休克的分类和治疗原则

1、概念概念：ShockShock 是各是各种种强烈的致病因素强烈的致病因素（如（如大出血、大出血、创伤创伤、烧伤烧伤感染、感染、过过敏、心敏、心泵泵衰衰竭等）竭等）引起的有效循引起的有效循环环血量血量锐减锐减、组组织织血液灌注不足引起的一微循血液灌注不足引起的一微循环环障碍、障碍、代代谢谢障碍和障碍和细细胞受胞受损为损为特征的病理性特征的病理性症候群，是症候群，是严严重的全身性重的全身性应应激反激反应应。 一一. 按休克的原因分类按休克的原因分类二二. 按始动环节分类按始动环节分类三三. 按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类失血性休克失血性休克 Hemorrhagic Shock 虚脱虚脱

2、collapsecollapse 创伤性休克创伤性休克 Traumatic Shock烧伤性休克烧伤性休克 Burn Shock一一. . 按休克的病因分类按休克的病因分类感染性休克感染性休克 Infectious Shock败血症休克，内毒素休克败血症休克，内毒素休克septic shock, endotoxic shock过敏性休克过敏性休克 Anaphylatic Shock心源性休克心源性休克 Cardiogenic Shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic Shock二二. . 按始动环节分类按始动环节分类 充足的血量充足的血量 血容量急剧减少血容量急剧减少 低血容量

3、性休克低血容量性休克有效循环血量下降有效循环血量下降 正常的心泵功能正常的心泵功能 心泵功能障碍心泵功能障碍 心源性休克心源性休克二二. . 按始动环节分类按始动环节分类有效循环血量下降有效循环血量下降 合适的血管容量合适的血管容量 血管容量扩张血管容量扩张 血管源性休克血管源性休克有效循环血量下降有效循环血量下降二二. . 按始动环节分类按始动环节分类低血容量性休克低血容量性休克 ( hypovolemic shock ) ( hypovolemic shock ) 炎症、过敏或神经刺激引起的小血管扩张，炎症、过敏或神经刺激引起的小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量

4、减少。血管源性休克血管源性休克 vasogenic shock vasogenic shock心源性休克心源性休克 cardiogenic shock cardiogenic shock 由于急性心泵功能衰竭，使心排血量由于急性心泵功能衰竭，使心排血量急剧减少而引起的休克称为心源性休克。急剧减少而引起的休克称为心源性休克。三三. . 按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类 低排高阻型休克低排高阻型休克 低动力性休克低动力性休克 高排低阻型休克高排低阻型休克 高动力性休克高动力性休克休克休克休克休克 心排血量降低，外周阻力增高心排血量降低，外周阻力增高 皮肤血管收缩，血流减少。皮肤血管收缩，血

5、流减少。 心排血量高，外周阻力降低心排血量高，外周阻力降低 皮肤血管扩张，血流增加。皮肤血管扩张，血流增加。 苍白苍白,冷湿冷湿 温暖温暖,潮红潮红 多见多见 感染性休克早期感染性休克早期休克的发病机制休克的发病机制微循环障碍学说微循环障碍学说休克期（缺血缺氧期） 微循环的变化微循环的变化 小血管收缩小血管收缩 动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放 少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 ，组织缺血缺氧，组织缺血缺氧“缩缩”一、微循环障碍学说一、微循环障碍学说2.2.其他缩血管物质增多其他缩血管物质增多血管紧张素血管紧张素 血栓素、心肌抑制因子血栓素、心肌抑制因子内皮素内皮素 抗利尿激素抗利尿激素3

6、.3.微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义（1 1）血液重新分布）血液重新分布（2 2）自身输血）自身输血（3 3）自身输液）自身输液第一道防线第一道防线第二道防线第二道防线（4 4）交感）交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 心肌收缩力增强，外周阻力增强心肌收缩力增强，外周阻力增强 减轻血压下降减轻血压下降有利于心脑血液供应的维持有利于心脑血液供应的维持有利于动有利于动脉血压的脉血压的维持维持4 4、代偿期、代偿期 临床表现临床表现交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 腹腔内脏、皮肤腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收等小血管强烈收缩腹腔内脏缺血缩腹腔内脏缺血尿量减少尿量

7、减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血出汗出汗面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷烦躁烦躁不安不安中枢神经中枢神经系统兴奋系统兴奋心率加快心率加快心收缩力加强心收缩力加强外周阻力增大外周阻力增大脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少96/min96/min105/85mmHg105/85mmHg临床表现临床表现“缩缩”（二）休克（二）休克II期期 （淤血缺氧期）微循环的变化微循环的变化 小血管扩张小血管扩张 灌而少流、血液淤滞灌而少流、血液淤滞“淤淤” 微循环扩张期微循环扩张期 后果后果“淤淤”只入不出只入不出 血浆大量外渗血浆大量外渗 ：毛细管流体静压升高，毛细血毛细管流体静压升高，毛细血 管通透性增高

8、管通透性增高 “自身输液自身输液”停止停止 回心血量减少：回心血量减少：静脉系统容量血管扩张，血管床静脉系统容量血管扩张，血管床 容积增大容积增大 “自身输血自身输血”停止停止 动脉血压进行性下降：动脉血压进行性下降：循环淤血，血浆外渗，循环淤血，血浆外渗， 循环血量锐减，回心血量减少循环血量锐减，回心血量减少 心脑、组织血流量减少心脑、组织血流量减少微循环淤血，微循环淤血，回心血量减回心血量减少，心输出量下降少，心输出量下降 休克休克期期（衰竭期）（衰竭期） 微循环的变化微循环的变化 微血管麻痹、舒张 血液淤滞、红细胞聚集：血液浓缩 淤滞加重 “ DIC DIC ” DIC 形成：微血栓形成

