如何合理使用抗生素

1、如何合理使用抗生素如何合理使用抗生素 中山大学附属第二医院呼吸内科中山大学附属第二医院呼吸内科江江 山山 平平 宿主宿主 病原体病原体 抗生素抗生素 人人年龄：年龄：儿童、老年人儿童、老年人特殊生理状态：特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：特殊病理状态：过敏体质、过敏体质、g-6pd缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征重要脏器功能状态：重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾心、肺、脑、肝、肾被感染系统和部位：被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖泌尿、血液、神经、运动、生殖病原

2、体病原体普通致病菌：普通致病菌：g-、g+特殊致病菌：特殊致病菌：抗酸菌、真菌抗酸菌、真菌非典型病原体：非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒病毒院内：院内： g-杆菌、杆菌、mrsa、真菌、真菌、mdr 院外院外药物药物类别、抗菌谱类别、抗菌谱杀菌机制杀菌机制时间依赖性、浓度依赖性时间依赖性、浓度依赖性药物体内代谢情况、病变组织中药物体内代谢情况、病变组织中浓度浓度可能的不良反应可能的不良反应（中毒、过敏）（中毒、过敏） 患者耐受性患者耐受性氨基青霉素氨基青霉素 氨苄青霉素氨苄青霉素 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 羧基青霉素羧基青霉素 羧苄青霉素羧苄

3、青霉素 羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素 （特美汀）（特美汀） 酰脲基青霉素酰脲基青霉素 美洛西林美洛西林 pg 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 （特治星）（特治星） 抗酶青霉素抗酶青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素 邻氯苯甲异噁唑青霉素邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素苯甲异噁唑青霉素 双氯苯甲异噁唑青霉素双氯苯甲异噁唑青霉素 氟氯唑青霉素氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素乙氧萘青酶素 头孢菌素头孢菌素 一代一代 二代二代 三代三代 四代四代 头孢噻吩头孢噻吩 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟 头孢匹罗头孢匹罗头孢噻啶头孢噻啶 头孢孟多头孢孟多 头孢唑肟头孢唑肟 头孢吡肟头孢吡肟头孢来星头孢来星 头

4、孢替安头孢替安 头孢曲松头孢曲松头孢氨苄头孢氨苄 头孢尼西头孢尼西 头孢他啶头孢他啶头孢唑啉头孢唑啉 头孢雷特头孢雷特 头孢哌酮头孢哌酮头孢拉定头孢拉定 头孢克罗头孢克罗 头孢匹胺头孢匹胺头孢乙腈头孢乙腈 头孢丙烯头孢丙烯 头孢甲肟头孢甲肟头孢匹林头孢匹林 头孢磺啶头孢磺啶头孢硫脒头孢硫脒 头孢嘧唑头孢嘧唑头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢克肟头孢克肟 头孢地妥仑酯头孢地妥仑酯 头孢特仑酯头孢特仑酯 头孢他美酯头孢他美酯 头孢布烯头孢布烯 头孢地尼头孢地尼 头孢泊肟酯头孢泊肟酯第一代特点：第一代特点：对革兰阳性菌活性较第二、三代为强对革兰阳性菌活性较第二、三代为强对各种对各种内酰胺酶的稳定性远较内酰胺

5、酶的稳定性远较 二、三、四代差二、三、四代差对肾脏具有一定毒性，对肾脏具有一定毒性， 与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用 时会加剧其毒性作用时会加剧其毒性作用第二代特点：第二代特点： 对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌 同具相当活性同具相当活性 对各种对各种-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和对三代耐药的雷极氏变形杆菌和 普鲁威登菌均相当敏感普鲁威登菌均相当敏感 对肾脏毒性小对肾脏毒性小 对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效第三代特点：第三代特点：抗菌活性、抗菌谱较广。对抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶内酰胺酶 稳定稳定

6、对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用，和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用， 对革兰阳性菌的活性不如第一代对革兰阳性菌的活性不如第一代有一定量渗入炎症脑脊液中有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性对肾脏基本无毒性 头霉素头霉素 为自链霉菌获得的为自链霉菌获得的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素有有a、b、c三型，以头霉素三型，以头霉素c的抗菌作用的抗菌作用最强最强 头孢西丁头孢西丁(美福仙美福仙) 头孢美唑头孢美唑 头孢替坦头孢替坦 头孢拉宗头孢拉宗 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素1.硫霉素硫霉素2.亚胺培南（亚胺培南（imipenem）

