异位妊娠熊薇修改后

1、 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学异异 位位 妊妊 娠娠 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学目的要求目的要求掌握：掌握：异位妊娠的中西医治疗原则及手术与非手异位妊娠的中西医治疗原则及手术与非手术的适应症（重点西医治疗）：手术治疗、术的适应症（重点西医治疗）：手术治疗、非手术治疗。非手术治疗。熟悉：熟悉：异位妊娠的临床表现及诊断检查。异位妊娠的临床表现及诊断检查。了解：了解：异位妊娠的概念及中西医发病机理异位妊娠的概念及中西医发病机理。重点重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学定 义l凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为

2、“异异位妊娠位妊娠”，亦称“宫外孕宫外孕”。l宫外孕宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；l异位妊娠异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学异位妊娠种类异位妊娠种类输卵管妊娠 占90%-95%阔韧带妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠残角子宫妊娠腹腔妊娠 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医

3、结合妇产科学子宫残角子宫妊娠 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。新世纪全国高等医药院校规划教材新世纪全国高等医药院校规划教材 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【病因病理病因病理】一、西医病因病理（一）病因l输卵管炎症l输卵管手术史l输卵管发育不良或功能异常l辅助生殖技术l宫内节育器l其他 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【病因病理病因病理】 一、西医病因病理（

4、二）病理1、输卵管妊娠的特点：输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学2、子宫的变化、子宫的变化 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出， 称为蜕膜管型。 注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证七情所伤七情所伤 经期经期 产后产后 堕胎后堕胎后 素体虚弱素体虚弱先天肾气不足先天肾气不足二、中医病因病机二、中医病因病机病病 机机气滞血瘀气滞血瘀病病 因因 中西医结合妇产科学中西

5、医结合妇产科学 典型症状典型症状【临床表现临床表现】 1. 1. 症状：症状：停经停经腹痛腹痛阴道出血阴道出血其次：晕厥、休克及盆腔包块。其次：晕厥、休克及盆腔包块。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 1 1）一般情况：）一般情况：出血不多出血不多 腹痛腹痛出血较多出血较多 贫血貌贫血貌大量出血大量出血 面色苍白、脉快而细弱、血面色苍白、脉快而细弱、血 压下降等。压下降等。 【临床表现临床表现】 2 2体征体征 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 【临床表现临床表现】 2 2）腹部检查：下腹压痛及反跳痛。出血多）腹部检查：下腹压痛及反跳痛。出血多时，移动性浊音阳性。时，移动性浊音阳性。有

6、时可扪及下腹部有时可扪及下腹部包块。包块。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【临床表现临床表现】 3 3）盆腔检查：）盆腔检查： 未破裂时未破裂时，子宫稍大、软，可触及胀大的输卵管，子宫稍大、软，可触及胀大的输卵管并有压痛。并有压痛。 流产或破裂时流产或破裂时，阴道后穹隆饱满，有触痛，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈宫颈举痛及摇摆痛，子宫有浮球感，子宫一侧或后方举痛及摇摆痛，子宫有浮球感，子宫一侧或后方可触及包块。可触及包块。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学1. hcg1. hcg测定：测定：是早期诊断异位妊娠的是早期诊断异位妊娠的重要方法，也是保守治疗的重要评重要方法，也是保守治疗的重

7、要评价指标。价指标。 【实验室及其他检查实验室及其他检查】 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学2. b2. b超检查：超检查：准确率为准确率为70709494。【实验室及其他检查实验室及其他检查】横切子宫孕囊孕囊正常妊娠正常妊娠异位妊娠异位妊娠 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【实验室及其他检查实验室及其他检查】3、阴道后穹隆穿刺：、阴道后穹隆穿刺：当输卵管妊娠流产或破裂当输卵管妊娠流产或破裂 血液流入腹血液流入腹腔刺激腹膜产生纤溶酶原激活物，血中的纤溶酶原转化为腔刺激腹膜产生纤溶酶原激活物，血中的纤溶酶原转化为纤溶酶纤溶酶 凝固的纤维蛋白裂解为流动的分解产物。所以可凝固的纤维蛋白裂解为

8、流动的分解产物。所以可抽得不凝血抽得不凝血。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【实验室及其他检查实验室及其他检查】 4. 4. 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查：排除宫内妊娠流产。：排除宫内妊娠流产。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【实验室及其他检查实验室及其他检查】 5. 5. 腹腔镜检查：腹腔镜检查：腹腔镜检查已作为异位妊娠诊断腹腔镜检查已作为异位妊娠诊断的金标准，并可同时进行治疗。有大量腹腔内出血的金标准，并可同时进行治疗。有大量腹腔内出血或伴休克者，禁作腹腔镜检查。或伴休克者，禁作腹腔镜检查。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学一、辨病要点一、辨病要点 根据患者病史，临床表

9、现，典型病例不根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。难诊断。 二、辨证要点二、辨证要点 辨其亡血与疼痛的程度，并根据兼证，辨其亡血与疼痛的程度，并根据兼证，动态观察动态观察 区别虚实。区别虚实。 【诊断诊断】 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学卵巢囊肿蒂扭转宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎黄体破裂等鉴别。 【鉴别诊断鉴别诊断】 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 【鉴别诊断鉴别诊断】宫内妊娠流产宫内妊娠流产黄体破裂黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊

10、肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 新世纪全国高等医药院校规划教材新世纪全国高等医药院校规划教材输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体

