呼吸机的使用及护理

1、呼吸机的使用及护理呼吸机的使用及护理成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院重症医学科重症医学科 刘婧刘婧现代呼吸机发展简史现代呼吸机发展简史负压呼吸机负压呼吸机 19271927年年drinkerdrinker和和shawshaw在哈在哈佛大学发明了铁肺，佛大学发明了铁肺， 负压呼吸机开始投负压呼吸机开始投入使用入使用早期主要用于脊髓早期主要用于脊髓灰质炎的治疗灰质炎的治疗 患者气道完全开放患者气道完全开放 基本无通气监测基本无通气监测 难以实施准确治疗难以实施准确治疗负压呼吸机负压呼吸机带球囊的气管内导管带球囊的气管内导管 19541954年年开始使用开始使用 有创正压机械通气有创正压

2、机械通气 提供了可靠的人机连接提供了可靠的人机连接 近近6060年来无根本变化年来无根本变化正压呼吸机正压呼吸机-“-“不插电不插电”时代时代 首先是定压呼吸机首先是定压呼吸机5050年代初年代初birdbird研制出研制出气动气控气动气控的的mark 7mark 7定压方式定压方式直到现在还在生产、使用直到现在还在生产、使用 然后是定容呼吸机然后是定容呼吸机5050年代中期年代中期engstron engstron 推出第一台推出第一台 气动气控气动气控定容呼吸机定容呼吸机正压呼吸机正压呼吸机- -模拟电子信号时代模拟电子信号时代 19671967年年 bennett bennett 推出第

3、一推出第一台台气动电控气动电控呼吸机：呼吸机：ma-1ma-1 随后随后 elema servo 900elema servo 900、engstron200engstron200、300, bear1300, bear1、2 2等相继推出等相继推出正压呼吸机正压呼吸机- -数字电子信号时代数字电子信号时代 19801980年代，年代，bennett-7200, ev-800, bird-bennett-7200, ev-800, bird-6400, bear3, 56400, bear3, 5等机型采用数字和微处理等机型采用数字和微处理器技术器技术呼吸机从此走上了数字化的道路呼吸机从此走上

4、了数字化的道路 数字信号技术极大提升了呼吸数字信号技术极大提升了呼吸机的数据处理能力机的数据处理能力 数据的连续存储数据的连续存储 数据的波形显示数据的波形显示 压力、流速、容量压力、流速、容量 复杂的算法（程序）复杂的算法（程序） 新模式研发之门就此打开新模式研发之门就此打开正压呼吸机正压呼吸机- -数字电子信号时代数字电子信号时代呼吸机系统简图呼吸机系统简图呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式： 辅助辅助/控制型控制型(a/c:assist/control; cmv) 半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸simv 自主型自主型(spontaneous)呼吸模式呼吸模式 控制呼

5、吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(vcv):volume control 压力控制方式压力控制方式(pcv): pressure control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : cpap 压力支持压力支持(psv): pressure support辅助辅助/ /控制模式控制模式(a/c):(a/c):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量或压力潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率呼吸频率 由机器

6、启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气timepressure 优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率辅助辅助/ /控制模式控制模式(a/c) :(a/c) :机控呼吸机控呼吸 缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标需检查血气指标(po(po2 2、pcopco2 2) )当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/

7、 /控制模式控制模式(a/c) :(a/c) :机控呼吸机控呼吸 半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (simv)(simv) 临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(imv)(imv)或病人触发或病人触发(simv)(simv) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率timepressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气半

8、自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气(simv)(simv) 优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗相比相比a/ca/c模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气(simv)(simv) 缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足病人的支持就会不足自主型自主型(spontaneous)(spontaneous) 临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义定义要求有主动

9、的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(cpap)(cpap)：恒定的正压：恒定的正压( (peep)peep)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(psv)(psv)自主型自主型(spontaneous)(spontaneous) 可减少呼吸作功可减少呼吸作功(wob)(wob) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm h2o peeptime同步触发方式同步触发方式 压力触发压力触发(press.trigger)(pre

10、ss.trigger) 流速触发流速触发(flow trigger)(flow trigger)触发灵敏度触发灵敏度 触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发压力触发压力触发 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 x x压力触发压力触发 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸

11、机将触发呼吸吸 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间） 气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用baselinepatient effort triggerpressure压力触发压力触发 压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -2 -2 cm hcm h2 2o o 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到

12、灵敏度；呼吸机不能第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气触发通气-2 cm h2o流速触发流速触发 开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路delivered flowreturned flowno patient effortbase flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速流速触发流速触发 病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病一些连

13、续气流转移至病人处，人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度呼吸机常见报警及处理呼吸机常见报警及处理呼吸机报警的基本功能呼吸机报警的基本功能 对病人呼吸状况提供监护对病人呼吸状况提供监护 监视呼吸机的工作，保证机器正常送气监视呼吸机的工作，保证机器正常送气 报警发出声音或可见信号告诫医护人员需报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要注意：机器故障？要注意：机器故障？ 病人问题？病人问题？ 管道问题？管道问题？常见报警常见报警 通气量报警通气量报警 压力报警压力报警 氧浓度报警氧浓度报警 窒息报警窒息报警一