7、 可为近端肾小管细胞刷状缘中的可为近端肾小管细胞刷状缘中的 去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制 剂西司他丁（剂西司他丁（cilastatin）以）以1：1的的 比例合成。比例合成。 有神经精神症状有神经精神症状 是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂3.帕尼培南（帕尼培南（panipenem） 帕尼培南与信他米隆（帕尼培南与信他米隆（betamipron） 按按1：1的比例合成的比例合成 对金葡菌优于亚胺培南对金葡菌优于亚胺培南 对绿脓杆菌逊于亚胺培南对绿脓杆菌逊于亚胺培南 （信他米隆无抗菌活性，亦不抑制（信他米隆无抗菌活性，亦不抑制去氢肽酶的活

8、性，但可减少帕尼培南去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南的肾毒性）的肾毒性）4.美洛培南（美洛培南（meropenem）对对型肾去氢肽酶稳定，因而不需与酶抑制剂型肾去氢肽酶稳定，因而不需与酶抑制剂 合用合用对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用不及亚胺对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用不及亚胺 培南培南对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于 亚胺培南亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南诱导细菌产生诱导细菌产生内酰胺酶的作用较弱，内酰胺酶的作用较弱， 且不影响其抗菌活性且不影响其抗菌活性可被假单孢菌（嗜麦牙

9、）所产的金属酶水解可被假单孢菌（嗜麦牙）所产的金属酶水解单环单环内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（monobactams）1.氨曲南（氨曲南（aztreonam）全合成，与全合成，与pg及头孢菌素极少发生交叉过敏反应及头孢菌素极少发生交叉过敏反应只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、 萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对 革兰氏阳性菌及厌氧菌革兰氏阳性菌及厌氧菌 无效，二重感染少见无效，二重感染少见对对内酰胺酶稳定，不易产生耐药性内酰胺酶稳定，不易产生耐药性易透入各种组织和体液易透入各种组织和体液副作用少而轻，可用

10、来替代毒性较强的氨基甙类抗生副作用少而轻，可用来替代毒性较强的氨基甙类抗生 素素2.卡芦莫南卡芦莫南 carumonam 抗菌特征与氨曲南相似抗菌特征与氨曲南相似 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1.克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁）克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁） 替卡西林（特美汀）替卡西林（特美汀）2.舒巴坦：氨苄青霉素（优力新）舒巴坦：氨苄青霉素（优力新） 头孢哌酮（舒普深、海舒必）头孢哌酮（舒普深、海舒必） 氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯 磺酸盐（舒他西林）磺酸盐（舒他西林）3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星）他唑巴坦：哌拉西林（特治星） 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 链霉素、

11、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、 西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、 巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、 小诺米星、大观霉素小诺米星、大观霉素 耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头 阻滞作用，面及全身麻木阻滞作用，面及全身麻木 过敏反应：药物热、皮疹，过敏反应：药物热、皮疹，eos， 过敏性休克过敏性休克 氨基甙类抗生素（续）氨基甙类抗生素（续）优点：优点：浓度依赖性抗生素，杀菌效应与血药浓度相关，对中浓度依赖性抗生素，杀菌效应与血

12、药浓度相关，对中性粒细胞缺乏的绿脓杆菌感染患者及性粒细胞缺乏的绿脓杆菌感染患者及icu内有生命危内有生命危险的重症感染病人有重要治疗价值，是影响病人预后险的重症感染病人有重要治疗价值，是影响病人预后的一个决定性因素的一个决定性因素治疗期间很少发生耐药性治疗期间很少发生耐药性与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与与内酰胺类抗生素同时应用，可减少内酰胺类抗生素同时应用，可减少内酰胺类耐药内酰胺类耐药性的发生性的发生抗菌后效应时间长，且与浓度相关抗菌后效应时间长，且与浓度相关每日一次给药即可每日一次给药即可 prolonged pae the

