0307慢性肾衰

1、(chronic renal failure)莱芜市人民医院莱芜市人民医院肾病风湿科肾病风湿科慢性肾衰竭慢性肾衰竭crf慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，crf,crf,简称慢肾衰简称慢肾衰) )q缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化q代谢产物潴留代谢产物潴留q水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡q全身多系统受损全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal en

2、d-stage renal diseasedisease，esrd)esrd)。慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭概念usrds, 2003近端小管近端小管肾小球肾小球入球小动脉入球小动脉远端小管远端小管集合管集合管近端小管近端小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉毛细血管袢毛细血管袢bowmanbowman氏囊氏囊维持水平衡维持水平衡调节酸碱、电解质调节酸碱、电解质清除代谢废物清除代谢废物epo1-羟化酶羟化酶肾素肾素前列腺素前列腺素分期分期gfr下降率下降率血肌酐血肌酐临床症状临床症状肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期5080正常正常无症状无症状氮质血症期氮质血症期2550450mol/

3、l症状轻微，贫血、多尿和症状轻微，贫血、多尿和夜尿夜尿肾衰竭期肾衰竭期1025450707 mol/l症状明显，贫血、夜尿增症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系道、心血管和中枢神经系统症状统症状尿毒症期尿毒症期707 mol/l临床表现和血生化异常已临床表现和血生化异常已十分显著十分显著 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外：国外：糖尿病肾病糖尿病肾病多囊肾等多囊肾等高血压肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小球肾炎国内：国内：肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾

4、病多囊肾等多囊肾等vs. 肿瘤（肿瘤（mm） 肾小球肾炎肾小球肾炎过敏性疾病过敏性疾病（过敏性紫癜）（过敏性紫癜）糖尿病糖尿病多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形代谢性疾病代谢性疾病（痛风）（痛风）自身免疫性疾病自身免疫性疾病(sle,血管炎等血管炎等)高血压高血压慢性肾衰竭慢性肾衰竭梗阻性肾病梗阻性肾病全身感染性疾病全身感染性疾病（乙肝）（乙肝）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位负荷代偿增加肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合上皮细胞

5、足突融合系膜、基质增生系膜、基质增生肾小球肥大肾小球肥大内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集微血栓形成微血栓形成肾小球通透性肾小球通透性蛋白尿蛋白尿肾小管间质损伤肾小管间质损伤病因病因肾脏硬化肾脏硬化血管紧张素血管紧张素 细胞外基质细胞外基质细胞因子表达细胞因子表达水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物代谢废物(蛋蛋白质和氨基白质和氨基酸代谢废物酸代谢废物)不能充分地不能充分地排泄排泄某些内分泌某些内分泌激素不能降激素不能降解解尿毒症毒素积蓄尿毒症毒素积蓄尿毒症症状尿毒症症状肾的内分泌功能障肾的内分泌功能障碍，如不能产生碍，如不能产生 epo、骨化三醇等、骨化三醇等大

6、分子：大分子：10000d多肽和某些小分子量蛋白质多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、如生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等微球蛋白、溶菌酶等小分子：小分子：500d胍类、胺类、吲哚类胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸尿素、尿酸、有机酸中分子：中分子：激素激素(如甲状旁腺素等如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等细胞代谢紊乱产生的多肽等慢性肾衰竭慢性肾衰竭 grf浓缩稀释功能浓缩稀释功能钠水潴留钠水潴留肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差体液过多体液过多（摄入过量的钠和水）（摄入过量的钠和水）水肿水肿高血压高血压心力衰竭心力

7、衰竭低钠血症低钠血症 (稀释性稀释性) 体液丧失体液丧失(呕吐、腹泻呕吐、腹泻)血容量不足血容量不足直立性低血压直立性低血压肾功能恶化肾功能恶化 (二二)钾的平衡失调钾的平衡失调 (三三)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) q代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留q肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷q肾小管制造肾小管制造nh4+的能力差的能力差血阴离子间隙增加血阴离子间隙增加血血hco3-浓度下降浓度下降 (四四)磷和钙的平衡磷和钙的平衡 q 高磷血症高磷血症(hyperphosphatemia)q 低钙血症低钙血症(hypoca

