LC及EST联合治疗胆囊结石合并胆总管结石

1、lc及est联合治疗胆囊结石合并胆总管结石作者：张辉常奇蒙丁峻岭周鸣王学志【关键词】lc摘要：目的：评价腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,lc)和内镜下oddi括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,est)联合治疗胆囊和胆管结石病的方法和价值。方法：对40例经b超或ct、mrcp检 查证实为胆囊结石合并胆总管结石病人先行est取石再行 lco结果：40例病人完成est取石和39例病人完成lc, 1 例中转进腹，1例lc后经鼻胆管造影见结石残留后再次内镜 取石。结论：联合应用lc和est治疗胆囊结石合并胆总管 结石是一种安全

2、有效的治疗方法。关键词：胆结石；胆总管结石；腹腔镜胆囊切除术；内 镜括约肌切开lc combined with est in treating cholecystolithiasis with common bile duct stonesabstract： objective： to evaluate the technique and value of the combination of laparoscopic cholecystestomy(lc) and endoscopic sphincterotomy(est) in the trea tment of cholecystoli

3、 thiasis and comm on bile duet stones (cbd) method： 40 patients diagnosed as cholecystolithiasis with common bile duct stones by b-ultrasonography or computer tomography (ct) and mrcp underwent lc following est. result： 40 cases of patients succeeded in est , among which 39 cases underwent lc succes

4、sfully, while one case was conversed to laparotomy. one case of residual stone comformed by nasol-biliary tract opacifiacion after lc accepted a second time endoscopic stone removement. conclusion： combination of laparoscopic and endoscopic procedure is a safe and effective method to treat the patie

5、nts suffering from cholelith of the gallbladder and cbd.key words : cholelithiasis；common bile duct stones；laparoscopic cholecystestomy；endoscopic sphincterotomy胆石症长期以来都是外科临床上常见病、多发病。在电 视腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,lc) 和内镜下oddi括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy, est)已分别成功在临床上应用多年的基础 ±

6、o palma.秦明放等1, 2报道了二镜联合治疗胆囊结 石合并胆总管结石的经验，但也存在一定争议3o我院外 科于2000年至今对40例胆囊结石合并胆总管结石病人进行 了腹腔镜内镜联合治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。1临床资料1. 1 一般资料：自2000年7月至2003年12月，我院外 科共对40例有症状的胆囊结石合并胆总管结石病人进行二 镜联合治疗。年龄4287岁（平均59.3岁），其中男性13 例，女性27例。术前b超、ct或mri等影象检查提示胆囊 结石合并胆总管结石，同时存在不同程度的肝功能受损（转 氨酶、胆红素以及部分患者碱性磷酸酶指标的异常增高）。1. 2治疗方法：所有患者选

7、用olympusjf-240、tjf-240 型电子十二指肠镜、psd-20. psd-30型高频发生器、乳头切 开刀、导丝、取石碎石网篮和气囊导管等设备器械。在x线 下常规行十二指肠乳头选择性插管造影，明确肝外胆管结石 位置、大小和数量后，用弓状刀或针状刀开窗行十二指肠乳 头中大切开，插入网篮取石、碎石，然后用气囊导管清理小 结石。常规放置鼻胆管于右肝管引流。术后禁食观察患者生 命体征、有无腹痛以及鼻胆管引流情况，检查血、尿淀粉酶。 25d后在全麻下使用storz腹腔镜设备行lco在拔除鼻胆 管前常规造影。2结果40例患者均一次est取石成功，胆总管内单枚结石者27 例，余13例结石数为25

8、枚。结石最大者为直径3. 0cmo 取石未出现出血、穿孔、胆道感染等并发症。39例患者成功 行lc,无手术并发症。1例术中因胆囊三角呈“冰冻状”中 转进腹，行胆囊大部切除。两次手术间隔时间为25d,其 中1例在全麻下行est和lc 一期手术。另外1例术后造影 见胆道残留结石再次内镜下取石。总住院时间417d （平均8. 9d）, 一次住院治愈率为100%。3讨论3.1文献报道胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的9. 233%,传统的剖腹胆囊切除胆总管探查术创伤大，并发 症多，需留置“t”管，住院时间长，对伴有严重夹杂症的 老年患者存在一定风险4。应用腹腔镜胆囊切除、经胆囊 管或胆总管切开胆道镜

9、探查取石、t管引流术，虽具微创优 点。但需要操作者有熟练的腹腔镜下切开、胆道镜探查取石、 t管留置和缝合打结等技术。且手术时间长、并发症多、t 管胆汁外引流造成机体生理功能紊乱等。即便是胆总管的一 期缝合，术后出现胆管狭窄的可能会大大增加5。由于lc、 est分别已是一门成熟的医疗技术，临床应用已日趋广泛。 二镜联合治疗能达到创伤最小，能维持胆道系统正常生理功 能，以及住院时间短、恢复快的治疗目的。加之本组病例均 有同一组外科医生完成，更便于手术适应症和手术时机的掌 握。3. 2目前lc与est应用顺序仍存在一定的争议，但更多 的学者主张采用先est后lc6,我们赞同这个观点。它能 为腹腔胆囊

10、切除术提供较完整的“胆道树”图象，能发现胆 管的变异，减少术中胆道损伤的可能性，使lc更加安全。 est后的鼻胆管的引流能改善术前受损的肝功能，降低胆道 压力，减少胆痿和胆管炎的发生。即便lc术后出现胆道残 留结石，再次内镜取石也较为容易。同时，由于est取石有 一定的失败率，尤其对毕ii式胃肠吻合手术的患者更为困 难。3. 3est后尽可能尽早进行lc,我们的经验是3d内最佳。 时间过长除增加患者住院费用、胆囊结石再次进入胆总管的 机会外，也可能造成胆囊壁及周围组织水肿导致lc困难。 当然，est临床应用仍有较高的并发症，一旦出现往往使下 一步lc无法正常进行。因此在内镜操作时须注意避免乳头

11、 反复插管，不盲目注射造影剂。而是进行选择性胆管插管或 使用导丝直接将导管送入胆管，抽取胆汁后低压注射造影 剂，避免胰管显影，减低胰腺炎的发生。在行est时应使用 混切电流，应用快速多次切开法沿111点安全范围切开， 但不超过乳头冠状带，必要时切缘放置金属止血夹，以防止 出血和穿孔。常规放置鼻胆管于右肝管，术后广2d进行鼻 胆管造影，无结石残留后拔除鼻胆管。本组治疗结果表明， lc联合est治疗胆囊结石合并胆总管结石，只要熟练掌握操作技术及适应症，是可以达到治疗该病微创化的目的。参考文献：1 de palma gd, angrisani l, lorenzo m, et al. laparos

12、copic cholecystectomy ( lc ) , intraoperative endoscopic sphincterotomy(es), and common bile duet stones(cbds) extraction for management of patients with cholecystocholedocholithiasis j surg endosc,1996,10：649-652.2秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者j 中华消化内镜杂志，1999, 16： 290-291.3洪德飞,高敏，牟一平，等腹腔镜胆囊切除术中联合括约肌切开取石的研究j 中华外科杂志，2000, 38： 677-6794 陈训如.微创外科在胆道外科疾病治疗中的地位j . 中华外科杂志,1999, 37： 695-696.5 张健.内镜十二指肠乳头切开联合腹腔镜切除术治 疗胆囊结合并胆总管结石j 腹腔镜外科杂志