新生儿溶血病

1、 4 4 天足月新生儿天足月新生儿, ,明显皮肤黄疸明显皮肤黄疸, , 脐残段仍黏着脐残段仍黏着, ,一般情况良好一般情况良好目录content| 1 | 定义| 2 | 病因和发病机制（Etiologyandpathogenesis）| 3 | 病理生理（Pathophysiology）| 4 | 实验室检查 （Laboratory test）| 5 | 诊断和鉴别诊断（Differential diagnosis）| 6 | 并发症（Complication）| 7 | 治疗（Treatment） 新生儿溶血病(HDN）ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%系指母、子

2、血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中以 ABO血型 不合最常见 Rh血型 不合较少见 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。血型的遗传| 1 | A 型：有A基因者（AA、Ai) B 型：有B基因者（BB、Bi）| 2 | AB型：同时有A、B二个基因者| 3 | O 型：有H基因而无A、B基因| 4 | 假如母“O”型，父“A”型 （纯合子或杂合子）如果由于输血、怀孕或类A

3、BO物质的刺激使抗体浓度增加这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。以 IgM 为主正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体(抗A抗体或抗B抗体为天然抗体)，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。以 IgG 为主血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A 和 抗BABAB无AAA、AO抗B抗体BBB、BO抗A抗体 1、自然界存在A或B血型物质: 如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 2、O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。 ABO

4、溶血病可发生在怀孕第一胎 ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。1】最常见的母婴血型： 母亲“O”型；婴儿“A”型 或“B”型。 约40%-50%可以出现在第一胎。 2】如母血型为“AB”型或婴儿血型为“O”均不会发生溶血病。| 1 | 编码Rh抗原基因：RHD和RHCERhRh基因系统的等位基因中最重要的是基因系统的等位基因中最重要的是D D、E E、C C、c c、e e五种，不存在五种，不存在d d基因基因; ;RHDRHD基因编码基因编码D D抗原抗原，RHCERHCE基因的编码产物为基

5、因的编码产物为C/cC/c和和E/eE/e，C C和和E E一起遗传一起遗传，排列为排列为DCEDCE；无；无d d抗原抗原; ; d d表示表示D D阴性表现型阴性表现型; ;Rh基因| 2 | 单倍型中最常见的有8种形式（2x2x2）：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。| 1 | Rh溶血病RhRh阳性阳性：红细胞具有红细胞具有D D抗原抗原；RhRh阴性阴性：红细胞缺乏红细胞缺乏D D抗原抗原 中国人绝大多数为中国人绝大多数为RhRh阳性阳性母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎

6、儿有该抗原也可发生Rh溶血病。| 2 | 3 | Rh溶血病RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为D DE EC Cc ce e。RhDRhD溶血病最常见溶血病最常见，其次为，其次为RhERhE，RheRhe溶血病罕见。溶血病罕见。 第一胎不溶血第二胎溶血首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应胎盘Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物

7、质RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同Rh溶血病一般发生在第一胎的情况 | 1 | 母亲 Rh- 既往输过 Rh+ 血 | 2 | Rh-母亲既往有流产或人工流产史 | 3 | 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性 其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说） RhRhD溶血病最常见， 其次为RhE 很少发生在第一胎。 RhRh溶血ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血 肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素 新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素 血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻临床特

8、点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 胆红素脑病: 新生儿溶血病最严重的并发症。 早产儿更易发生，多于生后47天出现症状3】临床上分4期：1】病理：血中非结合胆红素过高，可通过血脑屏障进入中枢神经系统， 与大

9、脑的功能核团结合损害神经系统功能。 2】症状：先抑制后兴奋血型检查：母子ABO和Rh血型致敏红细胞和血型抗体测定溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少， 早期新生儿血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球改良直接抗人球蛋白试验蛋白试验( (改良改良CoombsCoombs试验试验) )测定患儿红细测定患儿红细胞上结合的血胞上结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合盐水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性

10、聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验红细胞已致敏，为确诊实验RhRh溶血病阳性率高而溶血病阳性率高而ABOABO溶溶血病低血病低抗体释放试验抗体释放试验测定患儿红细测定患儿红细胞上结合的血胞上结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验为确诊实验RhRh和和ABOABO溶血病一般均为阳溶血病一般均为阳性性游离抗体试验游离抗体

11、试验测定患儿血清测定患儿血清中来自母体的中来自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶血和换血效估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验果，不是确诊试验| 1 | 病史（ according to history ） | 2 | 临床表现（according to clinical manifestation）| 3 | 实验室检查 （Laboratory test）| 1 | 先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿 无病理性黄疸和肝脾大|

12、 2 | 新生儿贫血 双胞胎的胎双胞胎的胎- -胎间输血，或胎胎间输血，或胎- -母间输血可引起母间输血可引起 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性| 3 | 生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆 血型不合及溶血三项试验可鉴别治疗目的、1】原理2】设备和方法3】指征4】副作用降低血清未结合胆红素简单而有效的方法光疗 副作用核黄素缺乏 白蛋白白蛋白：1g /kg, 1g /kg, 连连接接 16 mg 16 mg 胆红素胆红素 阻断血型抗体Fc段受体，0.41g / kg。换血疗法目的换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统 与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血 ABO溶血病 母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血方法血源的选择 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 一般为患儿血量的2倍（约150180m