脓毒血症伴重症肌无力(1)

1、重重 症症 肌肌 无无 力力 汇报人：黄莹莹汇报人：黄莹莹案案 例例姓名姓名：夏晓华：夏晓华性别性别：女：女年龄年龄：50岁岁入院时间入院时间：2014年年5月月19日日诊断诊断：重症肌无力，严重脓毒血症，尿路感：重症肌无力，严重脓毒血症，尿路感染，左侧输尿管结石，双肾结石。染，左侧输尿管结石，双肾结石。 主诉主诉：左侧腰痛：左侧腰痛3天，发热天，发热2天，呼吸困难天，呼吸困难1天。天。既往史既往史：“重症肌无力重症肌无力”1年，长期服用强的年，长期服用强的松片，每次松片，每次6粒，每天一次，平时生活不能自粒，每天一次，平时生活不能自理。理。病病 史史 汇汇 报报患者因患者因“左侧腰痛左侧腰痛

2、3天，发热天，发热2天，呼吸困难天，呼吸困难1天天”来我来我院就诊。当时体温最高达院就诊。当时体温最高达39度同时伴有尿频尿痛，呼度同时伴有尿频尿痛，呼吸困难不能缓解。尿常规示：尿隐血吸困难不能缓解。尿常规示：尿隐血2+，尿白细胞，尿白细胞3+。血常规示：血常规示：WBC23.4*109/L，N95.5%，PCT18.64ng/ml。泌尿系。泌尿系CT示：示：1、双肾及左侧输尿、双肾及左侧输尿管末端小结石，双侧输尿管肾盂轻度扩张积水。管末端小结石，双侧输尿管肾盂轻度扩张积水。2、左、左侧肾上腺增粗伴钙化。侧肾上腺增粗伴钙化。3、右侧附件区可见结节状软组、右侧附件区可见结节状软组织密度影。考虑织

3、密度影。考虑“脓毒血症，尿路感染，尿路结石脓毒血症，尿路感染，尿路结石”。 在抢救室予气管插管，呼吸机辅助通气，舒普深在抢救室予气管插管，呼吸机辅助通气，舒普深3g抗抗感染感染,退热及补液等治疗。复查泌尿系退热及补液等治疗。复查泌尿系B超示：左侧输超示：左侧输尿管膀胱壁内段结石，在输尿管镜下行左侧输尿管取尿管膀胱壁内段结石，在输尿管镜下行左侧输尿管取石术石术+支架置入术，术后于支架置入术，术后于2014年年5月月19日日11时时50分拟分拟“ 严重脓毒血症，尿路感染，左侧输尿管结石，双肾严重脓毒血症，尿路感染，左侧输尿管结石，双肾结石，重症肌无力结石，重症肌无力”收入我科。收入我科。入入 院院

4、 情情 况况 5月月19日日11：50 入科入科：T：36.9，P：106次/分，R：14次/分，BP：110/78mmHg，SPO100%。 神志清，精神软，急性面容。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在，经口气管插管距门齿约22cm，呼吸机辅助通气（PC模式，PI：18cmH2O，PEEP：6cmH2O，f:14次/分，FiO2：40%）。留置胃管距鼻尖约60cm，持续胃肠减压。右锁骨下深静脉置管通常。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹平软。留置导尿管通畅，尿色清。左足背动脉置管通畅，于持续有创血压监测。四肢肌力2级。治治 疗疗 措措 施施 1.重症监护，特级护理，呼吸机辅

5、助通气，监测血重症监护，特级护理，呼吸机辅助通气，监测血常规、常规、PCT、血气分析。、血气分析。 2.患者患者“脓毒血症脓毒血症”，考虑，考虑“尿路感染尿路感染”引起，且引起，且血象、血象、PCT明显偏高，既往有明显偏高，既往有“重症肌无力重症肌无力”，抵抗力低下，需积极抗感染治疗，予以泰能针抵抗力低下，需积极抗感染治疗，予以泰能针0.5g，ivgtt，q8h，同时予以血培养、尿液培养等，同时予以血培养、尿液培养等检查，必要时相关科室会诊。检查，必要时相关科室会诊。 3.积极补液扩容防止脓毒性休克，同时予以补充肠积极补液扩容防止脓毒性休克，同时予以补充肠内营养、抑酸、化痰、护肝、抗炎、补液等

