心血管进展培训班心脏瓣膜病诊断与治疗进展

1、心脏瓣膜病诊断与治疗进展 -心血管内科新理论进展学习班 心脏瓣膜病诊断与治疗进展 心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（valve heart diseasevalve heart disease）是由于）是由于1 1炎症，炎症，2 2 粘液粘液性，性，3 3退行性改变，退行性改变，4 4先天性畸形，先天性畸形，5 5缺血性坏死，缺血性坏死，6 6创伤等原因引起的单创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重扩张构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重

2、扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累，也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。其次为主动脉瓣。 目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性变在我国日渐增多。变在我国日渐增多。 心脏瓣膜病诊断与治疗进展 20072007年年9 9月月2 2日日新的指南给出了瓣膜性心脏病（新的指南给出了瓣膜性心脏病（vhdvhd）治疗建议。）治疗建议。 该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病（该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病（vhdvhd）相关的临）相关的临床证据上。欧洲的床证据上

3、。欧洲的vhdvhd心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在心血管专科中的心血管专科中的vhdvhd病人越来越多。这主要是因为移植病例的增病人越来越多。这主要是因为移植病例的增多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。 心脏瓣膜病诊断与治疗进展 这些指南包括临床数据，诊断程序和治疗方法。心脏超声这些指南包括临床数据，诊断程序和治疗方法。心脏超声已经已经成为决定疾病的分类和相继的治疗手段的初始诊断方法。成为决定疾病的分类和相继的治疗手段的初始诊断方法。 外科瓣膜置换术仍是最常用的治疗手段外科瓣膜置换

4、术仍是最常用的治疗手段 没有证据表明没有证据表明vhdvhd的药物治疗对于死亡率和疾病的进展有影响。的药物治疗对于死亡率和疾病的进展有影响。在治疗手段上，外科瓣膜置换术仍是最常用的方法。而不论何时，在治疗手段上，外科瓣膜置换术仍是最常用的方法。而不论何时， 保守治疗总是一个治疗选择。推荐实行瓣膜保留术式；二尖瓣的保守治疗总是一个治疗选择。推荐实行瓣膜保留术式；二尖瓣的手术效果较好，主动脉瓣成为了新的焦点，新的经皮介入手段正在手术效果较好，主动脉瓣成为了新的焦点，新的经皮介入手段正在发展之中。发展之中。 基础研究基础研究近年来，许多心血管学科杂志先后发表了反映心脏瓣膜病诊疗方面近年来，许多心血管

5、学科杂志先后发表了反映心脏瓣膜病诊疗方面的进展情况。的进展情况。cairacaira fc fc等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨成分与软骨成骨的机制有关。由成分与软骨成骨的机制有关。由lrp5lrp5（低密度脂蛋白受体相关蛋（低密度脂蛋白受体相关蛋白）信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。白）信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。 （j am coll cardiol. 2006;47:）mazzonemazzone a a等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动脉瓣等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动

6、脉瓣（末期）（末期）hsp60(hsp60(热休克蛋白热休克蛋白60)60)基因的表达升高。基因的表达升高。 （j am coll cardiol. 2004;43）一项临床试验检测了一项临床试验检测了130130位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现它们随着它们随着nyhanyha心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。临床诊疗进展 感染性心内膜炎感染性心内膜炎新的预防感染性心内膜炎的美国指南新的预防感染性心内膜炎的美国指南更新后的美国指南主要有以下改变：更新后的美国指南主要有以下改变： 1. 1. 对于有口腔治疗经历

7、的患者，对于有口腔治疗经历的患者，ieie预防仅仅推荐那些有预防仅仅推荐那些有ieie高风险因素的心高风险因素的心脏脏病患者。病患者。 2. 2. 对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防措措施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。 3. 3. 对于仅仅为了减少患对于仅仅为了减少患ieie风险因素者不推荐使用预防措施。风险因素者不推荐使用预防措施。 4. 4. 针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术针对预防心内膜

