保险学论文——浅谈我国医疗保险现状与发展

1、精品湖南农业大学课程论文学 院：东方科技学院 班 级：金融三班姓 名：张学 学 号： 201041924231 课程论文题目：浅谈我国医疗保险现状与发展 课程名称：保险学概述评阅成绩：评阅意见：成绩评定教师签名：日期： 年 月 日可编辑修改浅谈我国医疗保险现状与发展学 院：东方科技学院班 级：金融三班姓 名：张学学 号： 201041924231摘要:我国医疗保险依然存在很大问题，现状不容乐观，医保难点很多，需改革 和完善医疗保险。 医疗改革是社会主义和谐社会建设的内在要求， 商业健康保险 是医疗改革的重要组成部分， 加快发展医疗保险是我国医疗保险的发展趋势。 使 得医疗险种不断丰富，不同层次

2、的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满关键词 :医疗保险现状及改革、商业医疗保险医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病 问题而筹集、 分配和使用医疗保险基金的制度。 它是居民医疗保健事业的有效筹 资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度， 也是目前世界上应用相当 普遍的一种卫生费用管理模式。我国的医疗保险制度建立于 20 世纪 50 年代。长期以来，我国的医疗 保险制度主要分为三种， 一是适用于企业职工的劳保医疗制度， 二是适用于机关 事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。一、 我国医疗保险现状及原因社会医疗保险是指由国家负责建立的为解

3、决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题， 而给予经济帮助的一种社会保障制 度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。 但因其本身存在种种弊端， 所以国 务院于 1994 年 3 月开始进行医疗保障制度改革。 到目前为止， 我国的社会医疗 保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践 中深入地探索改革的途径。社会保障制度是现代社会的“安全网”， 它关系到社会稳定与经济社会 的协调健康发展。我国从 20 世纪 90 年代中后期以来，逐步加快了社会保障制 度的改革与建设步伐。 作为现代社会保障体系的一个重要组成部分， 医疗保险在 促进我国经济发展、保障

4、人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作 用。因此，研究国外比较成熟的医疗保险制度发展模式以便能够对我国当前正在 进行的基本医疗保险制度的改革产生有益的启示， 这也是我国在新世纪推进全国 医药卫生体制改革的工作重点之一。医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。 但由于医改处于起步阶段， 距 “用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距， 存在 的问题亟待解决。（一）社会需求量大。 而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。（二）具体操作有诸多不便。 报账、转院手续烦琐。结账程序不便于快捷 操作。对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。 对参加医保的病人硬性规定诊疗地点， 不利于患者及

5、时治疗。（三）医疗单位工作难度加大。 经济负担增加。工作量增加。扩大医保就 诊网点难度较大。（四）医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦。 1 、医保机构下达的费 用控制定额，医疗单位执行起来有难度。 2、医院对医保机构扣结算预留金意见 较大。 3、医护人员与患者矛盾增加。（五）一些费用收取欠科学。 1、住院“门槛费”的收取标准过高。 2、 退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。（六）医保水平与质量难提高 。具体表现在： 1 、公费医疗、劳保医疗的 医保水平不平衡，医疗效果不佳。 2、为了争得更多的医保基金，各医院的滥开 药、滥检查现象普遍严重， 这样不仅导致医保水平和质量严重下降

6、， 同时也造成 了医保基金的严重超支。 3、建立全国城镇职工基本医疗保险制度，此项工作进 展非常缓慢。时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映： 一是担心执行新的医保政策后， 职工看病个人负担过重， 将有许多职工， 尤其是 年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。（七）品种少， 保障方式单一。 现在市场上的医疗险种的可保对象都为全 体人群，没有针对某一特定群体的险种。我国的医疗保障体系还不完善， 从目前的情况看， 城镇职工主要依靠社 会医疗保险， 属于一种基本医疗保险制度， 是由政府制定、 用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。 社会医疗保险是一种“低水平， 广覆盖”的保障， 其

7、最高 “赔付金额”是当地上年社会平均工资的 4 倍左右。至于农村居民以及农民工， 大多数处于医疗保障机制缺失状态。目前，我国正在建立的城镇职工基本医疗保险制度标志着一个由国家、 单位和个人共同承担责任的初级医疗保险模式正在形成。这种建立在“低水平、 广覆盖”原则下的医疗保险制度是我国现阶段社会经济发展水平的产物。相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。改革和完善医疗保险（一）医疗改革是和谐社会建设的内在要求健康是人全面发展的基础， 没有人的健康， 其他一切都无从谈起。 改革 开放以来， 中国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系， 疾病防治能力不断增 强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，