8、lcemia)q 继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)pth骨骨肾肾1.25(oh)2d3小小 肠肠促进促进caca重吸收重吸收抑制抑制pipi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨caca入血入血促进促进caca吸收吸收慢性肾衰竭慢性肾衰竭pth 继发性甲旁亢继发性甲旁亢抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积）mvmvrcaladlad冠冠状状动动脉脉钙钙化化软组织钙化钙化防御指尖缺血坏死 (一一)心血管系统（心血管系统（cardiovascular syste

9、m） 1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大 (hypertension and left ventricular hypertropy) qvolume dependent qrenin dependent 水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加高血压高血压rasras系统活化系统活化降压因子降压因子(no(no、激肽、激肽、 anpanp、pgepge2 2、pgipgi2 2、admadm）胰岛素抵抗胰岛素抵抗gfrgfr下降下降pthpth激素分泌增加激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加血管壁增厚血管壁增厚传

10、入肾反射传入肾反射交感神经系统活化交感神经系统活化内皮素生成增加内皮素生成增加 2心力衰竭心力衰竭 （heart failure） q 钠、水潴留钠、水潴留(natrium and water retention)q 高血压高血压(hypertension)q 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)q贫血贫血(anemia) 3心包炎心包炎 (pericarditis) q心包积液多为血性心包积液多为血性q心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)q 冠状动脉冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动

11、脉q 主要与高脂血症、高血压、主要与高脂血症、高血压、pth增高、转移性血管钙化增高、转移性血管钙化有关。有关。(二二)呼吸系统症状（呼吸系统症状（respiratory symptom） q酸中毒酸中毒 (deep respiration)q肺水肿肺水肿(pulmonary edema)q“尿毒症肺炎尿毒症肺炎”(uremic pneumonia) (三三)血液系统表现血液系统表现(hematologic manifestation) 1贫血贫血 肾产生红细胞生成素肾产生红细胞生成素(epo)减少减少造血原料减少：造血原料减少：铁的摄入减少、铁的摄入减少、叶酸缺乏、叶酸缺乏、蛋白质缺乏蛋白质

12、缺乏失血或频繁失血或频繁的抽血化验的抽血化验红细胞生存红细胞生存时间缩短时间缩短尿毒症毒素对尿毒症毒素对骨髓的抑制骨髓的抑制肾性贫血肾性贫血 2出血倾向出血倾向(hemorragic tendency) qclinical manifestationq laboratory exam.q causes 3白细胞异常白细胞异常(abnormal white blood cells) q numberq chemotaxisq infection (四四)神经、精神、肌肉系统症状神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变、精神改变(psychiatry)2、神经系统病变、神经系统病变(nurology

13、)3、透析相关神经、精神异常、透析相关神经、精神异常 (五五)胃肠道症状胃肠道症状 (gastrointestinal symptom)qnausea,vomiting qulcer qhepatitis qurine taste (六六)皮肤症状皮肤症状 q pruritus q uremic face (七七)肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症(renal osteodystrophy)q肾性骨病肾性骨病(kidney bone disease)q尿毒症时骨骼改变的总称尿毒症时骨骼改变的总称pth增加增加破骨细胞破骨细胞骨的胶原基质骨的胶原基质代以纤维组织代以纤维组织纤维囊性骨炎的纤维囊性骨

14、炎的表现表现末端指骨末端指骨肋骨肋骨代谢性酸中毒代谢性酸中毒骨质脱钙骨质脱钙骨质疏松骨质疏松骨质疏松症的表骨质疏松症的表现现脊柱脊柱骨盆骨盆股骨股骨发生机制未明发生机制未明骨皮质增厚、骨皮质增厚、骨小梁增多变骨小梁增多变粗互相融合粗互相融合骨硬化的特殊骨硬化的特殊x线征象线征象腰椎腰椎骨化三醇不足骨化三醇不足铝中毒铝中毒未钙化骨组织未钙化骨组织过分堆积过分堆积血钙低，甲状血钙低，甲状旁腺轻度增生旁腺轻度增生骨软化症的表现骨软化症的表现脊柱脊柱骨盆骨盆高转化性骨病低转化性骨病骨硬化症骨质疏松骨质疏松骨软化症 (八八)内分泌失调（内分泌失调（endocrine dyscrasia） q 垂体、甲状