8、炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术的的患者。患者。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎心脏疾病患者的明显变化心脏疾病患者的明显变化 对于患有心脏疾病的美国患者，指南有明显的改变，并严格界定了心内膜炎对于患有心脏疾病的美国患者，指南有明显的改变，并严格界定了心内膜炎预预防措施的使用。例如：防措施的使用。例如： 有风险的患者：仅仅对于那些可能患有风险的患者：仅仅对于那些可能患ieie产生不良后果的极高危因素的患者推产生不良后果的极高危因素的患者推荐荐使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心脏

9、病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。 口腔操作后采取口腔操作后采取ieie预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔粘膜粘膜贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎美国指南应用的限制美国指南应用

10、的限制 新指南的局限性。新指南的局限性。 首先，这项新的指南不是基于随机化研究。首先，这项新的指南不是基于随机化研究。 其次，如此大幅度的修订很难被病人和从医人员的接受和理解，还需要大量其次，如此大幅度的修订很难被病人和从医人员的接受和理解，还需要大量的的努力去向他们详细和专门的解释，以至于那些有与努力去向他们详细和专门的解释，以至于那些有与ieie严重后果有关的心脏疾病患严重后果有关的心脏疾病患者能够理解从口腔手术到更大范围的口腔护理和口腔卫生的转变。者能够理解从口腔手术到更大范围的口腔护理和口腔卫生的转变。 第三，在美国，这项新的指南将伴随着预防第三，在美国，这项新的指南将伴随着预防iei

11、e的抗生素使用量的减少，监测的抗生素使用量的减少，监测ieie流行病学的结果将显得十分重要。流行病学的结果将显得十分重要。 最后，对于预防最后，对于预防ieie的抗生素使用仍有必要进行前瞻性、安慰剂对照、双盲研的抗生素使用仍有必要进行前瞻性、安慰剂对照、双盲研究，也包括前瞻性病例对照研究。究，也包括前瞻性病例对照研究。 欧洲心脏病学会正在制定欧洲心脏病学会正在制定2004ie2004ie指南后的新版本，他们将关注指南后的新版本，他们将关注ieie的预防、诊的预防、诊断断和治疗，预期在和治疗，预期在20092009年出版。年出版。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断诊断：经胸壁超声心动图（经胸壁超

12、声心动图（ttette）和经食管超声心动图）和经食管超声心动图(tee)(tee)的的初诊阳性率分别初诊阳性率分别为为21.2%21.2%， 68.5%68.5%，再诊更改判断分别为，再诊更改判断分别为13.5%13.5%和和46.9%46.9%，由此看出，由此看出经食管超声经食管超声心动图更敏感。心动图更敏感。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎内科治疗内科治疗：一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率比对照组低，证明了比对照组低，证明

13、了抗生素预防仍是必要的抗生素预防仍是必要的。（。（j am j am collcoll cardiolcardiol. . 2003;42:2003;42:） 有实验证明，给予感染性心内膜炎患者有实验证明，给予感染性心内膜炎患者阿司匹林，不能降低栓阿司匹林，不能降低栓塞发生率反而有增加出血危险的趋势塞发生率反而有增加出血危险的趋势。（。（j am j am collcoll cardiolcardiol. . 2003;422003;42） 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 外科治疗外科治疗 观察观察153153名名ieie患者，他们都接受了抗生素治疗，其中患者，他们都接受了抗生素治疗，其中45%

14、45%的患者接受了外科手的患者接受了外科手术，术，55%55%的患者单纯接受内科治疗，六个月内的死亡率分别为的患者单纯接受内科治疗，六个月内的死亡率分别为16%16%和和33%33%。后者。后者多在发病后多在发病后2 2周内死亡。这表明周内死亡。这表明心衰明显的患者最能从手术中获益心衰明显的患者最能从手术中获益。急性心内。急性心内膜炎患者二尖瓣修复术的五年生存率可达到膜炎患者二尖瓣修复术的五年生存率可达到96% 96% 。（。（jama. 2003;290jama. 2003;290） 另一项研究，观察了另一项研究，观察了154154名接受外科手术的感染性心内膜炎患者，其中名接受外科手术的感染

