社区2型糖尿病患者管理流程方法及案例分析PPT课件

1、目 录 糖尿病的流行病学和控制现状 社区2 2型糖尿病管理目的 2 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析 社区2型糖尿病健康管理服务要求 社区2型糖尿病健康管理考核指标第1页/共79页 糖尿病流行病学与现状控制第2页/共79页在全球糖尿病迅速流行人数年份年份第3页/共79页我国糖尿病流行现状糖尿病患病人群巨大 按国际糖尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125125万人每天有新发糖尿病患者34003400人每小时有新发糖尿病患者143143人第4页/共79页中国糖尿病患病率随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率第5页/共79页中国糖尿病患病率逐年攀升第6页/共79页7糖尿病控制现状

2、高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率返回第7页/共79页 社区2型糖尿病规范化管理目的第8页/共79页管理目的 普通人群的筛查 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者； 对高危人群进行健康干预 健康教育； 生活方式指导； 相关指标监测； 对确诊的2型糖尿病病例进行管理 发现危险； 发现并发症； 按规定随访；第9页/共79页2 2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标 检测指标检测指标目标值目标值 血糖血糖(mmol/L) 空腹空腹 非空腹非空腹 3.77.210.0 HbA1C(%)7.0 血压血压(mmHg)130/80 BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L)

3、 男性男性 女性女性24 甘油三酯甘油三酯TG1.7LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.1 1.3返回第10页/共79页 社区2型糖尿病管理流程及说明第11页/共79页根据: 国家基本公共卫生服务规范（2011版） 国家基本公共卫生服务技术规范（2013年2月第一版）第12页/共79页服务对象和内容服务对象和内容 辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者服务内容服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象：第13页/共79页 社区2 2型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区2 2型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程第14页/共79页社区糖

4、尿病病例管理初诊流程图第15页/共79页社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。筛查第16页/共79页 评估n 询问病史n 一般体格检查 分类 确定病情程度并给与不同处理 处理n 药物治疗n 健康教育n 告知服务内容第17页/共79页入户建档入户建档主动与社区联系，争取支持宣传动员入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同-血压、血糖筛查第18页/共79页血压、血糖筛查场景第19页/共79页慢病小组活动场景第20页/共79页慢病小组活动照第21页/共79页 东街 社区卫生服务中心(

5、站) 卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日 宣传活动主题：慢病控制-健康生活方式 活动时间：2012年2月15日 活动地点：健教咨询室 宣传对象：红星社区病员及家属 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英 活动情况： 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份； 参加座谈： 21人； 总结： 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅

6、谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办 成功。 活动照片： 附后 第22页/共79页第23页/共79页第24页/共79页社区2型糖尿病随访流程图第25页/共79页 病例范围 2 2型糖尿病 目的l 早发现l 规范治疗l 减少并发症 第26页/共79页危险情况和体征检查看：有意识改变吗？l当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？l患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？l患者是否心慌、出汗？l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/ /体征出现异常，须在紧急处理

7、后立即转诊。第27页/共79页 检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随机血糖20mmol/L20mmol/L），继续以下步骤第28页/共79页 评估（2 2）询问基本信息 病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四

8、肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态第29页/共79页评估（3 3）检查一般情况 体重、身高、BMIBMI、血压、足背动脉搏动、视力、眼底相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、心电图、超声X X线检查等第30页/共79页建立健康档案，填写记录表个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表 按照中老年健康管理技术要求

9、对患者进行较全面体检，每 年进行一次随访表 每次随访时均应填写第31页/共79页CHAC, PUMC HOSPITAL第32页/共79页第33页/共79页第34页/共79页根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L7mmol/L 既往未诊断2 2型糖尿病的居民 既往诊断2 2型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 - - 血糖较差：空腹血糖7mmol/L7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常第35页/共79页

10、分别对待，个性处理l未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖l糖尿病高危人群，要告知定期进行复查l已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理第36页/共79页 未被确诊为糖尿病的居民l3.9 mmol/l 3.9 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访第37页/共79页 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意l 确认是否有药物副作用l 是否有并存的临床症状l 是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意l 是否规律服药l 是否存在药物副作用l 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常第38页/共79页l

