冠状动脉扩张合房颤病例分享

1、 病例分享病例分享 心内科 陈钻病史情况病史情况 患者男性，68岁，体重80kg， 主诉：因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重3天” 入院。 现病史现病史n患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及pci术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。既往病史既往病史n既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可； 2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30r胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/l，糖化血红蛋白4.41%。n个人

2、史：抽烟30余年，戒断3年。入院查体入院查体入院检查： bp143/91mmhg，氧饱和度94%（鼻导管吸氧），双肺底闻及湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿。 入院心电图入院心电图肾功、电解质肾功、电解质bnp心脏彩超心脏彩超入院诊断：入院诊断： 1、冠心病 急性下壁心梗，心脏扩大，房颤心律，频发室早，心功能2级（killip分级） 2、高血压病3级 极高危组 3、2型糖尿病术前用药术前用药n当地医院给予阿司匹林300+100mg qd，氯吡格雷300+75mg qdn患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mg po st，

3、急诊行冠脉造影检查。7月月1日造影过程日造影过程jr4.0造影管行右冠造影示：rca全程弥漫性病变，近段支架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张； timi血流2级；jl3.5行左冠造影行左冠造影: lm正常，正常， lcx全程弥漫性病变，近段全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，狭窄，timi血流血流3-级级lad近段见支架影，支架内近段见支架影，支架内30-40%狭窄，狭窄，d1近中段多处瘤样近中段多处瘤样扩张并扩张并50-70狭窄，狭窄，timi血流血流2级，中间支近段级，中间支近段90%狭窄，狭窄，timi血流血流2-级，级，治疗策略

4、思考治疗策略思考n患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管timi血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。cag后用药后用药依诺肝素4000iu q12h （5天）阿司匹林肠溶片100mg qd替格瑞洛 90mg bid瑞舒伐他汀10mg qn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd，美托洛尔缓释片47.5mg qd7月月8日造影、手术过程日造影、手术过程7月月8日日xb3.5指引导管到位后，以指引导管到位后，以soft导丝通过导丝通过lcx病变达病变达远端，以远端，以runthrough导丝对导丝对om1保护，保护，2.5

5、x20mm球囊预扩张球囊预扩张植入植入4.5x24mm支架支架造影示支架中段残余狭窄造影示支架中段残余狭窄30%以以5.0x15球囊后扩球囊后扩再次造影再次造影冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸吸复查造影复查造影术后的抗栓治疗策略术后的抗栓治疗策略n患者心梗pci术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？crusade 出血评分出血评分本患者评分：38分 风险分级：中危参数范围计分参数范围计分基线红细胞压积 (%)51.415-3030-6060-9090-1201203935281770心率 (bpm)86 7071-80

6、81-9091-100101-110111-120 121013681011收缩压 (mm hg)143 9091-100101-120121-180181-200 2011085135心力衰竭的表现无noyes07血管疾病病史无noyes06性别男malefemale08糖尿病有noyes06肌酐清除率 (ml/min)：ccr=（140-年龄）x体重（kg）/0.818xscr(umol/l)女性再乘0.85。scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。crusade出血评分结果分为不同的危险组风险 最低分最高分出血率 非常低1203.1% 低21305.5% 中等31408.6

7、% 高 415011.9% 非常高519119.5% crace评分表评分表合计：187分。为高危缺血患者冠脉扩张定义、诊疗方案冠脉扩张定义、诊疗方案 1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度7mm。n2、超过邻近正常血管的2.0倍，则称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度一般65岁） 1分1分 d药物或嗜酒（各1分）术后治疗方案思考术后治疗方案思考n患者68岁男性，基础高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张；ngrace缺血评分187（高危组），crusade出血评分为38分（中危组）；chads2评分3分；

8、has-bled评分3分n患者血栓风险与出血风险评估后，术后抗栓治疗如何选择pci后抗栓用药后抗栓用药n依诺肝素4000iu q12h （5天）n阿司匹林肠溶片100mg qdn替格瑞洛 90mg bidn瑞舒伐他汀10mg qnn盐酸替罗非班5ml/h，持续24h讨论讨论n该患者抗栓治疗策略？nste-acs合并房颤患者的抗栓药物管理合并房颤患者的抗栓药物管理roffi m, et al. european heart journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320nste-acs合并非瓣膜性房颤合并非瓣膜性房颤pci药物治疗药物治疗/cabg管理策略管理策略出血

9、风险出血风险pci/acs后时间后时间低低-中危中危(如，如，has-bled=0-2)高危高危(如，如，has-bled3)04周周6月月12月月终生终生口服抗凝药口服抗凝药(vka或或noac)阿司匹林阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d三联三联三联三联/ /双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗单药治疗单药治疗需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐级别证据水平nste-acs合并房颤且cha2ds2-vasc评分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑

10、使用包含新型p2y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。iiac如果出血危险低（has-bled2），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。iiac如果出血危险高（has-bled3），无论使用支架类型（bms或新一代des），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。iiac某些特殊患者（has-bled3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d的双联治疗可考虑替代三联疗法。iibb不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。iiicroff