14、、低通气量报警一、低通气量报警 1、患者患者原因：原因：（1）、自主呼吸能力差（在使用）、自主呼吸能力差（在使用simv、psv、cpap时时)： r慢（镇静过深）慢（镇静过深）节律不齐节律不齐 vt小小 增加控制通气的次增加控制通气的次数或压力或数或压力或vt一、低通气量报警一、低通气量报警 1、患者患者原因：原因：（2）、气道不通畅（定压通气时）、气道不通畅（定压通气时） 吸痰、湿化、定期拍背吸痰、湿化、定期拍背一、低通气量报警一、低通气量报警 2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：（1）、给予的通气量小：）、给予的通气量小： 设置的设置的vt小小 设置的压力低设置的压力低 设置的频率慢

15、设置的频率慢一、低通气量报警一、低通气量报警2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：（2）、低限报警设置太低）、低限报警设置太低若病人无通气不足表现，重新设置报警界限若病人无通气不足表现，重新设置报警界限一、低通气量报警一、低通气量报警2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：（3）、死腔过大：）、死腔过大： 额外增加呼吸机管道额外增加呼吸机管道 湿化瓶内液体过少湿化瓶内液体过少去除延长管、经常检查湿化瓶的液面去除延长管、经常检查湿化瓶的液面。一、低通气量报警一、低通气量报警2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：（4）、漏气：）、漏气： 导管（气囊、太细）导管（气囊、太细） 各连接管路松动各连

16、接管路松动 管路破裂管路破裂 湿化瓶封闭不严湿化瓶封闭不严 呼吸机内部漏气呼吸机内部漏气一、低通气量报警2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：（5）、脱管：）、脱管： a 、移位于咽下（送气时能听到明显的漏气声）、移位于咽下（送气时能听到明显的漏气声） b、移位于食道内（腹胀、胃部听到呼吸音、移位于食道内（腹胀、胃部听到呼吸音、 呼气时插管内无气雾形成）呼气时插管内无气雾形成） c、脱出口腔外、脱出口腔外二、高通气量报警二、高通气量报警1、mv报警上线设置过低报警上线设置过低2、vt设置过大设置过大3、r频率增加（高热、疼痛、烦躁等）频率增加（高热、疼痛、烦躁等）3、触发灵敏度设置不当、触发

17、灵敏度设置不当三、高压报警三、高压报警1、病人原因病人原因：病人呛咳、病人呛咳、疼痛、疼痛、分泌物堵塞分泌物堵塞吸入气体温度过高吸入气体温度过高躁动不安，躁动不安，自主呼吸与机械呼吸对抗自主呼吸与机械呼吸对抗对因治疗、对因治疗、镇静镇静、必要时使用必要时使用“肌松肌松剂剂”打断自主呼吸打断自主呼吸三、高压报警三、高压报警1、病人原因病人原因（肺部出现并发症肺部出现并发症）：气胸气胸肺不张肺不张肺部炎症加重肺部炎症加重肺水肿肺水肿支气管痉挛支气管痉挛充分湿化充分湿化及时补充液体及时补充液体拍背吸痰拍背吸痰经常变换体位经常变换体位及时调整好插管的位及时调整好插管的位置置预防预防三、高压报警三、高压

18、报警2、呼吸机或导管呼吸机或导管原因：原因：插管过深插管过深导管中积水过多导管中积水过多管道或插管堵塞如扭结、打折等管道或插管堵塞如扭结、打折等高压报警设置太低高压报警设置太低四、低压报警四、低压报警1、管道与病人脱开，管道与病人脱开，2、气囊漏气、气囊漏气3、回路漏气、回路漏气4、气道漏气：气管食管瘘等、气道漏气：气管食管瘘等五、氧浓度报警五、氧浓度报警1、空氧混合器失灵（压缩机）、空氧混合器失灵（压缩机）2、氧电池耗尽、氧电池耗尽3、氧气压力不够、氧气压力不够4、呼吸机与氧气输出口连接不良、呼吸机与氧气输出口连接不良 设置范围不要过宽设置范围不要过宽-毫无意义毫无意义 设置范围不要过窄设置范围不要过窄-草木皆兵草木皆兵 处理时不要草率消除报警处理时不要草率消除报警-掩耳盗铃掩耳盗铃警告：如果报警条件不能消除，请不要使用如果报警条件不能消除，请不要使用呼吸机，请求维修服务呼吸机，请求维修服务预防呼吸机相关性预防呼吸机相关性肺炎肺炎集束策略集束策略 预防呼吸机相关性肺炎预防呼吸机相关性肺炎 措施：措施：床头抬高床头抬