合理用药20120515PPT课件

1、临床用药相关法律法规 1、中华人民共和国药品管理法2001.12.1 2、中华人民共和国药品管理法实施条例2002、9.15 3、抗菌药物临床应用指导原则2004 4、麻醉药品和精神药品管理条例2005.11.1 5、麻醉药品临床应用指导原则2007 6、精神药品临床应用指导原则2007 7、处方管理办法2007.5.1 8、医院处方点评管理规范（试行）2010 9、医疗机构药事管理规定2011 10、抗菌药物临床应用管理办法2012.8.1第1页/共105页第2页/共105页第3页/共105页第4页/共105页第5页/共105页第6页/共105页第7页/共105页第8页/共105页第9页/共

2、105页抗菌药物临床应用专项整治检查标准1、门诊患者抗菌药物使用率20%；急诊患者40%；2、住院患者抗菌药物使用率60%；3、住院患者抗菌药物使用强度40；4、住院患者微生物送检率30%；5、清洁手术预防使用抗菌药物率30%；6、清洁手术预防使用抗菌药物品种合理率90%；7、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机（术前0.52H）合理率90%；8、清洁手术预防使用抗菌药物使用疗程合理（24H）率90%；9、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药率=010、介入诊断预防使用抗菌药物使用率=0第10页/共105页抗菌药物临床应用专项整治内容 一、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规

3、结构合理。 1、三级综合医院、儿童医院50种； 2、二级综合医院、口腔医院、肿瘤医院35种； 3、精神病医院10种； 4、妇产医院（含妇幼保健院）40种；第11页/共105页抗菌药物临床应用专项整治内容 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种； 6、具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购； 7、头霉素类抗菌药物不超过2个品规； 8、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； 9、碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 10、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； 11、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 12

4、、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。第12页/共105页抗菌药物临床应用专项整治内容 二、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；医疗单位要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率： 限制使用级50%； 特殊使用级80%；第13页/共105页抗菌药物临床应用专项整治内容 2、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并对目标细菌耐药率： 30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本机构医务人员； 40%的抗菌药物，应慎重经验用药； 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选药； 75%的抗菌药

5、物，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第14页/共105页 在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易第15页/共105页抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店均可随意购买抗生素 饲料中添加抗生素 医疗处方中常开抗生素 家庭药箱中常备抗生素 感冒发烧先服抗生素第16页/共105页第17页/共105页发热性疾病发热性疾病感染 41%肿瘤 18%风湿免疫 11.9%其它疾病 14.4%病因未明 14.7%第18页/共105页感染性疾病感染性疾病 根据资料统计在感染性疾病中, 细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%左右第19页/共105页

6、依据疾病谱可以看出需要应用抗生素仅占1/3左右第20页/共105页第21页/共105页第22页/共105页 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创 产生耐药或多重感染未改用他药 无指征预防用药第23页/共105页抗生素应用现状抗生素应用现状 高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高医药费开支第24页/共105页滥用抗生素的方式滥用抗生素的方式 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 剂量不足或过大 用于无细菌并发症的病毒感染 给药时间或途径不当 感染已控制仍用第25页/共105页不合理应用抗生素的危害细菌耐药增加感染机会第26页/共105页第27页/共105页增加感染机会增加感染机会 延

7、误治疗时间：病毒感染用抗生素则干扰诊断机会 正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染 免疫系统抑制第28页/共105页抗生素滥用的原因抗生素滥用的原因 经验性治疗 临床医生对抗生素知识了解不够 宣传教育不够 病人要求 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱动第29页/共105页第30页/共105页合理用药的四条标准合理用药的四条标准 WHO, 2001WHO, 2001 费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能降到最低第31页/共105页Right Antibiotic参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 病情严重

8、程度 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用第32页/共105页Right Patient 细菌感染的正确诊断-困难 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症)第33页/共105页Right Time 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程）第34页/共105页三 、抗菌药物的分类、抗菌谱和注意事项第35页/共105页第36页/共105页内酰胺类：青霉素类 1、青霉素G：苄星； 2、青霉素V：口服； 3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯； 4、氨苄

