急性肝功能衰竭的治疗方法

1、急性肝功能衰竭的治疗方法【摘要】急性肝功能衰竭是原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生 的严重临床综合征，死亡率高。最常见的病因是病毒性肝炎。脑水肿是最 主要的致死原因。除少数中毒引起者可用解毒药外，目前无特效疗法。原 位肝移植是目前最有效的治疗方法，生物人工肝支持系统和肝细胞移植治 疗急性肝功能衰竭处在研究早期阶段，是很有前途的新方法。【关键词】病毒性肝炎，脑水肿，原位肝移植1.alf的概念alf 一般是指原來无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合 征，但英定义和命名迄今未获统一。早在1970年，trey等提出暴发性肝 功能衰羽2 病因alf病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助

2、于去除病 因和判断预后。alf的病因有：病毒（a、b、c、d、e型肝炎病毒、eb病 毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）；药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟月井、 氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙曝二哩、甲基硫氧卩密碇、乙胺碘咲酮、戒酒硫、 氨苯砚）；中毒（如毒覃、四氯化碳、磷）；其他（如肝豆状核变性、 budd-chiari综合征、reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、腔毒血 症、缺血、休克、高温、低温、自身免疫性肝炎）。所有亲肝病毒都能引起alf。急性病毒性肝炎是alf最常见的原因，占所有病例的72%。但急 性病毒性肝炎发生alf者少于1%0 acharya等报道印度alf 423例， 由a、b、d和非

3、a和b型肝炎引起者分别为1.7%、28%、3. 8%和62%。3 临床表现alf的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、 腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、 酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍和凝血酶原时间（pt） 延长是alf的特征。临床上将肝性脑病分为4期：i期表现为精神活动迟 钝，存活率为70%； ii期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存 活率为60%； iii期表现为昏睡，存活率为40%； iv期表现为昏迷，存活率 为 20% o4治疗alf的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药 外，无特效疗法。其治疗

4、目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供 肝者。一般处理 静休，避免外界刺激。积极寻找病因。测定血糖、血扑热 息痛浓度、血浆铜蓝蛋白（50岁以下）、pt。行血清肝炎病毒标志物检查 和毒物筛选试验。密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予h2受 体拈抗剂预防应激性溃疡。病情恶化者应及早转送肝移植屮心。肝性脑 病和脑水肿alf肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、 运动过度，迅速转为昏迷。75%80%iv期肝性脑病的alf患者发生脑水肿, 是alf的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：收缩期高血压（持 续性或阵发性）；心动过缓；肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势;瞳孔异常(对光反

5、射迟钝或消失)；脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些 征兆可能在肝性脑病晚期出现或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅 内压超过27kpa (20mmilg)通常伴冇脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前 迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性检查(如ct)敏感性差， 即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜欢用硬脑膜外、 硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。多数需 要机械通气，特别是达到原位肝移植(orthotopic liver transplantation, olt)标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入 颅内压监测器。在麻醉诱导期、手术期和术后24小时尤为有用

6、。期望颅 内压维持在2. 7kpa (20minhg)以下，同时脑灌注压(平均动脉压-颅内压) 在8kpa (60mmiig)以上。脑灌注压低于5. 3kpa (40mmiig)者显示病情危 急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死亡，多 数人认为是olt的禁忌证。颅内压换能器监测冇许多并发症(颅内出血、 感染、脑脊液漏)，因此应限于专门的中心应用。硕脑膜外、硕脑膜下和 脑实质内换能器的并发症发生率分别为3.8%. 20%和22%。有人应用颈静 脉导管连续测定静脉氧饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方 法。有报道连续简单脑电图分析，及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继 发

7、性脑水肿。alf脑水肿治疗方法很多，但只冇少数其疗效经对照试验证 实。治疗慢性肝性脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉 素，对严重急性肝性脑病者既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入 乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。5.感染alf患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染oll%alf 死于脓毒血症。有报道alf 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70% 为g+菌，36%为金黄色葡萄球菌，其次为g-菌，特别是大肠杆菌。因此早 期发现感染并给予积极治疗是改善预后的关键。凝血功能障碍alf患者几乎都有凝血功能障碍。这是山于凝血因子及 其抑制物合成不足、消耗增加和血小板异

8、常。近年來需要输血的严重出血 者已很少。颈内静脉中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全， 无需纠正凝血功能障碍。肾功能衰竭约50% alf患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发 的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。心血管异常alf心血管异 常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺动脉楔压和心排出量监 测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上 腺素最常用。肝移植olt是日前治疗afl最有效的方法。1年存活率为50%80%。0lt患者的选择非常重要。o' grady等根据病因提出alf患者作0lt的适 应证。扑热息痛引起的alf,如果动脉血pihoos和血清肌gf>300 u mol/l 者,适宜作olt。非扑热息痛引起的alf,不管脑病分期，如果pt>100s, 或下列5项屮具备任何3项者，宜作olt：年龄4