《骨科关节置换手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

《骨科关节置换手术诊疗指南及操作规范(2025版)》一、总则本规范适用于成人髋、膝、肩、踝等大关节终末期病变的人工关节置换手术（包括初次置换与翻修），以缓解疼痛、恢复关节功能、改善生活质量为核心目标。遵循“精准评估-个体化方案-微创操作-全程管理”原则，强调多学科协作（MDT）与循证医学证据应用，规范诊疗流程，降低并发症风险，提升长期疗效。二、术前评估与准备（一）临床评估1.病史采集：重点记录关节疼痛性质（静息痛/活动痛）、夜间痛程度、功能障碍进展（如行走距离、上下楼梯能力）、既往治疗史（药物/理疗/封闭）及效果；合并症（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、骨质疏松等）控制情况；吸烟、饮酒史（需量化，如吸烟≥20支/日持续10年为高危因素）。2.体格检查：-关节活动度（ROM）：髋/膝关节需测量主动与被动屈伸、内收外展（髋）或内外翻（膝）角度，记录“疼痛弧”范围；-肌力评估：下肢需测股四头肌、臀中肌肌力（MMT分级≥3级为手术基本条件）；-下肢力线：膝关节站立位全长X线测量髋-膝-踝角（HKA），正常范围0°±3°，内翻/外翻畸形＞15°需重点评估软组织平衡难度；-皮肤与软组织：检查手术区域是否存在瘢痕、感染灶（如毛囊炎、股癣）、静脉曲张（增加术后DVT风险）。（二）影像学评估1.基础影像：患侧关节正侧位X线（负重位膝关节需站立位全长片），观察骨赘、关节间隙狭窄程度（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ-Ⅳ级为主要手术指征）、骨缺损范围（Paprosky分级用于髋臼，Anderson分级用于股骨）。2.三维评估：CT（含三维重建）用于复杂畸形（如发育性髋关节发育不良DDH、严重膝内翻/外翻）、骨肿瘤切除后置换；MRI用于排除隐匿性感染（关节腔积液、骨髓水肿）或软组织损伤（如膝交叉韧带断裂）。（三）实验室与特殊检查1.感染筛查：血常规（WBC、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）为必查；怀疑隐匿感染时加做关节穿刺液培养（需无菌操作，抽取5-10ml）、降钙素原（PCT）。2.凝血与代谢：凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、肝肾功能、电解质（尤其血钾，影响术后抗凝）；骨质疏松患者检测骨密度（DXA）、血清25-羟基维生素D（目标值＞30ng/ml）。3.心肺功能：心电图、心脏超声（射血分数EF≥50%）；肺功能（FEV1/FVC≥60%）；6分钟步行试验（＜300米提示需内科干预）。（四）手术决策与患者教育1.手术指征：-绝对指征：终末期关节疾病（如OA、RA、创伤性关节炎）伴重度疼痛（VAS≥7分）、功能丧失（无法完成日常活动），且规范保守治疗（≥6个月）无效；-相对指征：关节不稳（如膝交叉韧带缺失合并骨关节炎）、骨肿瘤切除后功能重建、严重肢体不等长（＞3cm）影响步态。2.禁忌证：-绝对禁忌：活动性感染（局部或全身）、未控制的严重系统性疾病（如心功能Ⅳ级、恶性肿瘤晚期）、精神疾病无法配合康复；-相对禁忌：严重骨质疏松（T值＜-3.0且未规范抗骨松治疗）、肥胖（BMI＞35kg/m²需评估术区暴露难度）。3.患者教育：术前24小时内完成，内容包括手术流程、预期效果（如术后3个月步行距离改善80%）、可能并发症（感染率1-2%、脱位率0.5-3%）、康复计划（术后6小时踝泵运动，24小时坐起），签署知情同意书（需明确假体类型选择依据）。三、手术操作规范（一）术前准备1.团队配置：主刀医师需具备50例以上关节置换手术经验，助手熟悉局部解剖；麻醉师需掌握神经阻滞（如腰丛+坐骨神经阻滞用于髋/膝关节置换），减少全身麻醉并发症。2.无菌管理：术区备皮采用剪毛而非剃刀（降低皮肤损伤风险），术前30分钟静脉输注头孢类抗生素（过敏者用克林霉素），手术时间＞3小时追加1次。3.体位与切口：-髋关节置换：侧卧位（前外侧入路）或仰卧位（直接前入路DAA），切口长度8-12cm（微创技术），避免过度牵拉臀中肌；-膝关节置换：仰卧位，髌旁内侧切口（长度10-15cm），保留髌韧带止点，避免髌骨外翻角度＞45°（减少髌骨缺血风险）；-肩关节置换：沙滩椅位，三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉。（二）假体选择与匹配1.类型选择：-生物型假体：适用于骨质量良好的年轻患者（＜65岁），促进骨长入；-骨水泥型假体：适用于骨质疏松（T值＜-2.5）、翻修手术、预期寿命＜15年的患者；-混合固定（髋臼生物型+股骨骨水泥型）：用于股骨近端骨缺损但髋臼条件好的病例。