8、 卫生技术水平迅速提高， 人民群众健康水平明 显改善，但是， 中国医药卫生事业发展还面临很多突出问题： 城乡和区域医疗卫 生事业发展不平衡， 公共卫生和农村、 社区医疗卫生比较薄弱； 医疗保障制度不 健全，覆盖面还不够宽，保障水平较低；药品生产流通秩序不规范，价格虚高； 医院管理体制和运行机制不完善， 公立医疗机构的公益性质弱化； 卫生投入机制 不健全，多元办医体制尚未形成，政府卫生投入不足，个人负担较重；尚未建立 符合国情的基本医疗卫生制度， 看病难、 看病贵的问题尚未有效得到解决。 工业 化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带 来一系列新的严峻挑战。深化医药

9、卫生体制改革，探索建立符合国情的医药卫生体制，解决人 民群众看病难、 看病贵的问题， 关系广大人民群众的切身利益， 关系经济社会协 调发展，关系国家和民族的未来， 是党中央、 国务院为增强人民群众抵御大病风 险的能力、保护人民群众身体健康、促进经济发展和社会稳定作出的重大决策， 是科学发展观，以人为本的集中体现，是建设社会主义和谐社会的内在要求。（二）采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平 和质量呢？ 主要对策有三：1、对医院实行医保费用与医保责任包干。2、如职工对当前医院的医保质量不满意， 可以在规定的间隔期满后自由 退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由

10、进行干涉。3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。 此条意在制约参保患者向医 院提出过分要求， 以缓解医患矛盾， 减轻医院的管理难度， 避免造成新的医疗资 源浪费和流失。（三）加快发展商业性医疗保险商业医疗保险的重要性日益显露。随着科技、医疗、经济、人文等方面 的变迁，造成了现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量 不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。医疗服务费用的昂贵、 福利制度的薄弱和社会保险体系的局限， 都需要有商业医疗保险来作为社会医保 险的补充， 以弥补社会医疗保险保障的给付不足， 扩大保险金额和社会医疗保险 的保障范围， 满足国家规定的基本医疗保险之外

11、的医疗需求。 所以说，医疗保障 社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。商业医疗保险的空间很大。建立完善的医疗保障体系已经是当务之急， 由于国家基本医疗保险覆盖面不足， 保障程度相对不高， 为商业保险公司发展健 康保险留下了巨大的发展空间。中国健康险市场充满巨大的潜力。市场潜力巨大， 老百姓又急需， 这种两全其美的事情， 为什么得不到保 险公司的热烈响应呢？实际上， 商业保险公司有其商业上的苦衷， 多种因素制约 了业务的顺利开展。1、赔付率居高不下。 长期以来， 各保险公司开办的医疗保险都处于收赔 相抵，甚至收不足赔的状况， 这使保险公司的利润微乎其微， 不少公司

12、对大力发 展医疗保险的热情不高。2、管理难度较大。 保险公司与医疗机构的合作关系难以建立， 加上医疗 制度的不完善， 透明度不高， 保险公司难以对医疗费用进行控制。 保户中存在着 不少逆选择投保的， 而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在， 使保险公司难 以拓展市场。3、经营管理方法不先进。在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的 费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜 为人知。4、专业化程度低。 一方面， 我国目前还没有一家专业的商业健康保险公 司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属， 极大地影响健康险的经营战略决策。 另一方面， 人才匮乏。医疗保险对保险人员的

13、医学知识要求较高， 在核保、理赔、 精算等方面都需要专业性较强的人才， 而保险公司这方面的专业人才缺乏， 影响 了医疗保险业务的推广。三、 我国医疗保险的发展趋势社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比 例，以期节约开支。医疗服务费用的提高，则个人自负的部分，必然会成为一种 沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加， 而随着经济的发展和人们生活水平的提高， 他们表现出来的医疗保险需求越来越 强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合， 并使之逐步覆盖到城镇所有劳动 者是我国医疗制度改革的方向。目前我国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险， 但从长远发展的角度来看， 商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面，随着经济的发展、医疗 费用的高涨、 所需交纳