9、，阻塞血管血流停止，不灌不流血流停止，不灌不流 不入不出不入不出 微循环障碍的机制微循环障碍的机制 微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张 严重缺氧、酸中毒使微血管丧失了对缩血管严重缺氧、酸中毒使微血管丧失了对缩血管物质的反应性导致微血管麻痹扩张物质的反应性导致微血管麻痹扩张 微血管通透性升高血浆大量外渗，血液浓缩，微血管通透性升高血浆大量外渗，血液浓缩，血液淤滞，血流缓慢血液淤滞，血流缓慢“ DIC ” DICDIC形成形成 ：微血栓形成阻塞血流，加重循环障碍微血栓形成阻塞血流，加重循环障碍 血液浓缩，微血栓形成血液浓缩，微血栓形成 内皮细胞损伤，内源性凝血启动内皮细胞损伤，内源性凝血启动 组织损伤，

10、外源性凝血启动组织损伤，外源性凝血启动DIC形成加重休克病情形成加重休克病情 微血栓加重循环衰竭，使回心血量锐减微血栓加重循环衰竭，使回心血量锐减 大量微血栓形成阻塞了微循环通路大量微血栓形成阻塞了微循环通路 微血管通透性增加：微血管通透性增加：凝血与纤溶过程凝血与纤溶过程的产物增加微血管的通透性，加重微血管的产物增加微血管的通透性，加重微血管舒缩功能的紊乱舒缩功能的紊乱 出血：出血：DICDIC出血导致循环血量进一步减出血导致循环血量进一步减少少 器官栓塞、梗死：器官栓塞、梗死：加重器官功能衰竭加重器官功能衰竭 衰竭期衰竭期 临床表现临床表现 循环衰竭：循环衰竭：动脉血压进行性下降，脉动脉血

11、压进行性下降，脉 搏细速，静脉塌陷搏细速，静脉塌陷。 重要器官功能障碍或衰竭：重要器官功能障碍或衰竭： 淤血及其淤血及其 DICDIC的发生，使组织灌注不足，的发生，使组织灌注不足，心心、脑、脑、 肺、肾、肠等脏器功能障碍或衰竭肺、肾、肠等脏器功能障碍或衰竭休克难治的原因：休克难治的原因： 微循环衰竭微循环衰竭:微血管损伤严重，对血微血管损伤严重，对血 管活性物质丧失反应。管活性物质丧失反应。 DIC形成：形成：加重微循环衰竭加重微循环衰竭 重要器官的功能衰竭：重要器官的功能衰竭：多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克的临床表现休克的临床表现 早期（代偿期、兴奋期、早期（代偿期、兴奋期、微循环收缩期

12、）微循环收缩期） 烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉速，BP正常或者稍低、脉压差20，尿少 休克期（失代偿期、抑制休克期（失代偿期、抑制期、微循环舒张期）期、微循环舒张期） 表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜自甘、四肢厥冷、脉弱、BP下降（收缩压90），尿少或者无尿，昏迷晚期晚期（DIC期，微循环衰竭期）期，微循环衰竭期） 神志不清、皮肤黏膜紫斑、出血点、七孔出血、脉搏摸不到、BP测不到、呼吸不规则、甚至呼吸脉搏停止。死亡死亡休克的治疗与处理原则休克的治疗与处理原则 尽早去除病因尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增强心肌功能增强心肌功能 恢复人体正常代谢

13、和防止恢复人体正常代谢和防止MODS发生发生体位体位平卧或者平卧或者V字形，必要时使字形，必要时使用抗休克裤用抗休克裤保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时吸痰，必要时行及时吸痰，必要时行气管切开，支气管痉挛可给氨茶碱、气管切开，支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。如出现喉头梗阻时，行气管切开。吸氧吸氧 间歇给氧，高流量给氧间歇给氧，高流量给氧 6-8L/min，呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。，呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。保持安静保持安静 减少搬动，适当应用镇静剂。减少搬动，适当应用镇静剂。注意保暖注意保暖 是抗休克的根本措

14、施是抗休克的根本措施。必要时静脉切开，以利于血容量的补必要时静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。准确及时给药。 只有处理原发病，抗休只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。尽快消除休克原因，克措施才能奏效。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染感染 如休克和酸中毒严如休克和酸中毒严重，首选苏打水，紧急情况下给予苏重，首选苏打水，紧急情况下给予苏打水打水150

15、-250ml补给。补给。应用低分子右旋糖酐。应用低分子右旋糖酐。如出现如出现DIC征象，应使用肝素征象，应使用肝素(1mg/kg)治疗。晚期纤溶期，用止血剂。治疗。晚期纤溶期，用止血剂。 早期早期在扩容同时可酌情应用血管在扩容同时可酌情应用血管收收缩药缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压物提升血压当当血容量补足血容量补足时，也可用血管时，也可用血管扩张药扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。如异丙肾、苄胺唑啉等。强心药强心药用于感染性休克用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静滴米松静滴（1）密切观察）密切观察P、R、BP的变化的变化（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。脱加重休克。（3）意识）意识（4）注意皮肤色泽及肢端温度，）注意皮肤色泽及肢端温度