医院血液净化室风险评估重要关注点

1、医院血液净化室风险评估重要关注点iii2020年版的三级医院评审标准（第三部分第二章-第十节第一百二十六）： 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险 评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，血液净 化室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致 感染发生，风险识别应从这六个方面进行。帮助感控专职人员了解科室感染风险，尽早 干预，降低感染事件发生。明确如何做好“防患于未然”。01"人”的因素“人”的因素具体因素1. 资质不够

2、；2. 缺乏工作经验；3. 手卫生不规范；4. 操作不规范；医务人员5. 缺乏相关隔离知识；6. 职业防护措施不全面；7. 缺乏责任心、耐心；8. 人员不足；技术人员1. 缺乏手卫生意识；2. 监测不及时（水处理系统的运行与保养、 透析用水的水质监控等）；3. 违反相关规范；4. 缺乏责任心；保洁人员1. 手卫生意识差/或手卫生不规范；2. 文化水平低；3. 未及时进行清洁消毒；4. 人员少；患者1.侵入性操作多（置管、穿刺等）；2 .抗菌药物使用多；3 .免疫力低下；4 .家庭配合及对疾病的认知不够；5.透析前未监测（体温、体重等）；陪护人员1.管理不善（进入血液透析室（中心）；职能部门1.

3、 缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）；2. 执行力差；3. 相关制度的培训不到位；02"机”的因素“机”的因 素具体对象具体因素手卫生 设施洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等1. 洗手装置不够；2. 无非接触手卫生设 施；3. 速干手消毒剂不够和 /或未设置；4. 干手用品不够和/或 未设置；5. 无干手设施；诊疗设备血液透析器、血液透析机、心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车、的水处 理设备、供氧装置、负压吸引装置等1. 存在交叉污染；2. 清洁消毒灭菌不合 格；3. 净化消毒设备维护管 理不到位；4. 复用器械未遵守相关 规范；监测仪器/1. 使用时污染；

4、2. 消毒不彻底；3. 未固定床使用；4. 未在规定时间内检 测；03“料”的因素“料”的因素具体物品具体因素医疗用品洗手液、速干手消毒剂、雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸 痰管、封管液等1.来源不规范；2 .储存不当；3 .使用时污染；4 .过期；5 .消毒灭菌不合格；职业防护川 品手套、隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等1 .不齐全；2 .过期；3 .污染；一次性耗材一次性深静脉置管包、一次性手套、一次性垫巾等1. 来源不规范；2. 储存不当；3. 使用时污染；4. 不合格；5 .过期；6.未一人一用；保洁用品消毒纸巾、拖布（头）、擦拭布巾、地巾等1 .配置不够，未分区使

5、用；2 .放置不规范；3 .消毒处理不规范；04“法”的因素“法”的因素具体因素规章制度1. 院感规章制度未落实；2. 岗位职责落实不到位；3. 管理组织及制度不健全；4. 院感防控措施落实不到位；5. 药品放置不规范；规范流程1. 抗菌药物使用不合理；2. 医疗废物处置不规范；3. 手卫生操作流程不规范；4. 清洁/消毒流程不规范；5. 置管操作不规范；培训1 .培训方式不当；2 .培训频次不够；3 .培训不到位；05“环”的因素“环”的因素具体因素环境1. 监测项目不合格（空气、物体表面等）；2. 地面、物体表面及空气消毒不到位；3. 通风、温度、湿度难以达标；4. 未按时开展环境卫生学监

6、测和感染病例监测；病房格局1 .未进行功能分区；2.布局分区不合理；3 .功能分区管理不善；4.空气质量差，不通风患者物品1. 摆放未分区；2. 摆放不规范：多且杂；操作环节1. “三管”的感染控制措施落实不当；2. 置管过程中可能存在污染的情况；3. 操作中可能交叉污染；4. 水处理系统未定期保养、滤芯未定期更换；06“测”的因素“测”的因素具体事物具体因素手卫生监测医务人员手1.监管力度不够（如频率、时间等）；|2, 监测形式单一；3. 监测意识不强；仪器监测血液透析机等仪器表面1. 监测频次不够；2. 监测不全；物品监测医用织物（病人的衣物、床单； 医务人员的工作服、手术衣； 病床隔帘等

7、）、氧气湿化瓶等1. 医用织物监测力度不够；2. 物品消毒后未监测合格率；3. 监测间隔时间长；三管监测中心静脉导管、导尿管、呼吸机导管1 .维护不当；2.监测不规范；从“人、机、料、法、环、测”六个方面分析血液净化室的相关风险因素，帮助各位老师 便于识别和发现相关感染因素，降低医院感染的发生率，总结不易、若有不足之处，欢 迎老师们批评指出。风险评估只是开始能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样。定好风险 规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论rpn风险系数 值多少都需立即采取行动。推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估。然后分层级做重点项目重 点部门的评估分析，因为重点部门本身的管理和防控水平也比较高，需要更关注我们没 有被认知的风险，不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。初步评估后高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（fmea） , fmea不仅 仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更可以有系统地检讨分析各流程或子流程中应 有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组 织的冲击降到最低。流程和子流程梳理的方式也很有价值，能帮我们找到一个项目失败的关键环节，譬如我 们发现多重耐药菌患者隔离防护措施总是滞后或不到位，可能发生在医生没有及时开具 隔离医嘱