13、first exposure effect氨基甙类抗生素（续）氨基甙类抗生素（续）缺点：缺点：耳、肾毒性；耳、肾毒性； 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 脑脊液、眼、前列腺浓度低脑脊液、眼、前列腺浓度低 杀菌效应受环境因素影响杀菌效应受环境因素影响 2+离子、离子、ph、pao2， 微厌氧（肺脓肿）状态时杀菌效应微厌氧（肺脓肿）状态时杀菌效应 过高浓度的青霉素和头孢菌素过高浓度的青霉素和头孢菌素 可灭活氨基甙类抗生素可灭活氨基甙类抗生素 四环素类抗生素四环素类抗生素 四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、多四环素（多四环素（doxycycline、强力霉素）、强力霉素

14、）甲烯土霉素（甲烯土霉素（methacycline）米诺环素（米诺环素（minocycline,二甲胺四环素）二甲胺四环素）优点优点 抗菌普广，除常见的革兰阳性与阴性、需氧菌和厌氧菌外，许多抗菌普广，除常见的革兰阳性与阴性、需氧菌和厌氧菌外，许多立克次体属（斑疹伤寒、立克次体属（斑疹伤寒、q热）、支原体属（支原体肺炎）、衣原热）、支原体属（支原体肺炎）、衣原体体 属（鹦鹉热）、非典型分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉属（鹦鹉热）、非典型分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉 素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感 本类药物的抗菌作用以米诺环

15、素最强，多西环素次之，四环素和本类药物的抗菌作用以米诺环素最强，多西环素次之，四环素和土土 霉素最差霉素最差 对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素 对葡萄球菌的作用强，可用于对葡萄球菌的作用强，可用于mrsa的治疗的治疗 四环素类抗生素（续）四环素类抗生素（续）副作用副作用 胃肠道反应胃肠道反应 肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死 （孕妇多见）（孕妇多见） 肾毒性：肾小管酸中毒肾毒性：肾小管酸中毒 （过期四环素）（过期四环素） 对牙齿和骨发育有影响对牙齿和骨发育有影响 （8岁以下儿童及孕妇禁用）岁以下儿童及孕妇禁

16、用） 前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调 （米诺环素）（米诺环素） 血栓性静脉炎（四环素）血栓性静脉炎（四环素） 二重感染（肠道、伪膜肠炎）二重感染（肠道、伪膜肠炎） 变态反应：主要为皮肤变态反应，变态反应：主要为皮肤变态反应， 严重者可发生血管神经性水肿和过敏性休克严重者可发生血管神经性水肿和过敏性休克 致畸作用致畸作用氯霉素氯霉素伤寒、副伤寒，其它沙门菌属伤寒、副伤寒，其它沙门菌属流感杆菌流感杆菌厌氧菌感染厌氧菌感染立克次体病（恙虫病）立克次体病（恙虫病）优点优点 痰痰/支气管分泌物，脑脊液浓度高支气管分泌物，脑脊液浓度高缺点缺点 血液系统：再障血液系统：

17、再障 全球范围内未见静脉途径使用氯全球范围内未见静脉途径使用氯霉素导致再障的报道。霉素导致再障的报道。大环内酯大环内酯:十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十五元环：阿齐霉素十五元环：阿齐霉素十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素抗菌普窄：主要为革兰阳性菌抗菌普窄：主要为革兰阳性菌对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物 新用途新用途 对细菌生物膜生成有抑制作用对细菌生

18、物膜生成有抑制作用降低气道反应性降低气道反应性抑制肺纤维化抑制肺纤维化 促进术后肠蠕动促进术后肠蠕动 不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者 多肽类抗生素多肽类抗生素 1.万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 适应证为：适应证为： mrsa、mrse及肠球菌感染及肠球菌感染 副作用有：耳毒性、肾毒性、变态反应（红人综副作用有：耳毒性、肾毒性、变态反应（红人综合症）、血栓性静脉炎合症）、血栓性静脉炎 2.替考拉宁（替考拉宁（teicoplanin 壁霉素）壁霉素）对金葡疗效优于万古对金葡疗效优于万古对表葡疗效与万古相似对表葡疗效与万古

19、相似对溶血性葡萄球菌多数耐药对溶血性葡萄球菌多数耐药 新链阳霉素新链阳霉素 由链阳霉素（由链阳霉素（streptogramin）经过化学）经过化学修饰而来，有二个成份修饰而来，有二个成份 quinupristin/dalfopristin 商品名商品名 synercid 1999.8 英国上市英国上市 利奈唑酮利奈唑酮 linezolid 商品名商品名 zyvox 2000.4 美国上市美国上市林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 克林霉素抗菌作用较林可霉素强克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍倍对对g球菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球球菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎

20、球菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、双歧杆菌、 脆弱类杆菌、梭杆菌属，以及大多数放线菌具脆弱类杆菌、梭杆菌属，以及大多数放线菌具良好抗菌性是其最主要特点良好抗菌性是其最主要特点抗菌机制与红霉素相似抗菌机制与红霉素相似克林霉素传统治疗范围：克林霉素传统治疗范围： 腹部感染、肺厌氧菌感染腹部感染、肺厌氧菌感染 盆腔感染、细菌性阴道炎盆腔感染、细菌性阴道炎克林霉素新用途：克林霉素新用途： 糖尿病脚感染糖尿病脚感染 金葡菌感染金葡菌感染 骶部褥疮骶部褥

21、疮 pcp 脑弓形体病脑弓形体病 巴贝虫病巴贝虫病 甲硝唑甲硝唑 传统治疗范围：传统治疗范围： 厌氧菌感染、细菌性阴道炎厌氧菌感染、细菌性阴道炎 梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎 阿米巴病阿米巴病新用途：新用途： 与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、 幽门螺旋菌感染、幽门螺旋菌感染、 克隆病、克隆病、 红斑痤疮、红斑痤疮、 hiv者牙周炎者牙周炎喹诺酮类喹诺酮类适应证适应证复杂尿路感染复杂尿路感染g-杆菌所致院内肺感染杆菌所致院内肺感染上呼吸道上呼吸道mrsa寄生而需清除者；不能耐受万古霉寄生而需清除者；不能耐受万古霉素治疗的素治疗的mrsa感染

22、者感染者伤寒及其它沙门氏菌感染伤寒及其它沙门氏菌感染菌痢及其它肠道感染菌痢及其它肠道感染前列腺炎前列腺炎淋病淋病对其它抗菌药耐药的对其它抗菌药耐药的g-杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎衣原体、支原体感染（非首选）衣原体、支原体感染（非首选）结核（非首选）结核（非首选）其它抗菌药失败的其它抗菌药失败的g-杆菌脑膜炎杆菌脑膜炎 喹诺酮类（续）喹诺酮类（续）不良反应：不良反应：胃肠道反应胃肠道反应cns反应反应过敏反应过敏反应结晶尿结晶尿与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药 浓度浓度，易中毒，易中毒软骨损害，儿童、妊娠、孕妇不宜用软骨损害，儿童、妊娠、

23、孕妇不宜用tmp-smx传统治疗范围：传统治疗范围： 大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、 中耳炎、鼻窦炎、慢支急性发作、中耳炎、鼻窦炎、慢支急性发作、pcp新用途：新用途： wegeners 肉芽肿肉芽肿 预防预防pcp 预防弓形体病预防弓形体病 诺卡放线菌诺卡放线菌 等孢子球虫病等孢子球虫病 李斯特菌李斯特菌 嗜麦牙窄食黄单孢菌嗜麦牙窄食黄单孢菌 抗生素的药效动力学分类抗生素的药效动力学分类 时间依赖性时间依赖性青霉素青霉素 半合成青霉素半合成青霉素 一、二、三代头孢菌素一、二、三代头孢菌素 氨曲南氨曲南浓度依赖性浓度依赖性氨

24、基甙类氨基甙类 喹诺酮类喹诺酮类介于二者之间介于二者之间 万古霉素、林克霉素万古霉素、林克霉素 第四代头孢、碳青酶第四代头孢、碳青酶 烯类、大环内酯类烯类、大环内酯类 抗抗 菌菌 药药 物物肾功能减肾功能减退时应用退时应用红霉素阿奇等红霉素阿奇等大环内酯类大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦

25、氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素b异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液可应用可应用,按原治疗按原治疗量或略减量或略减量量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋新头孢呋新头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡秦酰胺吡秦酰胺可应用可应用,治疗量需治疗量需减少减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星

26、阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉伊曲康唑静脉 注射液注射液避免使用避免使用,确有指征确有指征应用者调应用者调整给药方整给药方案案四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多黏菌素多黏菌素氧氟

27、沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素b酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用注注: 活动性肝病时