11、 患者规律服药n考虑药物无效换用其他药物2 2周时随访n已调整过用药，仍无效转诊n考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；第39页/共79页l患者未规律服药n药物副作用大 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 对症治疗并换用不同类的另一种药物 2 2周内随访。n经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2 2周时随访。第40页/共79页l出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2 2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理l原因难以解释 转诊 2 2周内随访第41页/共79页对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三

12、个月至少一次面访。若餐后血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 第42页/共79页l合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理l告诉与教育n 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）n 有针对性的健康教育，n 提出改进意见n 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导n 告诉患者糖尿病并发症的危险性第43页/共79页 糖尿病教育 ：n什么是糖尿病及严格控制血

13、糖的意义n糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻n治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。第44页/共79页n个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。n饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意第45页/共79页l特别注意n其他疾病可使血糖控制失败n不要随意停用口服降糖药或胰岛素。n保证进食、运动和药物使用间的平衡n避免过度饮酒n在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至

14、少测2 2次尿酮n如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊第46页/共79页l自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者l监测频率n 稳定的病人应每周监测一天或两天n 血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。第47页/共79页l告诉患者如有下列异常须立即复诊n意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况n呼气是否有酮臭味（烂苹果味）n心慌、出汗n是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？n视物模糊返回第48页/共79页 双向转诊及案例分析第49页/共79页第50页/共79页第51页/共79页第52页/共79页第53页/共79页n 反复出现症状的病人应当

15、在严密监护下由急救车转诊第54页/共79页第55页/共79页第56页/共79页 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定第57页/共79页案例一 辖区居民王XX,35XX,35岁，因“咳嗽、流涕3 3天”于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因“急性支气管炎”于中心治疗，治愈。查体：T T：38.638.6o oC C，P P：9696次/ /分，R R：2020次/ /分，BPBP：120/74mmHg120/74mmHg，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。第58页/共79页案例一答案 病员为辖

16、区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。第59页/共79页案例二 案例一中病员王XXXX经随机血糖测定，达到13.2mmol/l13.2mmol/l，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒3 3两/ /天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。第60页/共79页案例二答案 因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行空腹血糖检测，必要时行OGTTOGTT实验。第61页/共79页案例三 案例二病员行OGTTOGTT实验，餐后两小时血糖达到14.3mmoL/L14.3mmoL/L，

17、请拟定社区医生下一步诊治方案。第62页/共79页 案例分析l病员诊断病员诊断2 2型糖尿病明确，纳入管理；型糖尿病明确，纳入管理；l拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；l劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；l“上感上感”康复后进行适度的体育锻炼；康复后进行适度的体育锻炼；l警示，告知其出现危险症状时立即就诊；警示，告知其出现危险症状时立即就诊；l两周时随访两周时随访第63页/共79页 案例四 病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达1 1小时，在完成锻炼后更衣时突

18、感心难，冷汗，继而呼之不应. .请拟定病员诊治方案。第64页/共79页案例四答案 考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以50%50%葡萄糖40ml40ml静脉推注。第65页/共79页案例五 血糖测定值为1.8mmoL/L1.8mmoL/L， 拟下一步诊疗计划。第66页/共79页案例五答案 静脉推注50%50%葡萄糖2040ml,2040ml,持续10%10%葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。第67页/共79页案例六 女性，2828岁，妊娠4 4月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L12.4mmol/L，请拟治疗计划

19、。第68页/共79页案例六答案 转上级医院治疗返回第69页/共79页 社区2型糖尿病健康管理 服务要求 第70页/共79页服务要求2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；主动与患者联系，保证管理的连续性；u每年至少每年至少4次面对面随访；提供次面对面随访；提供4次次/年免费空腹年免费空腹血糖检查及体检血糖检查及体检1次次/年；随访方式包括预约患者年；随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；第71页/共79页服