的患者给予相应的呼吸、循环支持。 转运途中应密切观察病情变化，保证病人取安全舒适的体位，保持头在前，上下坡时保持头高位，尽可能避免剧烈震荡;保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息和误吸，及时清除气道内的分泌物;保持各种管道通畅、有效、防止扭曲、受压、滑脱，注意观察引流液的颜色、性质、量。认真做好交接班。危重患者院内安全转运离不开相关科室的协作与相关科室作好沟通，转运前10min电话通知相关科室并交待需要的特殊准备。到达接收科室后，与相关人员认真做好交接工作。交接的内容包括病人的诊断、意识、瞳孔、生命体征、氧流量、各种管道名称及植入深度、引