15、性心内膜炎患者，其中63%63%接受了二尖瓣置换术接受了二尖瓣置换术mvrmvr ，37% 37% 接受了二尖瓣修复手术（接受了二尖瓣修复手术（ mvrepmvrep ）。与前者）。与前者比较，后者发生房颤，气促，比较，后者发生房颤，气促，iii/iviii/iv级心衰（级心衰（nyhanyha）以及再次手术的机率低）以及再次手术的机率低一些。一些。3030天死亡率天死亡率mvrepmvrep (1%) (1%)低于低于 mvr (4%).mvr (4%).（j heart valve dis. j heart valve dis. 2004;13:2004;13:） 感染性心内膜炎感染性心内

16、膜炎西班牙的系列研究中期结果西班牙的系列研究中期结果： 151151位位ieie患者中，患者中，6767人经内科治疗好转，这人经内科治疗好转，这6767人中，有人中，有3535人人因因感染的后遗症需要进行后期外科手术；感染的后遗症需要进行后期外科手术；2121人在随访过程中去世。不人在随访过程中去世。不接受手术治疗患者的接受手术治疗患者的1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为54%54%，29%29%和和20%20%。可见，可见，单纯的内科治疗其死亡率较单纯的内科治疗其死亡率较高高。（。（j heart valve dis. 2005;14j heart valve dis. 20

17、05;14） 感染性心内膜炎感染性心内膜炎ieie患者住院期间死亡的早期预测因素包括患者住院期间死亡的早期预测因素包括: : 栓塞事件，糖尿病，栓塞事件，糖尿病，金金黄色酿脓葡萄球菌感染，和黄色酿脓葡萄球菌感染，和apache iiapache ii评分评分。经多变量回归分析，经多变量回归分析， 栓塞事件的预测因子包括：年龄（越小越常栓塞事件的预测因子包括：年龄（越小越常发生），赘生物体积，发生），赘生物体积，c c反映蛋白。反映蛋白。 感染性心内膜炎感染性心内膜炎apache iiapache ii评分评分： 通过对多项生理学参数异常程度进行量化而评定急性疾病的严重度。apache由aps、

18、年龄及 cps三部分组成 。目前已成为世界范围内icu普遍使用的评分系统。 在我国虽然发展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统。 主动脉狭窄主动脉狭窄心脏瓣膜病研究中取得进展的另一方面就是主动脉狭窄。心脏瓣膜病研究中取得进展的另一方面就是主动脉狭窄。诊断诊断：framinghamframingham心脏研究，以超声心动图的检出结果为准，为心脏研究，以超声心动图的检出结果为准，为327327名患者做了超高速名患者做了超高速ctct（ebctebct），结果），结果ebctebct诊断退行性主动诊断退行性主动脉病变的敏感性为脉病变的敏感性为24%24%特异性为特异性为94%94%。（。

19、（am j cardiol. 2004;93am j cardiol. 2004;93 主动脉狭窄主动脉狭窄 诊断诊断 为心导管检查主动脉瓣打开面积小于等于为心导管检查主动脉瓣打开面积小于等于0.8cm20.8cm2的患者做的患者做心脏心脏磁共振（磁共振（cmr),cmr),经胸壁超声心动图（经胸壁超声心动图（ttette）和经食管超声心动）和经食管超声心动(tee)(tee)检查，这三种检查的敏感性和特异性依次为：检查，这三种检查的敏感性和特异性依次为：cmr78%cmr78%和和79%79%，tte74%tte74%和和67%67%，tee70%tee70%和和70%70%。到目前为止，。

