中关村社会组织发展支持资金申报书(B类)

1、附件2:中关村社会组织发展支持资金申报书（B类）联盟名称：申报日期：中关村科技园区管理委员会制填表说明1.本表由产业联盟填写。2.承诺书和社会组织基本信息表（表一）需填写完整。3.申请社会组织建设经费填写建设经费申报表（表二）；申报社会组织专项工作项目经费填写专项工作申报表（表三）。4.项目申报书需如实填写。中关村管委会在确定项目支持资金前将委托专业机构对项目绩效和财务支出状况进行审计。5.其他相关要求按照关于申报2016年中关村社会组织发展支持资金的通知执行。承诺书本社会组织郑重承诺：本社会组织在2016年度中关村社会组织发展支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整

2、性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：年 月 日一、社会组织基本信息表（说明：申报社会组织建设经费、专项经费均需填写此表）联盟名称联盟成立时间（年月）联盟注册/备案时间（年月）办公地址理事长姓名手机工作单位及职务秘书长姓名手机理事长单位办公地址（邮编）联系方式秘书长单位办公地址（邮编）联系方式联盟联系人电话Email联盟全部成员（个）其中： 企业XX家；大学XX所；科研院所XX家；学会、协会XX个；其它XX家。（在京单位XX家；京外单位XX家；境外单位XX家；上市单位XX家。）联盟成员单位总收入（万元）联盟会费收入（万元）联盟所属领域（641

3、）下一代互联网 移动互联网和新一代移动通信卫星应用 生物和健康 节能环保 轨道交通 集成电路 新材料 高端装备与通用航空 新能源和新能源汽车 现代服务业 其他联盟简介（300字以内）2015年联盟工作成效（800字以内）二、建设经费申报表（说明：申报社会组织建设经费需填写此表）（一）自身建设1联盟组织建设情况理事会人专家委员会人秘书处专职人员人秘书处办公场所面积平米运营经费（年度）万元经费比例构成（如成员单位分摊XX万，占XX%；牵头单位提供XX万，占XX%；盟员费XX万，占XX%）年度召开各类会议成员大会 次； 理事会 次； 监事会 次；专家委员会 次； 年会 次联盟章程有 无名称工作制度有

4、 无名称项目管理制度有 无名称财务管理制度有 无名称人力资源管理制度有 无名称知识产权管理制度有 无名称（上述会议、章程、制度等，请提供相关证明材料）2.行业影响力情况国内外媒体对联盟报道序号信息名称媒体名称国际/国内报道时间网址链接1（请提供相关证明材料）11（二）产业研究产业研究及产业政策制定（1）承担中关村产业研究工作，总字数不超过200字序号报告名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）（2）参与中关村产业政策制定工作，总字数不超过200字序号政策名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）（3）承担其他机构或者自行开展所属行业研究、制订产业路线图等，总字

5、数不超过200字序号报告名称编制单位发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）（承担中关村相关产业研究及产业政策，请提供中关村管委会相关处室的工作证明；承担其他机构或者自行开展所属行业研究/路线图，请提供报告/路线图文本，如涉密请注明。）（三）产业促进1.承接重大项目（1）联盟为主体承担国家重大项目序号名称归口单位起止时间（年月）承担工作取得成果（1）（2）联盟为主体承担地方重大项目序号名称归口单位起止时间（年月）承担工作取得成果（1）2.平台搭建（1）建立共性技术服务平台序号平台名称建立时间平台简介取得成效平台联系人及联系方式（1）（2）搭建投融资平台序号平台名称建立时间平台简介投融资服

6、务（如有，请列出项目名称及金额）设立基金（如有，请列出基金名称）取得成效平台联系人及联系方式（1）3.标准创制联盟取得行业及以上等级技术标准序号标准号/技术标准名称标准号制/修订时间批准单位（1）4.重大活动组织开展国际影响力创新交流活动序号活动/活动名称主办单位时间地点联盟担任角色（如主办、承办、参与等）参与人数（1）5.区域合作（1）参与京津冀区域合作“基本情况和取得成效”请填写开拓市场、技术转移、合作项目、联盟重点企业重大项目或共建园区等具体内容，总字数不超过200字序号合作国家/地区合作形式时间签订协议基本情况和取得成效（1）（2）参与国际和国内其他地区的区域合作“基本情况和取得成效”

7、请填写开拓市场、技术转移、合作项目、联盟重点企业重大项目或共建园区等具体内容，总字数不超过200字序号合作省份/地区合作形式时间签订协议基本情况和取得成效（1）（以上所列各项产业促进工作需以联盟为主体开展，并提供证明材料；区域合作情况请提供合作协议书等材料。）（四）参与中关村重点工作1.支持一区多园统筹发展推进重大项目落地各园发展序号项目名称主要内容时间对接处室承担角色及工作量（1）2.参与展示中心工作推荐展品或者展示方案序号活动/活动名称主办单位时间推荐内容参与角色及工作量（1）3.承接中关村活动承办中关村重点活动（包括产业沙龙、研讨会、考察交流、调研等）序号活动名称时间地点服务人次基本情况