28、避免应用活动性肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素磺胺药磺胺药喹诺酮类喹诺酮类四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类灰婴综合征灰婴综合征脑性核黄疸脑性核黄疸软骨损害软骨损害(动物动物)齿及骨骼发育不良齿及骨骼发育不良,牙齿黄染牙齿黄染肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性溶血性贫血溶血性贫血肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位

29、置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高同氨基糖苷类同氨基糖苷类新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应fda分类分类抗微生物药抗微生物药a. 在孕妇中证实无在孕妇中证实无危险性危险性b.动物中研究无危动物中研究无危险性险性,但人类研究资但人类研究资料不充分料不充分,或对动物或对动物有毒性有毒性,但人类研究但人类研究无危险性无危险

30、性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素b特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因c.动物研究显示毒动物研究显示毒性性,人体研究资料不人体研究资料不充分充分,但用药时可能但用药时可能患者的受益大于危患者的受益大于危险性险性亚胺培南亚胺培南+西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮

31、类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡秦酰胺吡秦酰胺d.已证实对人类有已证实对人类有危险性危险性,但仍可能受但仍可能受益多益多氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类x.对人类致畸对人类致畸,危险危险性大于受益性大于受益奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴韦林利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类drug fever (clinical features)history many individuals are atopic may have been on sensitizing medication for days or years

32、signs low-grade to high-grade fevers (102f106 f,but usually102 f-104 f) relative bradycardia with temperatures 102 f appear inappropriately well for degree of feverdetermination of relative bradycardia inclusive criteria adult with temperature 102 f pulse must be taken simultaneously with the temper

33、ature exclusive criteria patient must not be on -blocker medications patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block, or pacemaker rhythm exclude other disorders associated with relative bradycardia (e.g. legionella, psittacosis, q fever, typhoid fever, typhus, malaria, babesiosi

34、s, leptospirosis, yellow fever, dengue fever, rodky mountain spotted fever, central nervous system lesions, lymphomas, and factitious fever)normal temperature-pulse relationships 102 f (38.9c) 110 temperature and appropriate pulse response (beats/min) 103 f (39.5 c) 120 104 f (40.0 c) 130 105 f (40.

35、6 c) 140laboratory tests 106 f (41.1 c) 150 elevated white blood cell count (usually with left shift) eosinophils almost always present in peripheral blood, but eosinophilia (low grade ) is uncommon (20%) elevated erythrocyte sedimentation rate is present in most cases (may be100mm/h) but usually in

36、 the range of 40-60mm/h) transient, mild elevations of serum transaminases (approximately 90%) usually 2 normal occur earlycommoncommon uncommonasparaginasebarbituratesmethyldopapenicillinscephalosporinsphenytoinprocainamidequinidinesulfonamides (including sulfacontaining laxatives)diureticsnarcotic

37、ssleep medicationsallopurinolazathioprine hydralazineiodidesisoniazidnonsteroidal anti-inflammatory drugs-blockerscalcium channel blockersangiotensin-converting enzyme inhibitorsaminoglycosidesmacrolidestetracyclinesclindamycinchloramphenicolquinolonesvancomycinlinezoliddrugs implicated in drug feve

38、r2000年社区获得性肺炎的病原学调查年社区获得性肺炎的病原学调查 （西班牙（西班牙 肺穿刺活检）肺穿刺活检）典型肺炎占典型肺炎占85%，不典型肺炎占，不典型肺炎占15%无误吸者均为单一病原菌无误吸者均为单一病原菌正常人和免疫受损者社区获得性感染的病正常人和免疫受损者社区获得性感染的病原体构成分布相似原体构成分布相似社区获得性肺炎的病原体分类与疾病严重社区获得性肺炎的病原体分类与疾病严重性无关。轻、中、重组病原菌分布构成性无关。轻、中、重组病原菌分布构成比相似比相似 社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体典型细菌病原体约占典型细菌病原体约占85% 肺炎球菌（青霉素敏感肺炎球菌（青霉素

