抗心律失常药32006PPT课件

1、PQRSPPPPPT第1页/共40页心律失常分类缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓，窦性心动过缓， 房室传导阻滞；异丙肾房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗上腺素或阿托品治疗 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤第2页/共40页 外外内内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），普通细胞（非自律性细胞

2、，工作细胞）， 包括心房肌和心室肌。包括心房肌和心室肌。 分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细心肌细胞分类胞分类K+静息膜电位静息膜电位(resting membrane potential)Cl-第3页/共40页心肌细胞心肌细胞动作电位动作电位 (action potential, AP)离子通道开放，阳离子内流去极 阳离子外流复极去极0+30mv-90-70复极第4页/共40页动作电位时程（action potential duration, APD）：0 03 3相, ,主

3、要受K K+ +外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：Na+-K+ ATPase 4相0相：大量NaNa+ + 内流0+302相： IkK+外流，Ca+、 Na+内流3相： Ik大量K+外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暂外流短暂外流-70APD第5页/共40页自律细胞的自律性自律细胞的自律性自律细胞自律细胞4 4相不稳定相不稳定自动缓慢去极化。自动缓慢去极化。自律细胞自律细胞4 4相复极完相复极完毕所达到的最大膜毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位：最大舒张期电位（电位（MDPMDP）非自律非自律细胞细胞自律自律细胞细胞SA/AV结第6页/共40页 静息电位（RP）极化：膜内

4、较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维) 动作电位 （action potential, AP）先除极后复极 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极初期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+、Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期） 非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒张期电位（最大舒张期电位（MDPMDP）NaNa+ +外流，外流，K K+ +内流内流恢复原来极化状态恢复原来极化状态正常心肌电生理正常心肌电生理离子通道离子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道通道第7页/共40页心房肌、心室肌

5、、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纤维氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌 膜电位膜电位 大（大（-80-80 -95 mV -95 mV） 小（小（ -50-50 -70 mV -70 mV） 0 0相相 快快NaNa+ +内流为主内流为主 慢慢CaCa+内流内流 去极快去极快 去极慢去极慢 传导传导 快快 (0.44.0 m/s) 慢慢 (0.020.05 m/s) 4 4相相 Na+Na+内流内流 CaCa+内流内流 K K+ +外流外流 K K+ +外流外流 第8页/共40页(membrane responsiveness)刺激后所诱发的0 0期上 升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，反映传

6、导速度。膜电位与传导速度的关系 膜反应 膜电位 0相V Vmaxmax AP AP振幅 传导V V 高 大- -负值大 快 大 快 低 小- -负值小 慢 小 慢 药物降低膜反应性减慢传导速度第9页/共40页绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100第10页/共40页 0

7、相相 Na+内流内流 0相去极速率相去极速率 传导传导2相相 Ca2+内流内流 心肌收缩力心肌收缩力3相相 K+外流外流 复极减慢复极减慢 APD ERP MDP4相相 Na+内流内流 4相坡度（斜率）相坡度（斜率） 自律性自律性4相相 Ca2+内流内流4相相 K+外流外流各时相离子（各时相离子（K K+ +、NaNa+ +、CaCa+ + ）的变化与心肌的）的变化与心肌的自律性、传自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（导性、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP）及动作电位时程）及动作电位时程（APDAPD）的关系：的关系：第11页/共40页三种因素决定自律性高低：三种因素决定自律性高低：

8、1. 4相舒张期自动去极化的速度（即相舒张期自动去极化的速度（即4相坡度）相坡度） 2. 最大舒张电位最大舒张电位（MDP）的大小的大小 3. 阈电位阈电位（TP）水平的高低水平的高低4相坡度相坡度（变陡）（变陡）MDP变小变小（负值减少）（负值减少） 自律性升高自律性升高 TP水平下移（负值增大）水平下移（负值增大） TP1TP1TP2TP2第12页/共40页二、心律失常发生的机制 自律性或异常： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速 窦房结功能或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲动的形成 早搏 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常第