20、到目前为止， ebctebct和和cmrcmr表表现不优于超声心动图现不优于超声心动图。它们的临床应用价值没有得到肯定。它们的临床应用价值没有得到肯定。 主动脉狭窄主动脉狭窄 主动脉狭窄主动脉狭窄 主动脉狭窄主动脉狭窄外科治疗外科治疗： moninmonin等人的试验，选择了等人的试验，选择了136136名主动脉严重狭窄，主动脉瓣名主动脉严重狭窄，主动脉瓣面面积积0.7cm20.7cm2，lvef0.31lvef=40=40岁未做主动脉修补术手术的无症状主动脉狭窄患者岁未做主动脉修补术手术的无症状主动脉狭窄患者进行前瞻性研究，随访过程中，一年内不做手术且仍无心脏病症占进行前瞻性研究，随访过程中

21、，一年内不做手术且仍无心脏病症占82%82%，二年后下降为，二年后下降为67%67%，五年后为，五年后为33%33%（circulation.2005;111circulation.2005;111） 可惜的是，这项研究并没有考虑合并冠脉疾病及冠脉重建术的可惜的是，这项研究并没有考虑合并冠脉疾病及冠脉重建术的情情况。况。 主动脉狭窄主动脉狭窄内科治疗内科治疗 近年进行的几项关于主动脉办狭窄药物治疗的研究显示：近年进行的几项关于主动脉办狭窄药物治疗的研究显示： 没有证据表明没有证据表明 受体阻滞剂，受体阻滞剂，aceiacei，arbarb以及他汀类药物以及他汀类药物能能延缓该病的进程延缓该病的

22、进程 二叶式主动脉瓣（二叶式主动脉瓣（bav）流行病学调查：流行病学调查： 经超声心动图普查二叶式主动脉瓣男性患病率为经超声心动图普查二叶式主动脉瓣男性患病率为0.75%0.75%，女性为，女性为0.24%0.24%。患者的主动脉根部比正常者大（瓣环水平。患者的主动脉根部比正常者大（瓣环水平20.520.5：18.418.4，窦，窦部部25.725.7：22.222.2，升部，升部22.222.2：19.719.7）am j cardiol. 2004;93am j cardiol. 2004;93 二叶式主动脉瓣（二叶式主动脉瓣（bav）病因病因 遗传：遗传：bavbav与遗传有关与遗传有关

23、 对对309309名先证者及其亲属做超声心动图，名先证者及其亲属做超声心动图，发现发现7474名名bavbav患者（患病率患者（患病率27%27%），共），共9797人有人有bavbav或其他心血管或其他心血管畸形。畸形。 细胞水平：细胞水平：bavbav及马凡综合征患者瓣膜的平滑肌培养显示，细胞及马凡综合征患者瓣膜的平滑肌培养显示，细胞内沉积了原纤维蛋白，纤维结合素，和粘蛋白。内沉积了原纤维蛋白，纤维结合素，和粘蛋白。circulation. 2003;108 suppl ii: 二叶式主动脉瓣（二叶式主动脉瓣（bav） 多项研究表明，无论是否接受多项研究表明，无论是否接受主动脉瓣置换术主动

24、脉瓣置换术，bavbav患者主患者主动脉都将进行性扩张动脉都将进行性扩张 主动脉瓣返流主动脉瓣返流(ar)相关研究较少。研究发现，几乎所有lvef=0.55,lvedp=15mmhg,rvsp=ii级的发生率19%16%6%需要再次手术7%5%2%circulation. 2004;110 suppln. 主动脉瓣返流主动脉瓣返流(ar)手术时期的选择手术时期的选择：效果效果手术时期手术时期死亡率死亡率心源心源性死性死亡亡五年五年生存生存率率十年十年生存生存率率1515年年生存生存率率早期早期（edd71mm,esd48mm,ef54%)edd71mm,esd48mm,ef54%)12%12%