39、敏感/耐药）耐药） 流感嗜血杆菌（氨苄青敏感流感嗜血杆菌（氨苄青敏感/耐药）耐药） 卡他莫拉菌（全部卡他莫拉菌（全部pg耐药）耐药）不典型呼吸道病原体约占不典型呼吸道病原体约占15% 军团菌军团菌 支原体支原体 衣原体衣原体少见病原体少见病原体 克雷白杆菌：仅见于慢性酒精中毒患者克雷白杆菌：仅见于慢性酒精中毒患者 金葡菌：仅见于病毒性感染之后金葡菌：仅见于病毒性感染之后 绿脓：仅见于囊性纤维化和支扩患者绿脓：仅见于囊性纤维化和支扩患者非肺部病原菌非肺部病原菌 非铜绿假单孢（嗜麦牙、荧光）非铜绿假单孢（嗜麦牙、荧光） 肠科杆菌肠科杆菌 肠球菌肠球菌 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 产黄菌属产黄菌属 临床肺

40、炎临床肺炎 （胸片证实）（胸片证实） 无肺外表现无肺外表现 有肺外表现有肺外表现 典型肺炎典型肺炎 不典型肺炎不典型肺炎 肺炎球菌肺炎球菌 有无动物接触有无动物接触流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 有有 无无a组链球菌组链球菌 鹦鹉热鹦鹉热 支原体支原体 吸入肺炎吸入肺炎 q热热 衣原体衣原体 恙虫病恙虫病 军团菌军团菌 兔热病兔热病 winthrop 大学医院传染病科大学医院传染病科诊断军团病的评分系统（临床）诊断军团病的评分系统（临床）征象征象 性质性质 评分评分头痛头痛 急性起病急性起病 1意识模糊意识模糊 急性起病急性起病 2昏睡昏睡 急性起病急性起病 3耳痛耳痛 急性起

41、病急性起病 -3干咳、咽痛干咳、咽痛 急性起病急性起病 -3声嘶声嘶 急性起病急性起病 -3痰痰 脓性脓性 -2咯血咯血 轻、中轻、中 -1胸痛胸痛 胸膜性胸膜性 -2大便稀、水样大便稀、水样 排除药物引起排除药物引起 3腹痛腹痛 有或无腹泻有或无腹泻 5相对缓脉相对缓脉 t38.9 p10 5-10 2 天天就住于护理院或其它长期护理所就住于护理院或其它长期护理所发病前发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理口处理住院或门诊血液透析住院或门诊血液透析ats. am j respir crit care med 2005;171:388引言（四个重要原则）n

42、避免不治或不充足的治疗避免不治或不充足的治疗hap、vap和和hcap。n不同的医院、医院内特殊区域、不同的不同的医院、医院内特殊区域、不同的时期细菌学不同。时期细菌学不同。n通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗程至最小有效期。程至最小有效期。n针对修正危险因子使用预防策略。针对修正危险因子使用预防策略。流行病学要点许多许多hap、vap和和hcap病人定植和感染病人定植和感染mdr的危险性在增加。的危险性在增加。判定判定hap、和、和vap的准确发病率较困难，因为的准确发病率较困难，因为常与其

43、它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人。尤其在机械通气的病人。依病例定义及研究群体的不同，依病例定义及研究群体的不同，hap的精确发的精确发病率通常在病率通常在5-15/1000住院病人；住院病人；vap的发的发病率是非机械通气病人的病率是非机械通气病人的6-20倍。倍。hap和和vap是医院内感染的常见病因，与其它是医院内感染的常见病因，与其它院内感染相比其病死率更高。院内感染相比其病死率更高。流行病学要点与早发性疾病相比，晚发性与早发性疾病相比，晚发性hap和和vap更可能更可能感染感染mdr，病死率更高；新近接受过抗生素，病死率更高

44、；新近接受过抗生素治疗或住过健康护理机构的早发性治疗或住过健康护理机构的早发性hap，mdr定植和感染的危险均大。定植和感染的危险均大。 hap和和vap的总病死率和直接死亡率与出现的总病死率和直接死亡率与出现mdr有关。有关。hap、vap和和hcap多为混合感染，尤其是多为混合感染，尤其是ards病人。病人。流行病学要点hap、vap和和hcap的常见病原体为需氧的常见病原体为需氧g-杆杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或菌属，或g+球菌如金黄色葡萄球菌，多为球菌如金黄色葡萄球菌，多为mrsa，由厌氧菌所致，由厌氧菌所致vap少见。少见