9、西林类：阿莫西林； 5、抗甲单胞青霉素：羧苄、哌拉、替卡、磺苄、美洛、阿洛； 6、美西林 7、甲氧西林类第37页/共105页青霉素类抗菌药物抗菌谱青霉素类抗菌药物抗菌谱 天然青霉素抗菌谱 青霉素V和G对许多革兰氏阳性、阴性球菌具有抗菌活性，产生青霉素酶的细菌（如葡萄球菌等），梅毒，脑膜炎双球菌感染有效； 氨苄青霉素抗菌谱 覆盖革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌(与氨基甙类联合用)、李斯特菌感染 抗葡萄球菌的青霉素 甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染第38页/共105页广谱青霉素与其它青霉素的区别广谱青霉素与其它青霉素的区别 广谱青霉

10、素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌 哌拉西林和美洛西林对革兰氏阳性菌如肠球菌和厌氧菌有效。第39页/共105页-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1 11、定义：是一类新的内酰胺类药物2、机制：病原菌对此类抗菌药耐药的主要方式是：其质粒传递产生内酰胺酶，使一些药物内酰胺环水解而失活3、分类：可逆竞争型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是产酶葡萄球菌感染的首选药不可逆竞争型：与酶产生牢固结合而使酶失活，作用强而广谱。第40页/共105页-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂2 24、不可逆竞争型抑制剂：克拉维酸钾（常与青霉素类联用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最

11、强）；可使MIC明显下降，增效可达几十倍，可使产酶菌株恢复敏感；但对MRSA感染无效。本类药物单独使用几无抗菌作用。5、此类联用药品需做皮试。第41页/共105页头孢菌素抗菌谱1 随“代” ，G阴性菌；G阳性菌；四代均上 第一代头孢:偏重G阳性菌，对G阴的酶体抗力弱，易耐药； 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（金葡菌有效）、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果 第二代头孢：抗酶，抗菌谱广（阴阳），绿脓无效 头孢呋辛、头孢替胺、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、头孢尼西，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性

12、菌(如流感嗜血杆菌等)，其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用第42页/共105页头孢菌素抗菌谱2 第三代头孢：耐酶强，G阳，绿脓有效 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用 第四代头孢：具三代作用，G阳，金葡有效 头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导-内酰胺酶的产生。第43页/共105页头霉素类11、具有头孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由链霉菌产生的头霉素C经半合成改造侧链制得。头孢美唑、头孢西丁；2、作用特点：对G阳性菌显著低于一代头孢；耐G阴性菌内酰胺酶性能

13、强，且对G阴性菌作用强；抗菌谱及作用类似二代头孢；对厌氧菌有较强作用；第44页/共105页头霉素类21、头孢米诺钠：头霉素衍生物，作用类似三代头孢；抑制G阴性菌所特有的细胞壁脂蛋白（肽聚糖脂蛋白）生成，对G阴性菌作用较其他同类药品为强。2、拉氧头孢钠：半合成的氧头孢烯类抗生素，作用近似于三代头孢；耐内酰胺酶性能强，细菌耐药性发生低；对厌氧菌有良好作用。第45页/共105页碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南为代表，抗菌谱极广包括革兰氏阳性菌（MRSA除外）、革兰氏阴性菌（包括绿脓杆菌）和厌氧菌；有较好的耐酶性能，与其他内酰胺类药物较少交叉耐药。亚胺培南在肾脏经肾脱氢肽酶水解形成毒性

14、代谢产物，为预防肾小管损伤，与西司他丁（一种脱氢肽酶-抑制剂）成为固定的联合用药。 氨曲南：单酰胺环类内酰胺类抗生素；对于质粒传导的内酰胺酶较三代头孢稳定，有较好的耐药性，在本类及其他抗菌药物不敏感时，可试用本品；本品脑脊液及乳汁浓度低，尿液浓度高，适于治疗尿路感染。第46页/共105页氨基糖苷类 氨基糖苷类：氨基糖+氨基环醇易溶于水的碱性抗生素； 作用机制：作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常蛋白并阻碍已合成的蛋白释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致重要生理物质外漏而死亡；为静止期杀菌剂。 不良反应：耳毒性（前庭功能失调，耳蜗神经损害）；肾毒性（损害近端肾曲管）；神经肌肉阻滞，引起心肌抑制、

