阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征2 一、定义及相关概念 定义定义：指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气：指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。天嗜睡等病征。 ：是指睡眠过程中口鼻气流停止：是指睡眠过程中口鼻气流停止10s10s。 低通气低通气（通气不足）：是指睡眠过程中呼吸气流强度较（通气不足）：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低基础水平降低50%50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%4%。3 相关概念 睡眠呼吸暂停低通气指数（

2、ahi）： 是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。 阻塞性呼吸暂停：是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。4 二、分型 （一）中枢型（csa） （二）阻塞型 (osa) （三）混合型 (msa)5 分型 中枢型：中枢型：亦称膈肌型，即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停。亦称膈肌型，即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停。 阻塞型：阻塞型：亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌虽出现持续性运亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔与口腔却无有效的气流通过。（最多见）动，但鼻腔与口腔却无有效的气流通过。（最多见） 混合型：混合型：混合型在开始时为一

3、短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复混合型在开始时为一短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停。之后延续为阻塞型呼吸暂停。6 三 、病因 病因：病因： 1 1、鼻腔及咽部、喉部病变：如鼻中隔偏曲、鼻腔及咽部、喉部病变：如鼻中隔偏曲 2 2、口腔病变：如巨舌症、口腔病变：如巨舌症 3 3、某些先天性颌面部发育畸形：如、某些先天性颌面部发育畸形：如pierre-robinpierre-robin综合综合征。征。 4 4、全身性疾病：肢端肥大症舌体增大，甲状腺功能减、全身性疾病：肢端肥大症舌体增大，甲状腺功能减退致粘液性水肿，肥胖等。退致粘液性水肿，肥胖等。7 四、病理生

4、理 任何任何原因引起保持咽腔开放的肌肉张力减弱或咽腔负压增加，机体无力克服呼气时所出现的咽腔压力低于大气压的状态，就会使咽壁软组织被动性塌陷，出现上呼吸道的阻塞症状或呼吸暂停。持续较久的或反复的呼吸暂停，就会引起低氧血症和高碳酸血症，久之便导致全身诸多系统的病理生理改变。8 各系统病理生理 1、呼吸系统呼吸系统：血co2分压大于45mmhg，引起呼吸性酸中毒，出现发绀，躁动不安，甚至呼吸骤停。 2、心血管系统心血管系统： 1）小动脉收缩，导致原发性高血压及肺源性心脏病。 2）低氧血症或高碳酸血症均使肾上腺髓质中的儿茶 酚胺释出增加，引起血压升高，心跳加快，甚至各种心律失常（如心动过速，以及心脏

5、骤停导致猝死）。 3、血液系统血液系统：因血氧过低刺激，继发红细胞增多症。 4、神经系统神经系统：缺氧和循环障碍导致头胀、头痛、头晕耳鸣；白桃困倦，嗜睡，记忆力下降，性格改变或行为异常。 5、分泌性系统：生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的，阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿，生长激素释放减少。 9 五、主要症状 症状： 白天：晨起头痛，常困倦，容易疲乏，过度嗜睡，情绪紊乱，性格乖僻，记忆力下降，工作效率减退，易出差错，事故。 夜间：大声打鼾，呼吸暂停，张口呼吸，不能安静入睡，容易从噩梦中惊醒（同室人可观察到，通常不能自知），失眠，梦游，梦魇等，少许夜间遗尿；有时出现幻觉。10 六、检查与诊断 1

6、）病史询问和一般检查 2）纤维鼻咽喉镜检查或电子鼻咽镜检查 3）多导睡眠检测法（psg）-最重要的诊断手段。 4）影像学检查：头测量法（x线），透视电影 5）听性脑干反应测试 6）其他检查：生长激素浓度，甲状腺功能监测等11 七、非手术治疗 1) 调整睡眠姿势：侧卧或俯卧。 2）药物治疗：如抗忧郁药对轻症者有效；黄体酮或甲羟孕酮提高呼吸中枢对动脉血压中co2的敏感性；变应性鼻炎应用抗过敏药物，改善鼻塞。 3）减肥疗法。 4） 气道保持疗法：舌保持器，鼻导管法，鼻瓣扩张器。 5）鼻腔持续正压通气疗法。12 手术治疗及指针 手术治疗：在非手术治疗尤其是在非手术治疗尤其是ncpapncpap（鼻腔持