11、破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性 -hcg -hcg 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性b b超超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区

12、一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【治疗治疗】 一治疗思路一治疗思路非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗保守治保守治疗疗要求保留生育功能出现休克无生育要求 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【治疗治疗】 二、西医治疗二、西医治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产、适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产、要求保存生育能力的年轻患者。主要使用甲氨蝶吟要求保存生育能力的年轻患者。主要使用甲氨蝶吟（mtx）。可采用全身给药及局部用药。）。可采用全身给药及局部用药。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【治疗治疗】 （二）手术治疗

13、二）手术治疗手术治疗指针：手术治疗指针：生命体征不稳定或有腹腔内出血者；生命体征不稳定或有腹腔内出血者；诊断不明确者；诊断不明确者；血血hcg值高或附件包块大者；值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；随诊不可靠者随诊不可靠者 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【治疗治疗】 （二）手术治疗（二）手术治疗 手术方式有：手术方式有：1. 根治手术：根治手术： 内出血并发休克的急症患者。内出血并发休克的急症患者。 2. 保守性手术：有生育要求的年轻妇女，以保守性手术：有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。保留输卵管及其功能。 3. 腹腔镜手术腹腔镜手术 是

14、治疗异位妊娠的主要方法。是治疗异位妊娠的主要方法。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学【治疗治疗】 （三）期待疗法（三）期待疗法 适用于：腹痛轻，出血少；随诊可靠；适用于：腹痛轻，出血少；随诊可靠；血血hcc值低于值低于1000ul，并持续下降；，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块无输卵管妊娠破裂证据；附件包块3cm或未或未深及；无腹腔内出血。深及；无腹腔内出血。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学三、中医治疗三、中医治疗 （一）辨证论治（一）辨证论治 1. 未破损型未破损型u证候：证候：有停经史，阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查有停经史，阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一

15、侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，b超超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。弦滑。u 治则：治则： 活血化形，消癥杀胚。活血化形，消癥杀胚。u 方药：方药： 宫外孕宫外孕11号方。号方。 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术新世纪全国高等医药院校规划教材新世纪全国高等医药院校规划教材 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 赤芍赤芍丹参丹参桃仁桃仁三棱三棱莪术莪术 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学三、中医治疗三、中医治疗 （一）辨证论治（一）辨

16、证论治 2. 已破损型已破损型 （1） 休克型休克型 ：腹腔内急性大出血，有休克体征。：腹腔内急性大出血，有休克体征。u 证候：证候： 有停经史，突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗有停经史，突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查。后穹隆饱饱，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫盆腔检查。后穹隆饱饱，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。旁可触及软性包块，触痛明显，后穹

17、隆穿刺抽出不凝褐色血液。u 治法：治法： 回阳救脱，活血祛瘀。回阳救脱，活血祛瘀。u 方药方药 ：生脉散（生脉散（金匾要略金匾要略）合宫外孕）合宫外孕1号方。号方。 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 赤芍赤芍 丹参丹参 桃仁桃仁 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 人参人参麦冬麦冬五味子五味子赤芍赤芍丹参丹参桃仁桃仁 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学（2）不稳定型：）不稳定型：u 证候：证候： 腹痛拒按，但逐渐减轻，或有少量阴道出血，色暗褐，血腹痛拒按，但逐渐减轻，或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。压较平稳，盆腔检查可触及到子宫一侧有

18、界线不清之包块；脉细缓。u 治则：治则： 活血祛瘀。活血祛瘀。u 方药：方药：宫外孕宫外孕1号方加味。号方加味。 赤芍赤芍 丹参丹参 桃仁桃仁 党参党参 黄芪。黄芪。 对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的准备。若见发热，舌质红，苔黄，脉强者，加银花、红藤以清热。准备。若见发热，舌质红，苔黄，脉强者，加银花、红藤以清热。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学赤芍赤芍丹参丹参党参党参黄芪黄芪桃仁桃仁党参党参 中西

19、医结合妇产科学中西医结合妇产科学（3）包块型：）包块型：即陈旧性宫外孕。即陈旧性宫外孕。u证候：证候： 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失，可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停轻或逐渐消失，可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细u 治法：治法： 活血化瘀，消癥散结。活血化瘀，消癥散结。u方药：方药： 宫外孕宫外孕号方号方 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消癥散结之功；若包

20、块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消癥散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪，若瘀血化热出现低热者，身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪，若瘀血化热出现低热者，加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学 赤芍赤芍丹参丹参桃仁桃仁三棱三棱莪术莪术 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学（二）外治疗法（二）外治疗法 1. 消癥散外敷消癥散外敷 千年健千年健60g，续断，续断120g追地风、川椒追地风、川椒各各60g五加皮、白芷、桑寄生各五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶，艾叶500g，透骨草透骨草250g，羌活、独活各，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香、没药各，血竭、乳香、没药各60g。上药共为末，每。上药共为末，每250g为为1份份 纱布包裹，蒸纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，分钟，趁热外敷患侧，每日每日 2次，次，10 日为日为1疗程。适用于未破损型或陈旧疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。性宫外孕。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学2. 双柏散外敷双柏散外敷 侧柏叶侧柏叶60g 大黄大黄60g，黄柏，黄柏30g，薄，薄荷荷30g，泽兰，泽兰30g。制法及用法同消癥散。制法及用法同消癥散。 中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学3. 中药保留灌肠中药保留灌肠 桃仁桃仁