地佐辛联合氟比洛芬酯用于高龄骨科患者术后镇痛的临床观察

1、地佐辛联合氟比洛芬酯用于高龄骨科患者术后镇痛的临床观察厦门大学附属第一医院杏林院区麻醉科福建厦门361022摘要：目的：观察地佐辛联合氟比洛芬酯经静脉自控镇痛用于高龄骨科患者的镇痛效果。方法：择期手术asa iii级患考60例随机分成两组 （n=30）, a组（对照组）：术毕前15min缓慢静注芬太尼50μg作为负荷剂 量，术后持续静脉输注芬太尼16μg/h+ffl丹斯琼160μg/h; b组（实验组）： 术前15min静注誠比洛芬酯50mg,术毕前20min静注地佐辛5mg作为负荷剂量， 术后持续静脉输注地佐辛0.5 mg/h+嵐比格芬酯4mg/h+

2、ffl丹斯琼160&mu;g/h。 观察并记录患者术后2、4、6、12、24、48h视觉模拟评分（vas）、追加补救镇 痛药的例数及不良反应的发生例数。结果：术后2、4、6、12、24、48h, b组 镇痛vas评分低于a组（p<0.05或p<0.01）。在术后248h内a组有9例需 静注地佐辛来缓解疼痛，b组仅1例，两组比较有显著性差异（p<0.01）。结论： 地佐辛联合氟比洛芬酯经静脉自控镇痛用于高龄患者安全、效果确切、并发症少 优于芬太尼经静脉控镇痛。关键词：地佐辛；氟比洛芬酯：术后镇痛：环氧化酶抑制剂：阿片类受体拮抗- 激动剂随着社会的发展人们的平均寿命不断延

3、长，75岁以上的老年人接受 手术治疗的机会越来越多。而高龄患者由于重要脏器功能的退化或存在一些器质 性疾病如心脏病，高血压,糖尿病等，术后疼痛可导致一系列有害的急慢性后果， 如血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加、心梗、术后谵妄等。谵妄的发生伴随 患者的预后的恶化，包括术后并发症发生率和死亡率增加、住院时间延长、功能 恢复卜降和认知功能恶化1。高龄患者的术后疼痛处理比较棘手，超前镇痛和 多模式围术期镇痛可使术后镇痛的优势最大化2。非留体类药物联合阿片类药 物用于术后镇痛可减少阿片类药物用量及其不良反应，促进患者康复。我科经医 院伦理委员会批准，取得患者及家属同意后于2012.05-2014.12

4、年采用阿片类受 体拮抗激动剂复合非留体类药物的超前镇痛和多模式镇痛方法用于高龄骨科患 者的术后经静脉自控镇痛，明显减少患者术后恶心、嗜睡、头晕、谵妄等不良反 应发生率。在高龄患者术后镇痛取得比较满意的效果。1. 资料与方法1.1 一般资料：选择asa iii级择期下肢手术患者60例，有严重 心、肺、肝、肾疾病及其他合并症，有精神疾病史及神经系统疾病者不纳入本实 验。其中男性33例，女性27例，年龄75-92岁（平均84.5岁）手术包括全髋 置换术，膝关节置换术，股骨骨折内固定术等。随机分为两组（n=30）。苏年龄， 性别构成比，用药量差异均无统计学意义（p0.05）。1.2方法：所有患者均腰硬

5、联合麻醉下行下肢术。术前30分钟肌注 盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg,入室后常规监测心电、血压、心率、呼吸、spo2及 吸氧，静注昂丹斯琼6mg。行l3-4硬膜外穿刺成功后在硬膜外穿刺针内置入26 号腰麻穿刺针后见清亮脑脊液流出后根据患者身高及体重向蛛网膜下腔注入重 比重0.25-0.375%罗哌卡因5-7.5mg （10%葡萄糖做稀释溶剂）后行硬膜外置管向 头端3cm备用，以便腰麻效果不确切或手术吋间延长吋改为连续硬膜外麻醉。术毕左肘前静脉接持续输注镇痛泵行静脉自控镇痛（浙江伏尔特医疗器械冇限公 司制造）。病例随机分为两组，a组（对照组）：术毕前15min缓慢静注50&mu;g 作为