6、对症内营养、抑酸、化痰、护肝、抗炎、补液等对症支持治疗，密切注意病情变化。支持治疗，密切注意病情变化。 4.患者病危，告知家属。患者病危，告知家属。病情发展病情发展.5月月19日血气析日血气析:PH7.40 ,PCO2 :36mmHg,PAO2:187mmHg予泰予泰能能Q8H应用应用05月月20日血常规：白细胞计数日血常规：白细胞计数6.8*109/L，中性粒，中性粒85%，降钙素原，降钙素原定量测定：定量测定：29.32ng/ml。 5月月21日血常规：白细胞计数日血常规：白细胞计数8.3*109/L，中性粒，中性粒%81%，降钙，降钙素原定量测定：素原定量测定：17.52ng/ml；生化

7、筛查常规：总蛋白；生化筛查常规：总蛋白58.5g/L，白，白蛋白蛋白24.3g/L。输丙种球蛋白输丙种球蛋白20g增强免疫力及白蛋白增强免疫力及白蛋白25g补充白蛋白补充白蛋白QD*3予甲强龙针予甲强龙针500mg，ivgtt，qd冲击治疗冲击治疗QD*5行气管切开术。行气管切开术。5月月22日血常规：日血常规： 白细胞计数白细胞计数(镜检镜检)4.5*109/L，中性粒，中性粒%(镜镜检检)82%；降钙素原定量测定：；降钙素原定量测定：5.56ng/ml 血气分析提示氧合好，继续呼吸机辅助通气，逐步降低呼吸机条件血气分析提示氧合好，继续呼吸机辅助通气，逐步降低呼吸机条件患者双上肢肌力患者双上

8、肢肌力4级，双下肢肌力级，双下肢肌力2级级5月月26日甲强龙针日甲强龙针240mg，ivgtt，qd*5冲击治疗冲击治疗5月月31日甲强龙针日甲强龙针120mg，ivgtt，qd*5冲击治疗冲击治疗6月月1日停泰能予复达欣应用日停泰能予复达欣应用6月月03日双上肢肌力日双上肢肌力5-级，双下肢肌力级，双下肢肌力3-级。级。停止呼吸机辅助呼吸，气管切开处于面罩湿化吸氧，停止呼吸机辅助呼吸，气管切开处于面罩湿化吸氧，5LM6月月5日停复达欣予阿莫西林应用日停复达欣予阿莫西林应用6月月6日双上肢肌力日双上肢肌力5级，双下肢肌力级，双下肢肌力3级。气管切开套级。气管切开套管于封管状态，鼻导管吸氧管于封

9、管状态，鼻导管吸氧3LM护护 理理 诊诊 断断 气体交换受损气体交换受损 与自行咳嗽能力差与自行咳嗽能力差 气道内痰液聚集有关气道内痰液聚集有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气道分泌物多，痰液粘稠，咳嗽无力与气道分泌物多，痰液粘稠，咳嗽无力有关有关 活动无耐力活动无耐力 与重症肌无力有关与重症肌无力有关 潜在并发症潜在并发症 重症肌无力危象重症肌无力危象 呼吸衰竭呼吸衰竭 感染性休克感染性休克 焦虑焦虑 与气管切开与气管切开 担心疾病预后有关担心疾病预后有关 自理缺陷自理缺陷 与全身肌无力致运动障碍有关与全身肌无力致运动障碍有关 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与疾病消耗有

10、关与疾病消耗有关 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与情绪焦虑，呼吸困难，环境改变有关与情绪焦虑，呼吸困难，环境改变有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏预防尿路结石的知识缺乏预防尿路结石的知识 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床与长期卧床 ，低蛋白有关，低蛋白有关气气 体体 交交 换换 受受 损损 护理措施护理措施1.病情观察，观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度，全身症状体征，检测病情观察，观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度，全身症状体征，检测血气分析。血气分析。2.教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸，缩唇教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸，缩唇腹式呼吸。腹式呼吸

11、。3.合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。4.遵医嘱给化痰，抗感染等药物，并观察用药反映。遵医嘱给化痰，抗感染等药物，并观察用药反映。5.保持口腔清洁，保持呼吸道通畅。保持口腔清洁，保持呼吸道通畅。护理评价护理评价 患者呼吸平稳，气促现象较前减轻。患者呼吸平稳，气促现象较前减轻。护理目标护理目标 患者自述呼吸困难程度减轻患者自述呼吸困难程度减轻清清 理理 呼呼 吸吸 道道 无无 效效 护理措施护理措施 1.环境温湿度适宜，注意保暖。环境温湿度适宜，注意保暖。2.使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改

