伤口评估及 处理

1、伤口定义及分类 伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。 复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。伤口评估及 处理 皮肤结构皮肤结构2伤口评估及 处理 伤口处理一般模式一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院-社区-家庭联合10/29/2021伤口评估及 处理 伤口MDT小组（multidisciplinary team ） 由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更

2、全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。10/29/2021伤口评估及 处理 伤口伤口MDT小组小组 （多学科协作诊疗）心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科10/29/2021伤口评估及 处理 各类伤口10/29/2021伤口评估及 处理72021年10月29日星期五伤口评估及 处理伤口评估的目的 伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的

3、伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。 临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。 临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。伤口定义及分类伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。 复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口伤口评估及 处理10/29/2021伤口评估及 处理按伤口性质分类伤口评估及 处理112021年10月29日星期五伤口评估及 处理根据伤口修复时间分类根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口M手术后切口M烧伤M

4、供皮区M皮肤擦伤慢性伤口M压疮M下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡M糖尿病足溃疡M其他难以愈合的伤口122021年10月29日星期五伤口评估及 处理分类根据伤口的颜色1 1、黑色期、黑色期2 2、黄色期、黄色期3 3、红色期、红色期4 4、粉色期、粉色期132021年10月29日星期五伤口评估及 处理黑色伤口黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无142021年10月29日星期五伤口评估及 处理黄色伤口黄色伤口有腐肉、渗出液或感染152021年10月29日星期五伤口评估及 处理红色伤口红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中162021年10月29日星期五伤口

5、评估及 处理有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。 粉色伤口（粉色伤口（Pink）172021年10月29日星期五伤口评估及 处理 伤口愈合过程伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型伤口处理的步骤伤口处理的步骤伤口评估伤口评估全身性全身性/ /局部性局部性确定确定伤口需求伤口需求选择选择合适产品和治疗方案合适产品和治疗方案辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育1234518伤口评估及 处理192021年10月29日星期五伤口评估及 处理第一步：伤口评估 全身性评估 判断影响伤口愈合的全

6、身因素 局部性评估 确定伤口分期、特点202021年10月29日星期五伤口评估及 处理全身性评估全身性评估年龄潜在性疾病M 糖尿病M 贫血M 自身免疫性疾病M 恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况212021年10月29日星期五伤口评估及 处理局部性评估局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L 湿润或者干燥脱水L 坏死组织量与肉芽组织的生长情况L 渗出物的特点与多少L 局部温度L 异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位222021年10月29日星期五伤口评估及 处理

7、232021年10月29日星期五伤口评估及 处理242021年10月29日星期五伤口评估及 处理伤口测量头头脚脚252021年10月29日星期五伤口评估及 处理使用测量工具或参照物伤口尺伤口尺 棉签棉签 换药器械换药器械262021年10月29日星期五伤口评估及 处理 伤口渗出液伤口渗出液渗出液性状（质）渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性稀薄稀薄：白色、淡黄色白色、淡黄色- -清亮、淡红色清亮、淡红色粘稠粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等272021年10月29日星期五伤口评估及 处理 伤口渗出液渗出液（量）渗出

8、液（量）少量少量伤口表面湿润，伤口表面湿润，5ml/24h5ml/24h，沾湿敷料，沾湿敷料25%10ml/24h10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料75%-100%75%-100%伤口评估及 处理表格浏览类别 日期 全身评估体温 脉搏（次/分） 血压mmhg 血糖mmol/L 血红蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部评估伤口大小cm 性质 创面 渗液、气味 潜行 窦道、瘘管 伤口边缘 周围皮肤 疼痛评分 处理局部清创 清洗液 内层敷料 外层敷料 固定 其他 健康教育 签名 伤口评估及 处理 第五生命体征疼痛10/29/2021伤口评估及 处理典型压疮病例伤口评估及 处理病历资料

9、一般资料 患者：李某 性别：女 年龄：57岁 身高： 165 体重：65 KG BMI： 代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余 既往史：2016.05脑出血，行 伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁 社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差 已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）伤口评估及 处理专科资料 专科检查： 骶尾部压疮（不可分期） Braden评分：8分（极高危） 周围皮肤：浸渍、水肿 BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4伤口评估及 处理辅助检查 血常规血常规： 红细胞计数（红细胞计数（RBC）：）：3.751012/L 血红蛋白血红

10、蛋白(HGB) ： 90g/L 红细胞压积红细胞压积(HCT) ： 31.1% 血小板计数（血小板计数（PLT）：）： 32910 9/L 白细胞计数（白细胞计数（WBC）：）：9.5010 9/L 中性粒细胞：中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%伤口评估及 处理 治 疗 计 划 治疗计划治疗计划l（1）：伤口床准备）：伤口床准备l（2）：）： 清创，经常、持续、循环进行清创，经常、持续、循环进行l（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患l（4）：管理渗液，维持湿度平衡）：管理渗液，维持湿度平衡l（5）：促进、保护肉芽及上皮生长）：促进、保护肉芽及上皮生长局

11、部治疗局部治疗伤口评估及 处理 是治 疗 计 划 （1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻炼防止血栓）：指导功能锻炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈）适时与手术医