15、呼吸衰竭。 2010版北京市医保目录将依替米星列为“二线”用药。 氨基甙类抗菌谱 需氧革兰氏阳性，无抗厌氧菌作用 肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素/阿莫西林或万古霉素联用。第47页/共105页硝基咪唑类 甲硝唑抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好的抗菌活性； 国外抗厌氧菌，首选硝基咪唑类，无耐药 次选碳氢霉烯类 再选头霉素类第48页/共105页大环内酯类1、概况：由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素；分子中含内酯结构，有14、16及15元杂环。2、作用机制：作用于细菌细胞核糖体50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成，属生长期抑菌剂；细胞内作用。3、值得注意的不良反应：酯化的红霉素的肝毒性耳

16、鸣和听觉障碍（静点），停药可恢复。抑制茶碱代谢。第49页/共105页大环内酯类24、抗菌谱特点：G阳性菌为主，及军团菌、肺炎支原体、衣原体、立克次体等；l大环内酯类药物进展：红霉素t1/2约1.5h； 罗红霉素（t1/2约8.415.5h）、克拉霉素（t1/2约6h）和阿齐霉素（t1/2约41h）的抗菌谱比红霉素广，作用强，半衰期长；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，克拉霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。第50页/共105页氟喹诺酮类合成抗菌药1、作用机制：抑制细菌双股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶染色体不可逆损害细胞不再分裂对细菌细胞显示选择性毒性；2、本类药不受质粒

17、传导耐药性影响，与其他类抗菌药物交叉耐药；3、由于广泛应用，耐药菌株增多：DNA旋转酶A或B亚基变异；细胞膜对药物通透性；耐药及同类间及与头孢类交叉耐药。第51页/共105页氟喹诺酮类合成抗菌药24、分类：一代：萘定酸，局部作用；二代：吡哌酸；三代：氟喹诺酮类：抗菌谱广，G阳性菌及G阴性菌作用增强；四代：加替沙星、莫西沙星，加强抗厌氧菌及G阳性菌活性；但价格贵。5、不良反应：腱炎及腱断裂风险；光过敏；中枢反应及精神症状；干扰糖代谢等；第52页/共105页氟喹诺酮类合成抗菌药31、氧氟沙星及左氧沙星2、环丙沙星：组织浓度高于血清浓度；抗G阴性杆菌的重要药物；非肠属慢性杆菌感染，需长期服用抗菌药物

18、的首选环丙口服剂型；3、呼吸喹诺酮：左氧及莫西；第53页/共105页其它抗菌素的抗菌谱其它抗菌素的抗菌谱 克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，多种葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染；骨组织感染首选； 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；抗革兰氏阳性菌，特别是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；为保证上述难抗耐药菌株的感染，特别控制使用。第54页/共105页联合应用的目的 1. 扩大抗菌谱，并希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染； 2. 希望减少某些耐药菌株（如结核菌）； 3. 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个

19、抗生素的剂量）。第55页/共105页第56页/共105页第57页/共105页第58页/共105页第59页/共105页杀菌和抑菌抗菌药物杀菌和抑菌抗菌药物 杀杀 菌菌 抑抑 菌菌-内酰胺霉：青霉素、头孢 四环素碳素霉烯类 大环内酯类单环内内酰胺类 氯霉素氨基甙类 克林霉素喹诺酮类 磺胺类糖肽类(万古霉素)利福平甲硝唑 第60页/共105页抗菌素的时间依赖和剂量依赖抗菌素的时间依赖和剂量依赖 时间依赖 剂量依赖 -内酰胺类 氨基甙类 糖肽类 喹诺酮类 氯霉素l时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出MIC，可持续给药或间歇给药l剂量依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要