12、善呼吸和咳嗽排痰。痰。3.适当增加蛋白质维生素，给予充足的水分，使痰液稀释以促进排痰。适当增加蛋白质维生素，给予充足的水分，使痰液稀释以促进排痰。4.促进有效排痰，包括深呼吸，咳嗽，胸部叩击，机械吸痰等一组胸促进有效排痰，包括深呼吸，咳嗽，胸部叩击，机械吸痰等一组胸部物理治疗措施。部物理治疗措施。护理评价护理评价 患者能进行有效咳嗽咳痰患者能进行有效咳嗽咳痰护理目标护理目标 患者能有效咳嗽咳痰，呼吸平稳患者能有效咳嗽咳痰，呼吸平稳活活 动动 无无 耐耐 力力 护理措施护理措施1.制定活动目标和计划，根据身体状况和活动后的反应，确定活动的持制定活动目标和计划，根据身体状况和活动后的反应，确定活动

13、的持续时间和频率。当患者活动耐力有所增加时适当给予鼓励，增加患者续时间和频率。当患者活动耐力有所增加时适当给予鼓励，增加患者信心。信心。2.病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动活动的肢体活动，病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动活动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓的形成。以保持肌张力，预防静脉血栓的形成。护理评价护理评价 患者呼吸平稳，不感疲乏。患者呼吸平稳，不感疲乏。护理目标护理目标 患者活动耐力逐渐提高患者活动耐力逐渐提高潜潜 在在 并并 发发 症症护理措施护理措施 1.监测生命体征，有无心率加快，脉搏细速，血压下降等监测生命体征，有无心率加快，脉搏细速，血压下降等2

14、.精神意识状精神意识状态有无烦躁不安，神志模糊态有无烦躁不安，神志模糊3.皮肤黏膜皮肤黏膜 有无发绀，肢端湿冷有无发绀，肢端湿冷4.出入量出入量有无尿量减少有无尿量减少5. 监测血气分析的改变。监测血气分析的改变。 2.鼓励患者咳嗽和深呼吸，抬高床头，及时吸痰，清除口腔及鼻腔分泌鼓励患者咳嗽和深呼吸，抬高床头，及时吸痰，清除口腔及鼻腔分泌物，遵医嘱予氧气吸入。物，遵医嘱予氧气吸入。护理评价护理评价 暂无并发症发生暂无并发症发生 护理目标护理目标 住院期间患者无并发症发生住院期间患者无并发症发生焦焦 虑虑 护理措施护理措施1.入院时做好入院宣教，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生入院时做好入

15、院宣教，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。感。2.在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细的介绍特殊检查，治疗护在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细的介绍特殊检查，治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。3.做好心理护理，使患者树立增强疾病的信心。有心理支持法，认知做好心理护理，使患者树立增强疾病的信心。有心理支持法，认知疗法，行为矫正法，音乐疗法。疗法，行为矫正法，音乐疗法。护理评价患者偶有烦躁，经耐心讲解有效护理评价患者偶有烦躁，经耐心讲解有效护理目标护理目标 患者情绪稳定，配合好患者情绪稳定，配合好自自 理理 缺缺

16、 陷陷 护理措施护理措施1.协助病人洗漱，床上擦浴，洗头，饮食等生活护理。协助病人洗漱，床上擦浴，洗头，饮食等生活护理。2.按摩肢体，鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增加病人的信按摩肢体，鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增加病人的信心。心。3.教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。或强直。护理评价护理评价 患者基本能完成床上日常患者基本能完成床上日常 生活活动生活活动护理目标护理目标 患者能有效进行床上活动患者能有效进行床上活动营营 养养 失失 调调 护理措施护理措施1.应给予高蛋白高热量高维生素富含

17、钾的饮食。应给予高蛋白高热量高维生素富含钾的饮食。2.肠内营养输注时应观察患者有无腹痛，恶心，呕吐，腹胀等症状，肠内营养输注时应观察患者有无腹痛，恶心，呕吐，腹胀等症状，如患者不能耐受，应及时减慢速度或暂停输注。如患者不能耐受，应及时减慢速度或暂停输注。3胃内输注时，取胃内输注时，取30-45度，以减少误吸发生率。度，以减少误吸发生率。护理评价护理评价 6月月16日生化筛查示白蛋白日生化筛查示白蛋白30.9g/L护理目标护理目标 住院期间满足机体营养需要住院期间满足机体营养需要睡睡 眠眠 形形 态态 紊紊 乱乱 护理措施护理措施1.保持睡眠环境的安静，盖被厚薄适宜。保持睡眠环境的安静，盖被厚薄