25、9%9%90%90%86%86%78%78%晚期晚期(edd75mm,esd55mm,ef42%)(edd75mm,esd55mm,ef42%)37%37%28%28%75%75%64%64%53%53% tornos et als et al 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（ms）诊断：诊断： 连续波多普勒超声往往通过压力半衰期（连续波多普勒超声往往通过压力半衰期（pressure half-pressure half-lifelife）法，间接判断二尖瓣狭窄程度，具体为：压力减半时间法，间接判断二尖瓣狭窄程度，具体为：压力减半时间110ms110ms220ms220ms，提示二尖瓣口面积，提示二尖

26、瓣口面积1.51.52.0cm22.0cm2，220ms220ms440ms440ms提示二提示二尖瓣口面积尖瓣口面积1.51.51.0cm21.0cm2，大于，大于440ms440ms提示瓣口面积小于提示瓣口面积小于0.5cm20.5cm2。 实时三维多普勒成像（实时三维多普勒成像（rt3drt3d）也是准确性较高的检测方法。）也是准确性较高的检测方法。 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（ms） 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（ms）治疗：二尖瓣球囊分离术治疗：二尖瓣球囊分离术孕妇：一项研究观察了孕妇：一项研究观察了3636名平均年龄名平均年龄25.825.8岁的孕妇，孕周平均为岁的孕妇，孕周平均为 26.5

27、 26.5，其中有，其中有2525人人nyhanyha分级为分级为iii/iviii/iv级。级。63.9%63.9%的孕妇术中接受的孕妇术中接受 辐射的时间不超过辐射的时间不超过4 4分钟。分钟。 结果结果 3535名患者的二尖瓣瓣口面积由名患者的二尖瓣瓣口面积由0.74cm20.74cm2扩张至扩张至1.59cm2.1.59cm2.有有 19.4% 19.4%的患者术后出现大于的患者术后出现大于2 2级的不需手术纠正的二尖瓣返流。随级的不需手术纠正的二尖瓣返流。随访所有患者术后心功能访所有患者术后心功能nyhanyha分级都在分级都在i/iii/ii级。产下的婴儿都正常。级。产下的婴儿都正

28、常。 心律失常：没有证据表明手术会增加房颤的发病率。心律失常：没有证据表明手术会增加房颤的发病率。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） 诊断诊断：最近有关：最近有关mrmr各种生化指标的文章纷纷发表。各种生化指标的文章纷纷发表。 血浆血浆tnf-tnf-：在慢性：在慢性mrmr患者中表达升高，经二尖瓣修补术容量负荷纠正后恢患者中表达升高，经二尖瓣修补术容量负荷纠正后恢 复正常。左室重塑的术后恢复情况与之密切相关。复正常。左室重塑的术后恢复情况与之密切相关。 血浆利钠肽（血浆利钠肽（npnp）：有症状的患者比无症状者高。）：有症状的患者比无症状者高。 随着随着mrmr的严重程度，左房增大而升高。的严

29、重程度，左房增大而升高。 去甲肾上腺素去甲肾上腺素(ne) (ne) ： 患者分泌增加，患者分泌增加， 在肺动脉楔压在肺动脉楔压=0.60=0.60情况下亦增加。情况下亦增加。 mr mr与神经内分泌有关。与神经内分泌有关。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr）治疗：治疗： 三尖瓣返流（三尖瓣返流（tr）诊断诊断：tee tee 优于优于ttette治疗治疗：三尖瓣成形术：三尖瓣成形术 预后预后：年龄，返流严重程度，返流口大小都是术后残存三尖瓣流：年龄，返流严重程度，返流口大小都是术后残存三尖瓣流 的预测因子。的预测因子。circulation. 2005;111 连