7、续正压通气疗法）（鼻腔持续正压通气疗法）治疗无效时。治疗无效时。 手术主要指针：手术主要指针： 1、白天过度嗜睡，明显影响正常工作和社会活动能力； 2、伴发有心律失常等心功能紊乱者； 3、夜间鼾声过响，严重影响他人睡眠和休息； 4、呼吸紊乱指数（平均每小时呼吸暂停数加上呼吸不全次数，rdi）大于20，血氧饱和度小于90%； 5、影像学检查和/或纤维喉镜检查证实上呼吸道有节段性阻塞，或还显示下颌骨发育不全，或合并有舌骨向后下移位等； 6、经检查证实鼻阻塞为引起osahs病症的重要原因者。13 手术注意事项 麻醉有较多潜在风险性，有时应用小剂量的镇静、镇痛药物便可导致呼吸停止； 肥胖者颈短而粗或有

8、解剖异常，均可给手术和麻醉造成困难； 术前需做好充分准备，应由有经验的医师进行操作； 最好行清醒气管插管，或先置入鼻咽或口咽通气管之后方行麻醉诱导，有时还需将下颌向前抬起，以防止上呼吸道阻塞； 同时准备好硬管支气管镜及气管切开等抢救器械； 过度肥胖或伴慢性低氧血症者的心肺功能往往有潜在的不足，全麻和术前用药常使肌张力减退，容易导致窒息或呼吸衰竭，经缜密研究后可考虑施行术前气管切开术； 术后应待患者充分清醒后方可拔去气管插管； 行气管切开术者需戴气管套管2-7天后方考虑拔管。14 手术治疗 1）鼻部手术：鼻中隔矫正、鼻甲部分切除术，鼻瓣塌陷扩张术，鼻息肉及肿瘤切除术。 2）咽部手术： 扁桃体切除

9、术和（或）腺样体切除术 悬雍垂腭咽成形术（uppp） 激光悬雍垂腭成形术（出血少，疼痛轻，但不切除扁桃体，故扁桃体肥大或重症osahs不宜采用） 腭咽成形术（ppp） 3）舌部手术：舌缩小成形术、激光舌根切除术。 4）下颌骨前移手术-主要是防止舌根后坠。主要术式有：下颌骨前徙术，下颌骨前下部分矢状骨切除术。 5）上颌骨、下颌骨和舌骨徙前术。 6）舌骨手术：舌骨扩张术，舌骨前移术。 7）气管切开术。 8）caup术：低温等离子消融术完成上呼吸道成形手术，主要用于轻中度osahs。15 手术治疗 根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异，可选择实行：根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异，可

10、选择实行： 鼻部手术，鼻部手术， 咽部手术，咽部手术， 舌部手术，舌部手术， 下颌骨手术，下颌骨手术， 舌骨手术或切舌骨手术或切 管切开术。管切开术。16 caup手术 应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术：应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术： 1、鼻甲减容术 2、软腭切开及打孔减容术 3、舌根减容术 4、扁桃体减容术 5、腺样体消融术 低温等离子射频消融术并发症甚少，主要为出血，多可使用等离子刀头直接止血，很少需用鼻腔填塞或局部缝、扎止血，但术后需使用抗生素口服或静脉静滴，有时可使用糖皮质激素。17 悬雍垂腭咽成形术（uppp）-临床常用 uppp适应症： 1、osahs患者阻

11、塞平面在口咽部，粘膜组织肥厚导致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，舌扁桃体肥大或iv型中以口咽部狭窄为主者。 2、单纯鼾症、上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞。 uppp禁忌症：1、气导阻塞不在口咽平面； 2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周； 3、常规手术禁忌证； 4、瘢痕体质； 5、严重心脑血管疾病； 6、重叠综合症。18 uppp uppp相对禁忌证： 伴有严重低氧血症的osahs患者。 对发声有特殊要求者。 过度肥胖者。 年龄大于65岁，或小于18岁。 uppp常见并发症：出血、上气道梗阻、心脑血管意外、腭咽关闭不全、发音异常、咽腔狭窄。19 osahs诊断 一、诊断依据 症状：患者通常有白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象。 体征：检查有上气道狭窄因素。 多导睡眠监测法（psg）：检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。 影像学检查：显示上气道结构异常。二：需要鉴别的疾病：中枢性睡眠呼吸暂停综合症；其他伴有osahs症状的疾病，如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。20 21 阻塞部位分型及手术治疗原则阻塞部位分型阻塞部位分型 ： i型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻腔、鼻