18、适宜。2给患者讲解失眠对健康的危害性及对疾病的影响，使患者认识到参给患者讲解失眠对健康的危害性及对疾病的影响，使患者认识到参与护理的重要性和必要性与护理的重要性和必要性3减少日间活动量，尽量减少日间睡眠时间。减少日间活动量，尽量减少日间睡眠时间。4.尽可能消除引起焦虑的因素，必要时遵医嘱给予镇静药，并观察疗尽可能消除引起焦虑的因素，必要时遵医嘱给予镇静药，并观察疗效。效。护理评价护理评价 患者夜间睡眠能间断性入睡患者夜间睡眠能间断性入睡护理目标护理目标 患者能够得到充足的睡眠患者能够得到充足的睡眠知知 识识 缺缺 乏乏 护理措施护理措施1.帮助病人认识疾病，指导患者建立健康的生活方式，保证充足

19、的休帮助病人认识疾病，指导患者建立健康的生活方式，保证充足的休息和睡眠。息和睡眠。2.鼓励患者大量饮水，可稀释尿液，预防感染，促进排石，经常改变鼓励患者大量饮水，可稀释尿液，预防感染，促进排石，经常改变体位，有助于结石的排出。体位，有助于结石的排出。3.含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少奶制品，豆制品，巧克力，含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少奶制品，豆制品，巧克力，坚果等食物，草酸盐结石者，限制浓茶，菠菜，番茄，芦笋，花生等坚果等食物，草酸盐结石者，限制浓茶，菠菜，番茄，芦笋，花生等食物。尿酸结石者，不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，啤酒。食物。尿酸结石者，不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内

20、脏，啤酒。避免大量摄入动物蛋白脂肪，精制糖。避免大量摄入动物蛋白脂肪，精制糖。护理评价护理评价 患者能基本了解预防尿路结石的内容患者能基本了解预防尿路结石的内容护理目标护理目标 患者了解预防尿路结石的方法患者了解预防尿路结石的方法有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 护理措施护理措施1.保持床单位的清洁干燥，平整。保持床单位的清洁干燥，平整。2.避免局部长期受压，定时翻身，置气垫床。避免局部长期受压，定时翻身，置气垫床。3.每日用温水清洗皮肤每日用温水清洗皮肤2次，保持皮肤清洁凉爽。次，保持皮肤清洁凉爽。4加强营养加强营养护理评价护理评价 患者住院期间皮肤无压疮的发生患者住院期间皮肤无

21、压疮的发生护理目标护理目标 患者全身皮肤清洁干燥，无压疮的发生患者全身皮肤清洁干燥，无压疮的发生重症肌无力重症肌无力的概念重症肌无力的概念 重症肌无力重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)是主是主要累及神经肌肉接头要累及神经肌肉接头 (NeuroMuscular Junction, NMJ)处突触后膜上乙酰胆碱受处突触后膜上乙酰胆碱受体体(Acetyl choline, AChR)，主要由乙酰，主要由乙酰胆碱受体抗体胆碱受体抗体(Acetylcholine Receptor, AChRAb)介导、细胞免疫介导、细胞免疫(Cell-mediated Immunity,CMI)依

22、赖性、补体参与的自身依赖性、补体参与的自身免疫性疾病免疫性疾病(Autoimmune Disease,AID)。病病 因因 与与 诱诱 因因 病因病因:重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%80%有胸腺有胸腺增生，增生，10%20%伴发胸腺瘤。伴发胸腺瘤。 诱因：诱因：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸烟、饮酒、胸腺瘤复发女性生理期前后、妊娠、分娩、吸烟、饮酒、胸腺瘤复发等。等。肌 无 力 表 现 眼肌型：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称等； 延髓肌型：表情动作困难，示齿无力，咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或带鼻音，抬头困难，呼吸困难等； 脊髓肌型：四肢无力，行走困难等； 混合型：上述任两种及以上混合。临 床 分 型 改良Osserman分型 型：眼肌型，15-2