9、13页/共40页 后去极后去极 发生时间发生时间 机制机制 处理处理 早后去极早后去极 4相之前相之前 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 4相相 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+、 Na+短暂内流短暂内流 Na+内内流流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电电 位不稳定，易致异常冲动发放：位不稳定，易致异常冲动发放：触发触发活动活动 后去极（后去极（afterdepolarization）：）：在在0 0相去极化以后发生相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。的去极，易引起期前兴奋。触发活动（触发活动（triggere

10、d activity）早后除极早后除极迟后除极迟后除极第14页/共40页（1 1）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。或由病变引起传导递减。（2 2）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。单次折返：期前收缩期前收缩早博。早博。 连续折返：心动过速，扑动或颤动。心动过速，扑动或颤动。单向单向阻滞阻滞21单向阻滞单向阻滞和折返和折返21正常冲动传导正常冲动传导21单向阻滞的单向阻滞的消除消除（）双向阻滞双向阻滞（）21第15

11、页/共40页1、 降低自律性降低自律性 4相相 Na+内流内流 Ca+内流内流 K+外流外流 3相相 K+外流外流而而MDP 上移阈电位（阻上移阈电位（阻Na+通道）通道） 3、消除折返、消除折返（一）改变传导性：（一）改变传导性： 加快传导加快传导而消除单向阻滞：而消除单向阻滞：0 0相相NaNa+ +的内流的内流，膜反应性膜反应性减慢传导减慢传导而使单向阻滞而使单向阻滞 变成双向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动、减少后去极与触发活动0 0相相NaNa+ +的内流的内流，膜反应性膜反应性 Quinidine第16页/共40页1）延长

12、）延长ERP及及APD（但延长（但延长ERP更显著）更显著） APD 3相相K+的外流的外流 复极减慢复极减慢 ERP2）缩短）缩短ERP及及APD（但缩短（但缩短APD更显著）更显著） APD 3相相K+的外流的外流 复极加快复极加快 ERP 但但APD ERP所以相对延长所以相对延长ERP3）或使）或使ERP的长短趋向均一的长短趋向均一 第17页/共40页 、阻、阻Na+内流药：内流药：根据阻滞钠通道情况又分根据阻滞钠通道情况又分 -IA-IA奎尼丁奎尼丁quinidine -IB -IB利多卡因利多卡因lidocaine -IC -IC普罗帕酮普罗帕酮propafenone Sodium

13、 channel blockers -blockers propranolol Increased APD drugs amiodarone Calcium channel blockers verapamil第18页/共40页一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）A类药物：类药物：中度抑制中度抑制NaNa+ +内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体第19页/共40页一、直接作用一、直接作用 2、减慢传导、减慢传导 抑制快钠通道Na+内流AP振

14、幅0相去极V 传导单向阻滞变为双向阻滞消除折返 3、延长、延长ERP 抑3相K+外流：APD；抑Na+内流： ERP ERPAPD消除折返 4、减弱心肌收缩力：、减弱心肌收缩力：2相Ca2+内流 二、间接抗胆碱作用二、间接抗胆碱作用 心房肌ERP ：利于治疗房颤房扑 房室传导房室传导室率室率：先用强心苷对抗：先用强心苷对抗三、间接抗三、间接抗 受体作用：受体作用：血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用治疗量治疗量:抑抑4相相Na+、Ca+内流内流,自律性。自律性。对正常窦房结：对正常窦房结： 自律性影响不明显；自律性影响不明显；窦房结功能不全时：窦房结功能不全时： 明

15、显抑制自律性。明显抑制自律性。第20页/共40页奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相QSTB B 相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后第21页/共40页体内过程体内过程口服口服F F为为70%70% 80%80%，30 min30 min出现作用，出现作用，2 2 3h3h作用最

16、作用最强强血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%心肌浓度心肌浓度=10=10血药浓度血药浓度 肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁） 酸性尿中排泄酸性尿中排泄临床应用临床应用 广谱，各种快速型心律失常广谱，各种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快第22页/共40页不良反应不良反应发生率：发生率：1/31/3，安全范围窄，安全范围窄1.1.栓塞：栓塞：窦性复律，收缩力窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落心房附壁栓子脱落2.2.金鸡钠反应：金鸡钠反应：胃肠、胃肠、CNSCNS反应（反应（耳鸣、听力耳鸣、听力， 视力模糊、