6、负荷计量，术后经静脉自控镇痛（pcia）:芬太尼16&mu;g/h （宜昌人福药 业有限责任公司，批号：1141102众3）+昂丹斯琼160&011介（每100 01药液含 0.8 mg芬太尼）；b组（实验组）：术前15min静注50mg氟比洛芬酸（北京泰德 制药股份有限公司制造，批号：2e065b）,术毕前20min静注地佐辛5mg （扬子 江药业集团有限公司，批号：15043041）作为负荷剂量，术后经静脉自控镇痛 （pcia）：地佐辛0.5mg/h+氟比洛芬酸4mg/h+昂丹斯琼160&mu;g/h。1.3观察指标：分别于术后2、4、6、12、24、48h进行随访

7、记录疼 痛视觉模拟评分（vas）和恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制、谵 妄、低血压等不良反应和追加镇痛药物的例数。1.4评价标准：（1）采用视觉模拟评分法（vas）对各吋间点疼痛程 度进行评分。（2）分别对各时间点病人镇痛状态进行评分，评价镇痛效果，02 分为优，35分为良，5分为镇痛不满意。镇痛不满意者给予追加静注地佐辛 5mg。（3）观察并记录患者术后有无恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、头晕、呼吸 抑制、谵妄、低血压等不良反应，患者spo2<90%或自诉胸闷憋气等症状则认 为有呼吸抑制。1.5统计分析：统计学处理使用spss13.0软件，计量资料以均数 &plusmn;

8、标准差（&plusmn;s）表示，两组间各个时间点的vas疼痛评分的比较 采用方差分析，两两比较采用lsd-t检验。计数资料文中率以百分数表示采用x2 检验，p<0.05或p<0.01为差异有统计学意义。2. 结果2.1两组患者性别、年龄、用药量均无显著差异（p0.05）。2.2两组术后2、4、6、12, 24, 48h b组镇痛vas评分低于a组（p <0.05 或 pc0.01）。（表 1）2.3镇痛优良率相比，a组优良为21/30, b组为28/30,两组比较有 显著性差异（p<0.05）。两组患者术后呕吐、皮肤瘙痒、发生率无显著性差异（p >0.0

9、5）,未见呼吸抑制、低血压病例。恶心、嗜睡、头晕、澹妄例数的两组比 较有显著性差异（p<0.01）,在术后248h内a组有9例需静注地佐辛来缓解 疼痛，b组仅1例，两组比较有显著性差异（p<0.01）。（表2）3. 讨论衰老是自然界的一种普遍的，而且是进行性的和生理学的进程，其 特征表现为机体终末器官的储备减少和功能减退，伴冇不断加重的机体内稳态平 衡功能紊乱，以及病理过程发生率增加3】。使高龄患者对正常剂量的阿片类药 物耐受性大大降低并出现诸多副作用，在国外，超前镇痛和多模式镇痛己经广泛 应用于一些人中型手术，现采用地佐辛复合氟比洛芬酯超前镇痛和多模式镇痛用 于高龄患者减少了并发

10、症取得比较满意效果。3.1芬太尼是阿片受体激动剂，镇痛，镇静作用强，无释放组胺的 作用，11不抑制心肌收缩力，一般也很少影响血压，对心血管系统的影响也较轻， 使其在术后镇痛中常被使用4。但芬太尼静脉镇痛时副作用较多，如头晕、恶 心、呕吐、呼吸抑制等，尤其对高龄患者其副作用更加明显如呼吸抑制，恶心呕 吐等，为安全起见往往以牺牲病人舒适为代价使用最小剂量，然而却适得其反加 重或诱发原有合并心脑血管疾病或内分泌疾病，使患者处于更加不利的境地。并 且头晕、恶心、呕吐等不适感也影响了患者对静脉自控镇痛的信心，常造成提前 撤泵。3.2地佐辛是一种新的阿片受体拮抗-激动剂，主要激动&kappa;受

11、体，而对&mu;受体奋不冋程度拮抗作用，很少产生依赖性，镇痛效应比吗啡、可待因和喷他佐辛更强5。同吋地佐辛也是&mu;-受体的部分激动剂，也可能 是&sigma;-受体的部分激动剂6。地佐辛能通过对&mu;受体的部分拮抗作用 减轻瑞芬太尼引起的术后痛觉过敏7，也可能起到预防中枢敏化的作用。地佐 辛药代动力学表明，静脉注射起效吋间为15-30min 8，其镇痛作用持续时间 随剂量不同而变化。研究表明，至少某些阿片类药物，如&kappa;受体激动剂， 在动物模型中对（大脑）局灶性缺血具有神经保护作用9.10;地佐辛可奋效 缓解糖尿病神经痛，其机制与抑制脊髓背