45、。各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型型感染最常见。感染最常见。免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。感药物而减少。流行病学要点病人群体、医院和病人群体、医院和icu类型的不同，类型的不同，mdr的发的发生率不同。生率不同。mdr病原体多从病情严重、有基础疾病、有

46、病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生发生hcap危险因素、晚发性危险因素、晚发性hap和和vap的病的病人中分离出。人中分离出。发病机理（要点）hap的病原体来源包括健康护理设施和环境的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人和医护人员间或病人间进行传播。和医护人员间或病人间进行传播。许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是hap和

47、和vap的重要发病机理。的重要发病机理。吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发途径。途径。发病机理（要点）空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌易位等发病机制少见。易位等发病机制少见。气管插管内的生物被膜，可能是气管插管内的生物被膜，可能是vap的的重要发病机理。重要发病机理。胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，导致细菌在口咽定植。导致细菌在

48、口咽定植。修正危险因素的要点和建议 一般性预防一般性预防n有效的感染控制措施：医护人员教育，有效的感染控制措施：医护人员教育，遵循用含酒精消毒液洗手，隔离遵循用含酒精消毒液洗手，隔离mdr感感染者防交叉感染。染者防交叉感染。n监测监测icu感染，鉴定和定量地区性的和感染，鉴定和定量地区性的和新出现的新出现的mdr病原菌，准备适时的感染病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑控制资料，对可疑vap或其它医院感染或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。病人指导适宜的抗微生物治疗。 修正危险因素的要点和建议气管插管和机械通气气管插管和机械通气n插管和再插管应尽可能避免，因可导致插管和再插管应尽可能避

49、免，因可导致vap的危险。的危险。n无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。n尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻窦炎和减少窦炎和减少vap危险上，经口插管和经口胃管优于经危险上，经口插管和经口胃管优于经鼻的途径。鼻的途径。n持续声门下吸引可减少早发性持续声门下吸引可减少早发性vap危险，应尽可能使危险，应尽可能使用。用。n气管插管气囊压力应保持在气管插管气囊压力应保持在20cmh2o以上，以避免以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。 修正危险因素的要点和建议

50、气管插管和机械通气气管插管和机械通气n呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插管内或连在管道上和雾化器内。管内或连在管道上和雾化器内。n被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内细菌定植，但不减少细菌定植，但不减少vap的发生率。的发生率。n缩短插管和机械通气时间能预防缩短插管和机械通气时间能预防vap。n保持保持icu医护人员合适的水平能减少住院时间，医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。改善感染控制，减少机械通气时间。 修正危险因素的要点和建议吸入，体位和肠内喂养吸入，体位和肠内喂养n

51、病人应保持半坐卧位（病人应保持半坐卧位（30-45）而不）而不是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。n应优先选用肠内营养，以减少中心静脉应优先选用肠内营养，以减少中心静脉管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增加细菌易位危险。加细菌易位危险。修正危险因素的要点和建议调节定植：口服杀菌剂和抗生素调节定植：口服杀菌剂和抗生素常规口服抗生素（常规口服抗生素（sdd），可减少），可减少icu获得性获得性vap的发生率，帮助控制的发生率，帮助控制mdr细细菌暴发，但不推荐常规使用。菌暴发，但不推荐常规使用。在某些病人群体先前的全身抗生素使用在

52、某些病人群体先前的全身抗生素使用减少医院获得性肺炎的危险，但如果有减少医院获得性肺炎的危险，但如果有在感染已经发生时使用抗生素病史，有在感染已经发生时使用抗生素病史，有增加增加mdr病原体感染的可能性。病原体感染的可能性。修正危险因素的要点和建议在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人，在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人，在紧急插管时预防性的全身使用抗生素在紧急插管时预防性的全身使用抗生素24小时，小时，可以预防可以预防icu获得性获得性hap的发生。的发生。在选择病人群体如冠脉搭桥病人，经口使用洗在选择病人群体如冠脉搭桥病人，经口使用洗必泰可调节口咽部定植，预防必泰可调节口咽部定植，预

53、防icu获得性获得性hap的发生。的发生。每日中断或减少镇静剂的使用以避免深度镇静，每日中断或减少镇静剂的使用以避免深度镇静，尽量避免肌松剂的使用，因二者均可抑制咳嗽，尽量避免肌松剂的使用，因二者均可抑制咳嗽，增加增加hap的风险。的风险。修正危险因素的要点和建议应急性出血预防，输血和高血糖应急性出血预防，输血和高血糖与与h2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减少少vap的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略，输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略，对