12、师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。合。健康教育健康教育心理支持心理支持伤口评估及 处理 u 大小：大小：9.0cm10.0cm1.0cmu 基底：基底：75%黑色，黑色，25%黄色黄色u 渗液：渗液：大量，脓大量，脓性，粪臭味性，粪臭味u 伤口边缘：伤口边缘：坏死组织坏死组织u 周围皮肤：周围皮肤：紫红色深部组织损伤，紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增皮温增高高 u 疼痛评分：疼痛评分： 0分（分（FPS-R）首次伤口评估伤口评估及 处理首 次 治 疗 过氧化氢、生理过氧化氢、生理盐水清洗伤口盐水清洗伤口 聚维酮碘消毒聚维酮碘消毒 外科清

13、创外科清创 藻酸银及油纱贴藻酸银及油纱贴敷敷 无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖 吸收贴外敷吸收贴外敷伤口评估及 处理满屋的恶臭伤口评估及 处理理解了“病魔”之魔的含义伤口评估及 处理儿子媳妇回来住了伤口评估及 处理负压治疗、尝试PRPVID20161219165629.mp4 伤口评估及 处理节约成本 自制负压伤口评估及 处理各阶段治疗措施与病魔作斗争伤口评估及 处理一帆风顺 难！伤口评估及 处理给治疗师的礼物伤口评估及 处理472021年10月29日星期五伤口评估及 处理TIME 原则T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口

14、管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘11（By 2002 WCET meeting）482021年10月29日星期五伤口评估及 处理T = Tissue Management 软组织的处理 评估非存活组织和伤口特性评估非存活组织和伤口特性 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则

15、方法方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗492021年10月29日星期五伤口评估及 处理I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加细菌数量的增加=临床感染体征的增加临床感染体征的增加细菌数量细菌数量502021年10月29日星期五伤口评估及 处理I = Infection or Inflammation Control 感

16、染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:伤口内存在着非复制的细伤口内存在着非复制的细 菌，但不影响伤口愈合菌，但不影响伤口愈合 存在可复制的微生物，但存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应没有引起宿主的反应 512021年10月29日星期五伤口评估及 处理I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌负荷增长，伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。愈合过程受影响。软组织特性软组织特性: 愈合停止 渗出增加 灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生 组织坍塌 创缘由锐利变钝522021年10

17、月29日星期五伤口评估及 处理传统伤口处理方法及弊病方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连， 更换敷料时再次性机械损伤M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡 532021年10月29日星期五伤口评估及 处理传统伤口治疗干性愈合环境542021年10月29日星期五伤口评估及 处理552021年10月29日星期五伤口评估及 处理伤口愈合概念伤口愈合概念-湿性愈合湿性愈合 1962年年Winter在在Nature杂志上发表具有突破性的研究成果，杂志上发表具有突破性的研究成果，

18、他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；胶，故能加速伤口的愈合； 1963年年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。562021年10月29日星期五伤口评估及 处理伤口愈合概念伤口愈合概念-湿性愈合湿性

19、愈合 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加572021年10月29日星期五伤口评估及 处理J 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创J 维持创面局部微环境的低氧状态J 有

20、利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行J 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂湿性伤口愈合理论582021年10月29日星期五伤口评估及 处理M = Moisture Balance 湿润平衡 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；的正常活动； 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料适合的敷料16592021年10月29日星期五伤口评估及 处理吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题吸收饱

21、和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题 伤口浸渍伤口浸渍 敷料渗漏敷料渗漏 损害周围正常皮肤损害周围正常皮肤602021年10月29日星期五伤口评估及 处理E = Edge of wound 伤口边缘 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。和结痂。 肉芽过度增生肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。17612021年10月29日

22、星期五伤口评估及 处理Wound-bed Preparation 伤口床准备伤口床准备“伤口伤口床床”准准备备复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理软组织处理I抗感染处理抗感染处理M渗液的管理渗液的管理E创缘的处理创缘的处理创面负压封闭治疗(NPWT)10/29/2021伤口评估及 处理富血小板血浆（ PRP）10/29/2021伤口评估及 处理642021年10月29日星期五伤口评估及 处理第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育12345 让健康教育 了然于心、落到实处 作为宣教者，你，必需专业爱心精心专心10/2

23、9/2021伤口评估及 处理 达成目标有所专长，有自信 ，让更优秀！10/29/2021伤口评估及 处理 伤口护士培训计划10/29/2021伤口评估及 处理门诊住院衔接配合外院缝合后14天拆线伤口未愈探查开放伤口清创冲洗消毒水凝胶涂抹藻酸银覆盖适度拉合吸水垫外层敷料入院治疗二期缝合门诊拆线伤口评估及 处理下肢静脉溃疡伤口评估及 处理下肢静脉曲张合并挫裂伤伤口评估及 处理挫伤缝合术后不愈伤口评估及 处理收集病例，引发讨论挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？如何止血？如何把握疏密？如何沟通能更好让患者及家属理解、配合？如何正确运用TIME原则？伤口评估及 处理 犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病）伤口评估及 处理伤口评估及 处理伤