2.尺寸匹配：-髋关节：髋臼假体直径需比测量值大2mm（预留骨赘切除空间），股骨柄选择需匹配髓腔峡部形态（直柄vs弯柄）；-膝关节：股骨假体前后径需覆盖原股骨髁90%以上，胫骨假体平台与截骨面匹配（间隙≤2mm），避免内外翻＞3°。（三）关键操作步骤1.截骨与软组织平衡：-髋关节：髋臼磨锉需保持外展角40°±5°、前倾角15°±5°（X线透视确认）；股骨截骨保留小转子上1-1.5cm，避免股骨髓腔峡部损伤。-膝关节：股骨远端截骨量根据HKA角确定（内翻畸形每1°截骨1mm），胫骨近端截骨需与下肢力线垂直（后倾5°±2°）；屈伸间隙平衡（使用张力器测量，伸膝/屈膝间隙差≤2mm）。-软组织松解：膝关节内侧副韧带浅层挛缩时行“Z”形延长，避免过度松解导致不稳；髋关节外展肌止点损伤需缝合修复（降低术后脱位风险）。2.假体植入与固定：-骨水泥型假体：采用“高压脉冲冲洗”清除髓腔碎屑，骨水泥注入后待其进入“面团期”再植入（减少单体毒性反应）；-生物型假体：植入后敲击测试稳定性（无松动感），必要时辅助螺钉固定（髋臼假体）；-稳定性测试：髋关节被动活动（屈曲＞90°、内收＜20°、内旋＜30°无脱位）；膝关节伸膝0°无内外翻、屈膝90°前后移位＜5mm。3.闭合与引流：-彻底止血（电凝+骨蜡），关节腔放置负压引流管（24小时引流量＜200ml可拔除）；-分层缝合：深筋膜用可吸收线连续缝合，皮下用皮内缝合（减少瘢痕），切口覆盖抗菌敷料（如银离子敷料）。四、术后管理与并发症防治（一）早期管理（术后0-72小时）1.生命体征监测：每2小时记录血压、心率（警惕低血容量性休克，Hgb＜80g/L需输血）、血氧饱和度（≥95%）；2.疼痛控制：多模式镇痛（NSAIDs+阿片类药物+神经阻滞），目标VAS≤3分；避免使用激素（增加感染风险）；3.抗凝治疗：术后6-12小时启动低分子肝素（4000IUqd），高风险患者（D-二聚体＞5000ng/ml）联合机械预防（间歇充气加压装置），总疗程28-35天；4.早期活动：术后6小时开始踝泵运动（10次/组，3组/小时），24小时内坐起（床头抬高30°），48小时内助行器辅助站立（负重≤20%体重）；5.切口管理：术后24小时首次换药，观察红肿、渗液（渗液＞50ml/日需警惕感染），术后14天拆线（糖尿病患者延长至18天）。（二）并发症防治1.感染（发生率1-2%）：-预防：严格无菌操作，控制血糖（空腹＜8mmol/L），纠正低蛋白（ALB＞30g/L）；-处理：早期（＜3周）行关节镜清创+保留假体（DAIR），晚期（＞3周）需二期翻修（取出假体，抗生素骨水泥间隔物植入，6-8周后再置换）。2.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）（DVT发生率5-15%）：-预防：规范抗凝，术后24小时内开始踝泵+CPM机被动活动（膝关节0-60°）；-处理：DVT确诊后立即抗凝（华法林INR目标2-3），PE需溶栓（rt-PA50mg）+ICU监护。3.假体周围骨折（发生率0.5-2%）：-预防：避免暴力截骨（使用导向器），骨质疏松患者术前3个月开始抗骨松治疗（双膦酸盐+维生素D）；-处理：Ⅰ型（无移位）保守治疗（支具固定6周），Ⅱ型（移位＜2cm）切开复位内固定，Ⅲ型（假体松动）需翻修。4.关节脱位（髋关节多见，发生率0.5-3%）：-预防：术后避免髋关节内收内旋（如跷二郎腿），使用外展枕固定；-处理：首次脱位尝试闭合复位（全麻下轴向牵引），复发性脱位需翻修（更换大直径股骨头或加强关节囊缝合）。五、随访与康复（一）随访计划1.短期随访：术后1个月、3个月门诊复查，评估疼痛（VAS）、功能（Harris评分/AKS评分）、切口愈合；2.长期随访：术后每年1次，行X线检查（观察假体周围透亮线，宽度＞2mm提示松动）、骨密度监测（每2年1次）；3.特殊病例：翻修患者、感染后置换患者每6个月复查CRP/ESR，警惕复发。（二）康复方案1.急性期（术后0-4周）：目标消肿、保护切口、恢复ROM；-膝关节：CPM机被动活动（0-90°，每日2次，每次30分钟），主动直腿抬高（30次/日）；-髋关节：避免屈曲＞90°，侧卧位时两腿间夹枕，逐步增加负重至50%体重。2.亚急性期（术后5-12周）：目标强化肌力、改善步态；-下肢力量训练：半蹲（膝关节屈曲＜60°）、臀桥（3组/日，每组15次）；-平衡训练：单腿站立（每侧30秒，3组/日），使用平衡垫。3.巩固期（术后3个月后）：目标恢复日常活动，避免剧烈运动；-允许游泳、骑自行车（阻力＜2级）；-禁止跑跳、长时间蹲跪（膝关节）、过度内收内旋（髋关节）。六、质量控制1.围手术期指标：平均手术时间＜90分钟（初次置换）