斜坡巨大脑膜瘤的显微外科治疗

1、斜坡巨大脑膜瘤的斜坡巨大脑膜瘤的显微外科治疗显微外科治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 侵犯斜坡的脑膜瘤仍然是神经外科的难题。近10年，影像学技术和颅底外科的进展，扩大肿瘤的显露，减少对周围重要血管神经的损伤，改善手术效果。本文分析过去10年中，显微外科切除斜坡脑膜瘤34例。重点讨论斜坡脑膜瘤治疗的策略，术前评估，手术入路和技巧。临床资料1、一般资料 1988年月至1997年12月 上海瑞金医院和南京军区总医院手术治疗侵犯斜坡的脑膜瘤34例 男性11例 女性23例 年龄1454岁，平均43.7岁。2.临床表现： 主要症状： 复视 12例 一侧或双侧肢体无力 11例

2、头痛 例 行走不稳 例 面痛或面部麻木 例 听力下降 例 3.放射学检查： 头颅ct和mr检查，根据最大径将肿瘤分为 小型 4.5cm 13例 肿瘤的解剖位置 上斜坡11例 中斜坡19例 下斜坡例 mr上显示脑干受压 轻度受压例 中度受压畸变12例 严重受压17例例t2w显示高信号影，提示脑干水肿。4.手术治疗： 上斜坡肿瘤 眶颧颞极入路 例 额颞经海绵窦入路 例 中斜坡肿瘤 经岩骨天幕入路 13例 乳突后枕下入路 例 下斜坡肿瘤 远外侧枕下入路 例 经口咽斜坡入路 例结 果1、手术方式 全切除 19例(56%) 次全切除（90%） 10例 大部切除 例2、手术结果 恢复良好 29例 偏瘫 例

3、 死亡 例(2.9%)3、术后新增颅神经损害 16例(47%)第、颅神经麻痹 例 面神经麻痹 例 三叉神经麻痹 例 后组颅神经麻痹 例4、其它并发症 颞叶挫伤 例 脑脊液漏 例5、随访21例（平均3.7年） 正常生活 18例 偏瘫 2例 因其它病死亡 1例讨 论1、分类desgeorges（1997）分类 颅底后部脑膜瘤的分类方法yasargil（1980）的分类 根据肿瘤基底推断血管神经的移位、考虑肿瘤的可能侵犯、选择手术入路、评价手术困难和预后，以及不同医院之间比较手术结果。 斜坡脑膜瘤的生长分期（sekhar）早期肿瘤位于硬膜下腔，二层蛛网膜将肿瘤与软膜分开，脑干与肿瘤易于分离。第二期蛛

4、网膜下腔消失，界面丧失，尤其在脑干最大受压处。第三期脑干的软膜被侵犯，导致脑干水肿，脱髓鞘或胶质增生。 2.手术入路 选择入路方面 肿瘤的大小 斜坡受累的区域 脑干受压的范围和程度 基底动脉及其分支被肿瘤包绕 肿瘤的血管化，血供来源 术前神经功能缺失程度 手术目的是根治还是次全切除 术者的经验和嗜好 上斜坡脑膜瘤 眶颧颞极入路 显露更充分，视角更适合达到上斜坡和脚间窝处，是处理上斜坡脑膜瘤的最佳入路。 额颞经海绵窦入路 适合于侵犯海绵窦的上斜坡肿瘤，切除同侧鞍背和后床突有利于肿瘤切除，但致残率较高。眶颧颞极入路鞍结节上斜坡脑膜瘤眶颧颞极入路鞍结节上斜坡脑膜瘤术前术前术后术后眶颧颞极入路上斜坡脑

5、膜瘤眶颧颞极入路上斜坡脑膜瘤术前术前术后术后 中斜坡脑膜瘤 经岩骨天幕入路 显露范围广，适应征宽，但可损伤优势侧labbe静脉，引起严重残废。 乳突后入路 最简单，但在颅神经之间工作，较小的术野和较差的视角造成手术更加困难。 耳前颞下凹入路 从颅神经的内侧显露，不必牵拉脑组织，但必须失去一侧下颌骨的髁状突。岩骨入路中斜坡脑膜瘤岩骨入路中斜坡脑膜瘤术前术前术后术后岩骨入路中斜坡脑膜瘤岩骨入路中斜坡脑膜瘤术前术前术后术后 下斜坡脑膜瘤 远外侧枕下入路 为最佳选择，从非常外侧显露下斜坡和枕大孔前缘的脑膜瘤与脑干的界面，因此，允许切除肿瘤而不牵拉脑和脊髓。 经口咽斜坡入路 直接到达下斜坡，在脑干和颅神

6、经前面切除肿瘤。但显露范围小，适应证窄，术后脑脊液漏和颅内感染的并发症发生率高，现已很少采用。经部分枕骨髁入路枕大孔腹侧脑膜瘤经部分枕骨髁入路枕大孔腹侧脑膜瘤术前术前术后术后口咽入路枕大孔腹侧脑膜瘤口咽入路枕大孔腹侧脑膜瘤术前术前术后术后3.手术技术 基本原则先囊内切除肿瘤和处理肿瘤基底，使肿瘤去血管化。 离断肿瘤基底的方法 nakata称其为“割稻法”。 分离动脉和颅神经 从正常区到异常区分离 沿着血管、神经的轴向分离 钝性和锐性相结合的分离方法 及时用止血纱布或薄的橡皮片保护 残留肿瘤与脑干分离 操作动作尽可能最轻微 在无脑牵拉的情况下进行 脑干和躯体诱发电位监测是有用的 良好合作的队伍可

7、减少术者的疲劳 本组病人手术时间最短小时，最长16小时，因此术者的体力和精力也不能忽视。4.全切除的可能性 本组肿瘤为%，类似sekhar报告的全切除率60%，次全切除率28%，大部切除率12%。 全切除技术上困难肿瘤血管化、肿瘤质地太硬， 肿瘤与脑干间缺乏蛛网膜平面，血管和颅神经被包绕和移位等。 仔细的术前评估，正确选择颅底入路，仔细的术中技术，手术医师的经验是取得全切除和良好结果的重要因素。 术前评估 脑干与肿瘤的界面 术前mr显示脑干水肿，有基底动脉供血，提示肿瘤侵犯脑干，有很高的永久性神经功能缺失的危险，可考虑次全切除。 血管被肿瘤包绕术前评估比术中真正发现的要多，存在界面时可将其分离

8、，不存在界面时，尤其是分离穿支动脉更为困难，推荐次全切除。剩余肿瘤可观察或刀治疗。 5.手术并发症 术后即刻神经功能障碍是常见的，sekher报告术后一周内神经功能恶化达60%，但大多数在个月内可完全恢复。 永久性神经功能缺失与肿瘤大小有关，在肿瘤与脑干间没有蛛网膜界面的病人，发生永久性神经缺失的比例较高。 由于我们不过分强调肿瘤全切除，因此手术死亡率、术后功能恶化和永久性功能缺失率较文献报告为低。 6.治疗策略 决定治疗策略 肿瘤因素，包括肿瘤大小、斜坡受累的区域、肿瘤质地和血管化、动脉的包绕和狭窄、脑干受压和畸变的程度； 病人因素，包括神经功能体征、全身状况、症状进展速度、以前是否手术和放疗等。是否全切除肿瘤总是最佳的选择，近年来不少学者对此提出疑问。治疗策略 无症状的小、中型肿瘤一般不手术，可予