15、腺、肾上腺功能相对正常垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常q 血浆肾素可正常或升高血浆肾素可正常或升高q 骨化三醇降低骨化三醇降低(calcitriol)q 红细胞生成素降低红细胞生成素降低(erythropoietin ,epo)q 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少q 性功能障碍性功能障碍 (九）易于并发感染九）易于并发感染 q 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）q 白细胞功能异常白细胞功能异常q 易并发严重感染，以肺部感染为最常见易并发严重感染，以肺部感染为最常见q 透析患者可

16、发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染 (十十)代谢失调及其它代谢失调及其它(metabolic disturbance)q 体温过低体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。q 碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 糖耐量减低糖耐量减低q 高尿酸血症高尿酸血症(hyperuremia) grf1 000ml而又无水肿者，而又无水肿者， (二二)必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 (necessary aminoacid) q酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的eaaq酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废

17、物增多酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多qeaa一般用量为每日一般用量为每日0.10.2gkg，分，分3次口服次口服co+nh2cnh2ckd营养治疗方案营养治疗方案分期12 34 5 esrd( stage 3 = 47,000 /百万人口百万人口 蛋白(g/kgbw/d) 酮酸(g/kgbw/d) 0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990gfr限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前ckd(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸 2005修订版合并营养不良的hd,capd (三三)控制全身性和控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾

18、小球内高压力(systemic or intraglomerular hyperpressure) q 首选血管紧张素首选血管紧张素抑制药，包括抑制药，包括acei和和arb。 能直接地降低肾小球内高压力能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程抑制肾组织细胞炎症反应过程q 血肌酐血肌酐350mol/l者，有争论。者，有争论。肾小球肾小球包曼氏囊包曼氏囊入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球毛细血管内压下降肾小球毛细血管内压下降aceiacei的肾内效应的肾内效应入球小动脉入球小动脉阻力下降阻力下降出球小动脉出球小动脉阻力上升阻力上升肾小球毛细血管肾小

19、球毛细血管内压升高内压升高系统血压正常或升高系统血压正常或升高crf时肾脏时肾脏血液动力学改变血液动力学改变(四四)其他其他 q高脂血症高脂血症q高尿酸血症高尿酸血症 (五五)中医药疗法中医药疗法 q大黄：循证医学大黄：循证医学q黄芪黄芪q虫草虫草q活血化瘀药：水蛭、地龙活血化瘀药：水蛭、地龙 三、并发症的治疗三、并发症的治疗(complication therapy) (一一)水、电解质失调水、电解质失调1钠、水平衡失调钠、水平衡失调 q水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入q呋塞米呋塞米(速尿速尿)q每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml2

20、高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)q 高血钾的原因和限制钾摄入（高血钾的原因和限制钾摄入（banana suicide）q 血钾血钾6.5mmollq 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙q 5碳酸氢钠碳酸氢钠q 50葡萄糖葡萄糖50100ml加普通胰岛素加普通胰岛素612u静脉注射静脉注射q 紧急透析紧急透析(emergency dialysis)3代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis) q 口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠12g，每日，每日3次次q hco3-低于低于13.5mmoll，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将应静脉补碱，一

21、般先将hco3-提高到提高到17.1mmollq 紧急透析紧急透析4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 q早期防治高磷血症早期防治高磷血症 餐时碳酸钙餐时碳酸钙q肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）q磷钙乘积升高磷钙乘积升高70(单位为单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 (二二)心血管和肺并发症心血管和肺并发症1高血压多数

22、是容量依赖性：高血压多数是容量依赖性：q 清除钠水潴留清除钠水潴留q 降压药，首选降压药，首选acei，目标：，目标：130/80mmhg。 2尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎q 积极透析积极透析q 心包压塞，心包穿刺或引流。心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭心力衰竭 q 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管q 透析透析4尿毒症肺炎尿毒症肺炎q 氧气治疗氧气治疗q 积极透析积极透析(三三)血液系统并发症血液系统并发症 治疗肾性贫血治疗肾性贫血(renal anemia) q 充分透析充分透析q 叶酸叶酸q 缺铁者应补充铁剂缺铁者应补充铁剂q 重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素(rhuepo，简称，简称epo)：80120u/kg/wq目标：目标：hb110120g/l或或hct0.330.36。减量维持。减量