30、枷瓣膜（医源性或钝器伤）最终都需在五年内行外科手术治连枷瓣膜（医源性或钝器伤）最终都需在五年内行外科手术治疗。疗。人工瓣膜（人工瓣膜（phv） 人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；另一类是全部或部分用生物组织制成的材料制成的称机械瓣；另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。称生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）一一. .机械瓣膜机械瓣膜 1 1、分类、分类 所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼瓣）瓣）和中心血流式（斜碟式和双叶式）。其中

31、球笼瓣和碟笼瓣由于设计和中心血流式（斜碟式和双叶式）。其中球笼瓣和碟笼瓣由于设计上存在一些不可克服的缺陷，现已弃用。上存在一些不可克服的缺陷，现已弃用。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）2 2、斜碟式机械瓣、斜碟式机械瓣此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开6060度。度。此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为medtronic-hallmedtron

32、ic-hall侧倾碟瓣侧倾碟瓣3 3、双叶式机械瓣、双叶式机械瓣瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比较低，这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有较低，这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有sorinsorin双叶双叶瓣瓣st.judest.jude双叶瓣和双叶瓣和on-xon-x双叶瓣等双叶瓣等人工瓣膜（人工瓣膜（phv）二二. . 生物瓣膜生物瓣膜 由于机械瓣存在不可克服的缺点，如血栓栓塞率高，

33、与抗凝有关的合并症以及长期存活率低等问题，生物瓣的研究作为人工心瓣的第二大系列，从未终止过。生物瓣为中心血流型，具有良好的血流动力学性能，多数病人不用终生抗凝；血栓栓塞率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣，因此，尽管其寿命问题（一般为10-15年）至今未能获得满意解决，多数病人面临二次手术的机会，但生物瓣在临床应用的地位，依旧无法用机械瓣替代。目前国外一般生物瓣使用约占30%，欧洲约占22%。我国于80年代一度因机械瓣短缺，生物瓣应用约占70%，人工瓣膜（人工瓣膜（phv） 但由于质量控制存在的一些问题，加之90年代后生物瓣衰坏病例增多，因此，目前仍以机械瓣使用占多数。全世界比较统一的看法是

34、，年龄在65岁以上可以考虑置换生物瓣，或者年轻女性有怀孕等特殊要求者也可以选用生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）人工瓣膜血栓（phvt）是危及生命的急症。链激酶和rt-pa疗效优于尿激酶。人工瓣膜（人工瓣膜（phv） phvtphvt治疗策略：治疗策略： 右侧：首选右侧：首选纤维蛋白溶解疗法，成功后静脉注射肝素华纤维蛋白溶解疗法，成功后静脉注射肝素华 法令调整法令调整inrinr。继以华。继以华 法令加小剂量阿司匹林。法令加小剂量阿司匹林。 纤维蛋白溶解疗法无效，进行手术。纤维蛋白溶解疗法无效，进行手术。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）phvtphvt治疗策略：治疗策略：左侧：首选手术的患者包括

35、左侧：首选手术的患者包括: :血管翳，或血管翳合并血栓。血管翳，或血管翳合并血栓。 大血栓大血栓 nyhanyha分级大于分级大于iviv级级 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解疗法不成功疗法不成功 首选纤维蛋白溶解疗法的患者包括：小血栓首选纤维蛋白溶解疗法的患者包括：小血栓 nyhanyha分级大分级大i/iii/ii级级 不能耐受手术不能耐受手术 无手术条件无手术条件人工瓣膜人工瓣膜(phv) 装有人工瓣膜的孕妇：应在孕期的前三月静脉注射低分子装有人工瓣膜的孕妇：应在孕期的前三月静脉注射低分子肝肝素，而后用华法令直至产前两周再换成静脉注射低分子肝素。素，而后用华法令直至产前两周再换成静脉注射低分子肝素。 过去有多达十项研究报道华法令引起胎儿病的几率为过去有多达十项研究报道华法令引起胎儿病的几率为0 0。但新但新近有四项研究报道其致胎儿病发生率为近有四项研究报道其致胎儿病发生率为1.6%1.6%。circulation. 2003;1