20、的高血药浓度：如氨基甙类抗生素第61页/共105页第62页/共105页第63页/共105页第64页/共105页第65页/共105页第66页/共105页第67页/共105页第68页/共105页第69页/共105页第70页/共105页细胞内致病菌的抗菌药物细胞内致病菌的抗菌药物 有些抗菌素为了在细胞内发挥活性作用，必须进入细胞内并达到相应浓度穿透到有细菌的极小环境中（如吞噬体），通过细胞内的防御作用对细菌产生一系列的抑制作用。四环素、氯霉素、三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、利福霉素第71页/共105页经肝、肾脏排泄的抗菌素经肝、肾脏排泄的抗菌素 肝肝 脏脏 为为 主

21、主 肾肾 脏脏 为为 主主 头孢呱酮 氨基甙类 氯霉素 氨曲南 克林霉素 头孢菌素 强力霉素 亚胺培南 红霉素 喹诺酮类 甲硝唑 青霉素 奈呋西林 三甲氧苄胺嘧啶 利福平 四环素类 （强力霉素除外） 磺胺甲基异恶唑 万古霉素第72页/共105页能穿透血脑屏障用于能穿透血脑屏障用于CNSCNS感染感染 青霉素、第3代头孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑等药穿透血脑屏障；第1代头孢菌素、林可霉素、氨基甙类不能进入CNS第73页/共105页合理应用抗生素合理应用抗生素根据药代动力学和感染部分选药根据药代动力学和感染部分选药 脑：青霉素、头孢曲松、头孢呋辛易穿透血脑屏障 肺、泌尿系

22、感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类 危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、头孢他定、泰能、头孢曲松+丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用第74页/共105页合理应用抗生素合理应用抗生素制定抗生素应用指南 膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-哌拉西林或第二、三代头孢菌素 病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种抗生素 用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开 各级医师开药范围 低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南第75页/共105页合理应

23、用抗生素合理应用抗生素原则上使用窄谱抗生素原则上使用窄谱抗生素 广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用2-3个窄谱抗生素 抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-4天 预防用药和治疗用药有区别 预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的第76页/共105页合理应用抗生素合理应用抗生素应用抗生素前考虑药敏结果应用抗生素前考虑药敏结果以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感，临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病毒和抗原虫药物不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，

24、药物的毒副作用增加第77页/共105页抗生素限制应用或轮换应用抗生素限制应用或轮换应用干预策略干预策略 抗生素尤其是头孢菌素类应用是耐药细菌感染的危险因素 抗生素的限制使用（Restriction）或轮换使用(Rotation)是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用 Raymond DP将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结果：抗生素轮换是减少ICU病人感染的非常有前景的方法第78页/共105页细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染抗生素细菌耐药开发新抗生素 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽

25、略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来 第79页/共105页细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物的应用所致。第80页/共105页细菌、抗生素、有机体的关细菌、抗生素、有机体的关系系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代谢、排泄 防御、免疫第81页/共

26、105页细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 机体非特异免疫特异性免疫巨噬细胞活化 细胞和体液免疫 治疗效果抗菌药物 病原微生物 机体药效学 药代动力学药物剂量第82页/共105页第83页/共105页第84页/共105页第85页/共105页降阶梯治疗降阶梯治疗- -严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数 第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治

27、疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况第86页/共105页降阶梯治疗降阶梯治疗- -严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用 起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比第87页/共105页针对耐药细菌的临床

28、用药针对耐药细菌的临床用药 MRSA和MRSCON肠球菌：首选万古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选用替考拉宁400mg，立即注射或静滴1次/日 铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用第88页/共105页针对耐药细菌的临床用药针对耐药细菌的临床用药 大肠埃希菌：因同时产生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次静点，严重感染可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那0.4克1次/日静滴，奈替米星0.3克/日静滴）或喹诺酮类药物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次静点） 肺

29、炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定1克日三次静点，头孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次静点，院内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药第89页/共105页针对耐药细菌的临床用药针对耐药细菌的临床用药 不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 阴沟杆菌：因产AmpC酶，故首选第四代头孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被AmpC酶破坏 第90页/共105页特殊情况下抗生素的选择第91页/共105页肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素 主要经肝或有相当量药物经肝

30、清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等第92页/共105页肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定等第93页/共105页肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类 剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数第94页/共105页肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主