12、角nr2b表达冇关11。地佐辛的效 能略强于吗啡，起效比吗啡快；二者作用持续时间相似，但较少引起呼吸抑制， 恶心呕吐，皮肤瘙痒和尿潴留的不良反应12。地佐辛还奋一定的镇静作用13 增强镇痛效果。有研究报道5mg和10mg的地佐辛产生了近似相同的镇痛效果， 更大剂量的地佐辛能够使镇痛吋间持续延长。地佐辛还可用于心血管手术的镇痛， 一般不引起血流动力学的变化。地佐辛在肝内与葡萄糖醛酸结合而失效，主要从 尿中排泄。3.3在组织受损和发生炎症反应时，脊髓背角神经元发生中枢敏化。 中枢敏化一旦建立，即使使用镇痛药物也很难使其立刻消失。nsaids可单独用 于轻度至中度疼痛的治疗，如术前给药发挥抗炎和超前

13、镇痛作用，或缓解急性术后疼痛、pca停用后残留镇痛14。氟比洛芬酯如在中枢敏化发生之前使用则 具有较好的镇痛效果15.16, 一旦中枢敏化发生再使用效果不佳17。故我 们在手术开始前15min静注50mg氟比洛芬酯给予患者超前镇痛。从而预防或者 减轻术后疼痛对机体所发生的应激反应，神经内分泌和代谢的变化，减轻或消除 术后疼痛的发生，减少术后镇痛药物的用量。氟比洛芬酯是一种新的非体抗炎 痛类药物，是新一代非选择性cox抑制剂，是以脂微球为药物载体的nsaids类 药物，具有靶向性，促进药物吸收缩短起效吋间及控制释放、延长药物作用吋间， 但其镇痛作用具有“封顶效应” 18。其在体内靶向分布到创伤及

14、肿瘤部位后， 在羟基酯酶作用下水解成氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。能冇效 的抑制急性疼痛，可以靶向作用于肿瘤细胞、手术伤ui和血管损伤的位置19.20。 常规剂量的nsaids使阿片类药物用量减少20%-50%,使术后恶心呕吐、镇静发 生率降低20%-40%。术前开始使用在脑脊液中浓度较高的cox-2抑制剂，具冇抗 炎、抑制中枢和外周敏化的作用，并可能降低术后急性疼痛转变成慢性疼痛的发 生率21。研究表明氟比洛芬酯联合地佐辛对悬雍垂颚咽成形术的术后镇痛起 到良好的效果，既减少了地佐辛的用量，又减轻了单独应用地佐辛导致的不良反 应22。氟比洛芬酯在人体内经过肝脏代谢，并在肾脏中以基结

15、合物的形式排 泄。不同性别、不同年龄的患者使用氟比洛芬酯均无发现明显差别，提示我们性 别和年龄对氟比洛芬酯的代谢方面并没冇很大影响，对高龄患者是安全有效的。本实验采用超前镇痛和多模式镇痛，实验组的视觉模拟评分处于较 理想的水平，地佐辛联合氟比洛芬酯用于高龄患者的pcia效果明显优于应用芬 太尼的pciai1副作用较少。本组合既抑制外周及炎性组织的前列腺素合成，削 弱缓激肽和5-ht的致痛效应的作用，又能作用于阿片受体起到中枢镇痛的作用， 同吋氟比洛芬酯还能抑制中枢痛觉过敏，起到超前镇痛的作用。vas评分在6h 后出现了较人变化应该是此吋腰麻所用局麻药罗哌卡因逐渐代谢完，腰麻失效所 致。参考文献

16、：ijsaczynski js，marcantonio er，quach l, et al.congnitive trajectories afterpostoperative delirium n engl j med，2012，367 (1)： 30-39.2 kehlet h, wilmore dw： multimodal strategies to improve surgical outcome.am jsurg, 2002, 183： 630-632.3 weinert bt，timiras ps： invited review： theories of aging j appl physiol 95：1706-1716，2003.4】杭燕南，庄心良，蒋豪，徐惠芳，主编。当代麻醉学m.第1版.上海：上海科 学技术出版社，2002； 5323-6196.5】段砺瑕，李晓玲.地佐辛注射液的药理作用及临床应用.中国新药杂志，2004, 13 (9)： 851-852