8、和取得成效工作角色及工作量（1）4.挖掘并推荐优质前沿项目及企业序号项目名称/企业名称推荐时间推荐到相关处室项目/企业基本介绍优势及特色（1）5.参与中关村其他重点工作（包括征集提交联盟大事记、总结、联系手册等）序号内容时间地点对接处室基本情况和取得成效工作角色及工作量（1）（以上所列各项工作需以联盟为主体开展，并提供证明材料；涉及中关村管委会相关业务处室工作的，需提供各业务处室的工作确认证明。）（五）日常工作参与情况1.参与中关村活动情况支撑中关村各种活动序号活动/会议名称时间地点参加对象（秘书长或工作人员）支撑内容具体角色及工作量（1）2.信息报送报送条数： 条。（以联盟促进会备案为主），

9、如被管委会及两办信息采用，请标明：序号名称主要内容（1）（请提供相关证明材料）（六）中关村产业技术联盟成员单位联系表（要求完整填写相关信息）序号单位名称办公地址网址主营业务负责人姓名负责人手机负责人邮箱联系人姓名联系人手机联系人邮箱（1）三、专项工作正式申报表（说明：申报社会组织专项工作经费需填写此表）（一）申报项目汇总表序号项目类别项目名称项目简介（不超300字）实际支出金额申请支持金额单位：万元注：1.经中关村管委会认定的示范型社会组织最多可申报3个项目，其他社会组织最多可申报2个项目；2.项目类别包括行业（产业）研究类、标准创制类、平台搭建或品牌活动类；3.项目请按优先级排序。（二）具体

10、申报项目绩效报告（说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下）1.与中关村发展相关程度项目与中关村发展相关程度，包括与示范型工作要点的相关性，是否是中关村管委会支持开展，以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展等方面的促进作用等情况。2.项目创新性内容创新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、形式创新（如得到中关村管委会及相关政府主管部门支持）、实施方式创新（如联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展）等情况。特别说明：对于标准创制工作，应说明本领域国际、国内标准现状和本项标准与产业发展的结合情况，并对创

11、新性进行充分说明。3.项目成效参加人数、服务人次、成果应用、取得工作效果等情况。特别说明：对于标准创制工作，应说明标准类别（分为国际标准、国家标准、行业标准、团体标准），项目来源情况，标准创制过程文件（征求意见情况和标准审查会情况等），标准批准发布情况（标准发布公告及标准文本），标准对产业发展的作用、经济和社会效益、获奖情况等。4.项目基础（1）项目资金投入情况；（2）项目对社会组织自身核心服务能力的促进作用，包括项目是否围绕社会组织核心服务能力开展、项目对社会组织发展的促进作用等情况。5.项目实施规范性（1）标准：标准编制机构的完备情况，标准相关文档的管理情况，标准提案、立项、起草、意见征集

12、、修改、发布和复审情况等； （2）课题：召开开题会、中期检查会和结题会，及时报送课题信息、报告等情况； （3）活动或平台：实施前制定活动或平台方案并报送中关村管委会，实施中邀请中关村管委会参加，实施后及时总结并报送信息等情况。6.社会影响力新闻媒体报道情况：媒体报道数量等情况，建议附相关证明材料。7.项目资金使用管理情况（1）项目资金明细单位：万元科目标准支出金额申请支持金额总计（2）项目资金管理情况说明包括资金来源、是否获其他部门资金支持、相关管理制度等。8.其他需要说明的问题备注：建议根据附件3申报项目资金相关要求，对绩效报告中所陈述事项尽可能详细的提供相应证明材料。四、综合评价主要内容（一）建设经费1.自身建设情况：机构建设、制度完善、行业影响力等；2.产业研究情况：围绕中关村重点工作，承担中关村管委会相关产业研究、产业政策制定；承担其他机构或自行开展所属行业研究、制订产业路线图等； 3.产业促进情况：为中关村示范区发展、中关村企业开展服务的工作及绩效，主要包括承接重大项目、平台搭建、标准创制、重大活动组织、区域合作等；4.参与中关村重点工作情况：主要包括支持一区多园统筹发展、参与展示中心工作、承接中关村活动、挖掘并推荐项目及企业、参与中关村其他重点工作等；5.日常工作参与情况：主要包括参与中关村活动、信息报送等。（二）专项工作1.与中关村发展相关程度：围