17、晕视力模糊、晕厥等）厥等）3.3.低血压低血压（阻断（阻断 受体）受体）4.4.其他：其他：药热，血小板药热，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒5.5.房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞治疗浓度：治疗浓度：心室内传导减慢，心室内传导减慢，QRSQRS波延长波延长50%50%， 为中毒，应减量为中毒，应减量第23页/共40页6.奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失引起严重心动过速型心律失常常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞阻滞众多异位节律点发放冲动所致众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤

18、、处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、 异丙肾上腺素、乳酸钠异丙肾上腺素、乳酸钠第24页/共40页注意注意 用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙 苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP 禁用于禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。 慎用于慎用于心衰及低血压心衰及低血压第25页/共40页普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用】：1 对心脏的直接作用与奎相似但弱 2 仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断 受体【应用】： 1 房扑、房颤

19、: 疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 静脉注射或滴注用于抢救危急病例。 【不良反应】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红 斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。 第26页/共40页（二）（二）B类药物：类药物：利多卡因、苯妥因钠、美利多卡因、苯妥因钠、美西律西律电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+ 内流内流, ,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、浦氏纤维对其敏感、浦氏纤维对其敏感只对室只对室性心律失常有效性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）第27页/共40页利多卡因利多卡因（

20、Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性） 2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长第28页/共40页1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维4相相K+外流外流，4相坡度相坡度 自律性自律性 2 2、相对延长相对延长ERP 3相相K+外流外流，复极加快，复极加快，A

21、PD缩短，缩短，ERP缩短，缩短，但缩短但缩短APDERP，所以相对延，所以相对延长长ERP，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导改善病区传导3相相 K+外流外流膜电位负值膜电位负值0相去极速率相去极速率传导传导消除单向消除单向阻滞阻滞消除折返消除折返 高浓度高浓度Na+内流内流0相去极速率相去极速率传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-TQ

22、-TRERPAPD第29页/共40页体内过程体内过程首关效应明显口服无效。静注维持首关效应明显口服无效。静注维持101020 min20 min，需静滴给药后，需静滴给药后5 5 7h7h达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全高效、快效、短效、安全不良反应不良反应 1 CNS1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，：思睡，头痛，视物模糊，抽搐， 呼吸抑制。呼吸抑制。 2 2 大剂量：大剂量：Bp，窦性停博。，窦性停博。 3 II3 II、IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞禁用禁用临床应用临床应用 室性心律失常。（房性无效）室性心律失常。（房性无效） 急性心肌梗塞伴发的室性心律

23、失常的急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选首选药。药。第30页/共40页苯妥英钠苯妥英钠（Phenytoin Sodium）作用特点：作用特点：1. 对心肌作用类似lidocaine 2. 与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致Arr） 3. 肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药 细胞膜细胞膜-90 mv钠钾泵钠钾泵Na+K+第31页/共40页美西律美西律（Mexiletine）

24、1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用 均与利多卡因相似2特点： 口服有效，常用于维持利多卡因的疗效， 对室性心动速型心律失常有效率约5060% 较持久（68h），对利多卡因治疗无效者 可能有效注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型Arr及 心内传导阻滞者忌用 第32页/共40页药理作用药理作用 阻滞Na+通道 传导（心房、心室、浦肯野纤维） 自律性（浦肯野纤维） ERP（亦阻+通道） 阻断 受体和Ca2+通道（轻度），（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+ +通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：应用：( (广谱) )类似Quinidine。近年报

25、导本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率，应慎用。死亡率，应慎用。普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12第33页/共40页药理作用药理作用阻断心脏阻断心脏 1受体受体 阻断阻断Na+通道通道 促进K+外流：APDERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用） ERPERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受体阻滞 心力 心率二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血压、心绞痛的患者或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）第34页

26、/共40页三、三、类药类药延长动作电位时程药延长动作电位时程药药理作用 抑制多种离子通道：K+（主）、 Na+、Ca2+ 通道； 阻断 、受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道） 3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道） 4 4、阻断、阻断 、 受体受体（非竞争性），松弛血管平滑 肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱第35页/共40页应用应用 1、 各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常2、 也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常不良反应不良反应1甲状腺功能亢进或低下：发生率约9% 因含碘过多（37.2%）之故；碘过敏2 2角膜