急性重症患者深静脉血栓的防治

1、南京军区南京总医院普通外科南京军区南京总医院普通外科吴性江黎介寿吴性江黎介寿血液在深静脉内不正常凝结血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病引起的静脉回流障碍性疾病多发生在下肢多发生在下肢深静脉血栓的危害性深静脉血栓的危害性肺动脉栓塞：危险性肺动脉栓塞：危险性30-50% 死亡率死亡率12-15%血栓后综合征：严重影响生活质量血栓后综合征：严重影响生活质量内皮损伤内皮损伤深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发生率：深静脉血栓的发生率：危重病人和老年人：危重病人和老年人：35-52%US: 250000例例/年年80岁以上的老人：岁以上的老人：10.7%恶性肿瘤患者：恶性肿瘤

2、患者：1939%深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发病率20世纪世纪60年代少见病年代少见病20世纪世纪80年代常见病年代常见病外科大手术未作预防者外科大手术未作预防者DVT发生率为发生率为25%低分子肝素预防低分子肝素预防DVT和和PE下降为下降为5.3%和和0.31%深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发生率：深静脉血栓的发生率：普通外科手术：普通外科手术：19%神经外科手术：神经外科手术：24%髋关节骨折：髋关节骨折：48%髋关节置换：髋关节置换：51%膝关节置换：膝关节置换：61.8%深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成机制静脉壁的损伤静脉壁的损

3、伤细胞因子的释放细胞因子的释放(TNF、IL-I) 凝血酶原表达纤溶抑制凝血酶原表达纤溶抑制抗凝状态转为凝血状态抗凝状态转为凝血状态深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成机制血流瘀滞血流瘀滞静脉瓣缺氧静脉瓣缺氧细胞因子释放白细胞移行和粘附细胞因子释放白细胞移行和粘附凝血因子积聚抑制因子减少凝血因子积聚抑制因子减少DVTDVT的危险因素的危险因素年龄、制动、既往血栓史、年龄、制动、既往血栓史、恶性疾病、外科手术、恶性疾病、外科手术、原发性高凝状态、血型原发性高凝状态、血型中心静脉导管妊娠中心静脉导管妊娠/产后期产后期肾病综合征肾病综合征DVTDVT的危险因素的危险因素中心静脉导管：中心静脉导管：左上肢

4、静脉血栓左上肢静脉血栓65%锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管28%大孔径导管大孔径导管12%Teflon 和肝素包埋导管和肝素包埋导管10%其它穿刺次数、置留时间和输液内容其它穿刺次数、置留时间和输液内容下肢深静脉血栓分布下肢深静脉血栓分布原发性：血栓形成于髂股静脉原发性：血栓形成于髂股静脉断发性：血栓形成于小腿静脉丛断发性：血栓形成于小腿静脉丛累及髂股静脉累及髂股静脉股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛 下肢缺血下肢缺血深静脉血栓的转归深静脉血栓的转归肺动脉血栓的转归肺动脉血栓的转归无症状的肺梗塞：无症状的肺梗塞：25-51%有症状肺梗塞：有症状肺梗塞： 1小时内

5、死亡率小时内死亡率11% 1小时后未诊断死亡率小时后未诊断死亡率30% 及时治疗死亡率及时治疗死亡率8-9% 深静脉血栓的转归深静脉血栓的转归深静脉血栓的转归：深静脉血栓的转归：血栓后综合征血栓后综合征29-79%随访随访34年年 38%5-10年年47%血浆血浆D-二聚体二聚体凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物大于大于500ug对诊断急性对诊断急性DVT敏感性大于敏感性大于99%DVT筛查、诊断、疗效评估、复发监测筛查、诊断、疗效评估、复发监测28non-invasive no contrastno radiation下肢顺行性静脉造影下肢顺行性静脉造影有创

6、与无创检查方法的选择：有创与无创检查方法的选择：超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓不能明确阻塞范围、游离血栓、不能明确阻塞范围、游离血栓、近端和侧支静脉的开放近端和侧支静脉的开放下肢顺行性静脉造影：下肢顺行性静脉造影：对诊断、治疗方法的选择、预后有指导作用对诊断、治疗方法的选择、预后有指导作用低度可能性低度可能性中、高度可能性中、高度可能性D-二聚体二聚体超声超声阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性超声超声排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断诊断成立诊断成立影像诊断影像诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断深静脉血栓的预防深静

7、脉血栓的预防加快血流速度加快血流速度降低高凝状态降低高凝状态保护血管内皮保护血管内皮 内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统 XIIaXIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白VIIa - III接触性血栓途径接触性血栓途径自身性血栓途径自身性血栓途径v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性v低分子肝素：低分子肝素：法安明法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖戊糖：磺达肝素钠：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素类：水蛭素类：比伐卢丁比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活活性

8、性普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性v普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强v低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱v戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱

9、v华法林：维生素华法林：维生素K K拮抗剂拮抗剂v利伐沙斑：利伐沙斑： Xa Xa抑制剂抑制剂 无需监测凝血功能无需监测凝血功能深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防药物预防：药物预防：小剂量肝素：小剂量肝素：5000u/8hr（增加切（增加切口血肿、减少血小板）口血肿、减少血小板）低分子肝素：低分子肝素：4100/12hr华法令：术后华法令：术后34天发挥作用天发挥作用阿斯匹林：不主张用于高危人群阿斯匹林：不主张用于高危人群深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防预防开始时间：预防开始时间：欧洲：术前欧洲：术前12小时小时北美：术后北美：术后12小时小时硬膜外麻醉：血肿慎用硬膜外麻醉：血肿慎用深静脉血栓的

10、预防深静脉血栓的预防下肢加压疗法：下肢加压疗法：间歇性充气加压疗法间歇性充气加压疗法防止血流瘀滞防止血流瘀滞激活纤溶系统激活纤溶系统下肢弹力袜下肢弹力袜顺流法局部溶栓顺流法局部溶栓逆行法导管接触性溶栓逆行法导管接触性溶栓经动脉保留导管局部溶栓经动脉保留导管局部溶栓提高血栓的溶解率提高血栓的溶解率降低血栓后遗症降低血栓后遗症治疗时间短治疗时间短并发症低并发症低导管直接溶栓导管直接溶栓取栓治疗取栓治疗DVT的意义：的意义：消除血栓、解除血管阻塞消除血栓、解除血管阻塞减轻静脉壁的损伤减轻静脉壁的损伤保持深静脉功能保持深静脉功能出现股青肿时应立即取栓出现股青肿时应立即取栓髂静脉压迫综合征（髂静脉压迫综合征（Cockett)左髂总静脉受右髂总动脉压迫左髂总静脉受右髂总动脉压迫而致狭窄和腔内结构的改变而致狭窄和腔内结构的改变左髂总静脉管径小于正常左髂总静脉管径小于正常1/2静脉血栓发生率增大静脉血栓发生率增大髂静脉压迫综合征（髂静脉压迫综合征（Cockett)Cockett)左下肢左下肢DVTDVT形成的重要性形成的重要性纠正方法纠