54、某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少hap的发生。的发生。 对住对住icu的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和缩短机械通气和icu住院时间，降低发病率和病死率。住院时间，降低发病率和病死率。 诊断要点和建议n所有病人应仔细询问病史，进行体格检查以确所有病人应仔细询问病史，进行体格检查以确定定hap的严重度，排除其他可能的感染源，揭的严重度，排除其他可能的感染源，揭示存在的影响致病病原体的特殊条件。示存在的影响致病

55、病原体的特殊条件。n所有病人应行胸片检查，如非插管病人，应照所有病人应行胸片检查，如非插管病人，应照正侧位片，床边片准确性有限。正侧位片，床边片准确性有限。n 化脓性气管支气管炎与化脓性气管支气管炎与hap和和vap的临床征的临床征象相似，可能需要抗生素治疗。在气管插管病象相似，可能需要抗生素治疗。在气管插管病人气管有细菌定植常见，如无感染临床表现，人气管有细菌定植常见，如无感染临床表现，不需抗生素治疗。不需抗生素治疗。 诊断要点和建议n所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要供氧。如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存在供氧。如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存

56、在则需查动脉血气，对机械通气病人也需行此检则需查动脉血气，对机械通气病人也需行此检查。与其它结果一起（血常规、血电解质、肾查。与其它结果一起（血常规、血电解质、肾和肝功能）分析有无多器官功能障碍，以帮助和肝功能）分析有无多器官功能障碍，以帮助确定疾病严重度。确定疾病严重度。n所有所有vap疑诊病人应行血培养，阳性结果表明疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。有肺炎或肺外感染存在。 诊断要点和建议n有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人，应行诊断性胸腔穿刺。人，应行诊断性胸腔穿刺。n所有疑诊所有疑诊vap的病人应采集下呼吸道分泌物标的病

57、人应采集下呼吸道分泌物标本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内吸引物，吸引物，bal和和psb等标本。等标本。n无任何无任何hap和医院获得性气管支气管炎临床征和医院获得性气管支气管炎临床征象时，无需采集呼吸道标本。象时，无需采集呼吸道标本。80hap的临床诊断策略诊断原则诊断原则:n新出现的肺部浸润灶新出现的肺部浸润灶加加出现的发热、白细胞增加或脓痰出现的发热、白细胞增加或脓痰,气道吸气道吸引物非定量分析分离出病原菌引物非定量分析分离出病原菌n缺点特异性相对不足缺点特异性相对不足ats, am j respir crit care med 2005;

58、171:388helling ts, et al. am j surg 1996;171:57081hap的创伤性微生物诊断策略n定量培养的诊断标准定量培养的诊断标准:n支气管镜防污染毛刷支气管镜防污染毛刷 (103 cfu/ml)n支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液 (104 cfu/ml)n气管内吸引物定量培养气管内吸引物定量培养 (103 to 106 cfu/ml)n 抗生素使用更准确恰当抗生素使用更准确恰当n 提高存活率提高存活率 baughman rp. chest. 2000;117:203sfagon jy,et al. ann intern med 2000;132:621co

59、ok d, et al. chest. 2000;117:195s比较二种诊断策略的要点和建议n如果不能立即进行经支气管镜采样，非如果不能立即进行经支气管镜采样，非支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物行定量培养也是可行的。行定量培养也是可行的。n与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊断策略能降低断策略能降低14天的病死率。天的病死率。n延迟的初始合适抗生素治疗能增加延迟的初始合适抗生素治疗能增加vap的病死率。的病死率。 疑诊hap、vap或hcap 采集下呼吸道标本行细菌培养采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检

60、查（定量或半定量培养）及显微镜检查除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案按图按图2所示程序结合地当微生物资料制订所示程序结合地当微生物资料制订治疗后第治疗后第2或第或第3天：检查细菌培养结果并评价临天：检查细菌培养结果并评价临床反应（体温、床反应（体温、wbc、胸部、胸部-线、氧合状况、线、氧合状况、脓痰、血液动力学变化及器官功能）脓痰、血液动力学变化及器官功能）在在48-72小时出现临床改善与否小时出现临床改善与否寻找其它病原寻找其它病原体