从缺血性卒中防治新理念看他汀地位的提升

1、TISC2014从缺血性卒中防治新理念看他汀地位的提升2014天坛国际脑血管病学会议特别报道一年一度的天坛国际脑血管病学会议（TISC）为我国中青年医师提供了学习、交流与分享的学术平台，其中缺血性卒中的防治是历届TISC会议上备受关注的焦点问题。6月27日6月29日，TISC2014在北京隆重召开，多位国内外知名专家对缺血性卒中防治的前沿信息进行了介绍和解读，并与现场参会医生进行了互动，本文对相关精彩报告的部分内容进行总结，与读者分享。从指南更新看适合中国缺血性卒中患者的降脂策略5月1日，美国心脏学会（AHA）、美国卒中学会（ASA）联合发布了2014年版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者二

2、级预防指南（简称：新指南），对卒中患者的血压管理、血脂管理、心源性栓塞药物治疗等方面内容进行了更新，引发了临床医生的广泛关注。2014版AHA/ASA新指南强调对卒中患者进行危险因素综合控制，如血压、胆固醇、体重等，并指出，对缺血性卒中/TIA患者进行管理的目的是降低卒中再发及其他心血管事件风险。在血脂管理方面，可简单总结为三个要点：关于他汀种类和剂量选择与2013美国心脏病学会（ACC）/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南保持一致高强度的他汀定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅50%；20mg瑞舒伐他汀和80mg阿托伐他汀是有更充分随机对照研究（RCT）证据的高强度

3、他汀；伴动脉粥样硬化的缺血性卒中/TIA患者应启动高强度他汀治疗；一般卒中/TIA患者应在生活方式、饮食治疗的基础上进行药物治疗。新指南推荐由颅内动脉狭窄50%99%所致缺血性卒中/TIA患者应维持收缩压低于140mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗（，B）。该推荐的主要参考依据SAMMPRIS研究提示，高危颅内动脉狭窄（70%99%）患者接受积极药物治疗有明确获益。研究结论将终点事件发生率的显著降低归因于积极的药物治疗：阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天、强化他汀（起始剂量为20mg的瑞舒伐他汀）治疗使LDL-C降至低于70mg/dl（1.8mmol/L）、抗高血压治疗及生活方式管理。1年和3年随

4、访结果一致显示，强化药物治疗较经皮血管成形并支架置入术（PTAS）显著降低颅内动脉狭窄患者主要终点事件发生率（图1）；第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L比例超过70%。图1 SAMMPRIS研究1年随访结果显示，强化药物治疗较PTAS显著降低颅内动脉狭窄患者的主要终点事件发生率总之，作为抗动脉粥样硬化和卒中防治的基石药物，他汀对伴有颅内动脉狭窄卒中患者具有重大的治疗意义。对动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者应给予强化他汀治疗以降低卒中复发和其他心血管事件的风险。2014AHA/ASA新指南推荐的两种高强度他汀类药物瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在缺血性卒中/TIA二级

5、预防中具有同等级别循证医学证据（分别为SAMMPRIS和SPARCL研究），为中国缺血性卒中患者强化他汀治疗提供了选择依据。 以动脉粥样硬化为靶点的缺血性卒中防治新理念动脉粥样硬化是系统性、进展性疾病，也是非心源性缺血性卒中的病理基础。事实上，目前卒中的治疗模式正逐步从控制危险因素转变为改善动脉粥样硬化。测量斑块对治疗动脉粥样硬化极为重要，可以说治疗动脉粥样硬化不测量斑块就如同治疗高血压却不测量血压一样。Spence教授发表的一项研究评估了动脉粥样硬化管理模式的转换对患者治疗预后的影响。该研究共纳入4378例患者（包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等）。从1997年到2003年，治疗以控制危险

6、因素达标为主，之后转换治疗理念，即不管危险因素是否达标，所有患者均接受药物强化治疗（包括他汀、降压、抗血小板治疗）。研究结果显示，治疗模式转换前斑块进展的患者比例为61.7%，斑块逆转的患者比例为19.6；治疗模式转化后，上述数值分别为26.8%和50.1%。由此可见，由危险因素控制转为强化药物治疗干预动脉斑块后，斑块逆转患者增加，斑块进展患者则大幅减少。更为重要的是，以强化药物治疗干预动脉斑块可显著提高患者的无事件（包括卒中）生存率（图2）。图2 与以干预危险因素为治疗目标相比，改善动脉粥样硬化可显著提高患者的无事件（包括卒中）生存率 缺血性卒中急性期他汀治疗的证据和思考已有研究结果显示，对

7、于急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者而言，与在卒中急性期停止他汀治疗相比，继续维持他汀治疗可能显著改善患者的神经功能评分、降低梗死面积。这可能与“他汀反跳”现象相关，即停用他汀可导致患者出现炎症反应加强、高凝状态和内皮损伤等状况，而缺血性卒中患者在急性期停用他汀可能具有使神经功能恶化的效应。目前，他汀反跳的机制已基本明确，多个指南对此也给出了相应建议。2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出，缺血性卒中发作时已进行他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（a，B）。也有研究证实，无论患者在卒中发作前是否使用他汀，在发作后越早启动他汀治疗患者预后越好。一项纳入12689例缺血

8、性卒中患者的研究结果显示，在急性期使用他汀治疗较未接受他汀治疗患者生存率显著升高（P0.001）。该研究结果还显示，在降低患者死亡率方面，大剂量他汀较小剂量他汀具有优势。此外，他汀在缺血性卒中患者溶栓治疗后及出血性卒中急性期的应用研究也取得了一定进展，然而在缺血性卒中急性期，何时启动他汀以及对患者结局的影响，还需大样本临床研究证实。目前，关于瑞舒伐他汀用于治疗急性缺血性卒中的临床研究正在进行，研究结果值得期待。 从2014AHA/ASA指南推荐看症状性动脉粥样硬化狭窄他汀治疗策略美国心脏学会（AHA）、美国卒中学会（ASA）联合发布的2014年版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者二级预防指南

9、（以下简称：新指南）关于症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）所致缺血性卒中/TIA患者药物治疗，尤其他汀治疗相关内容的推荐对中国临床有重要指导意义。sICAS是卒中的重要病因，在中国，33%50%的卒中和50%以上的TIA患者存在sICAS（比例高于颅外动脉狭窄），应被充分关注和重视。sICAS的传统危险因素有：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等，对这些危险因素进行强化药物治疗和生活方式的改变，可降低卒中的再发和其他心血管事件风险。SAMMPRIS研究是继WASID研究之后又一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研究。而如果将WASID研究的入组人群依据SAMMPRIS研究的入组

10、标准进行匹配并进行亚组分析，则WASID研究中30天和1年的卒中和死亡发生率分别为10.7%和25%，约是SAMMPRIS研究中强化药物治疗组的2倍，这一结果被归因于SAMMPRIS研究中采用了积极的药物治疗方案，即强化降脂、降压、抗血小板和改善生活方式等，其中降脂治疗用瑞舒伐他汀强化降低LDL-C至1.8mmol/L是关键因素之一（图3）。图3 强化药物治疗是SAMMPRIS研究中事件发生率明显减少的关键因素SAMMPRIS研究是一项基于真实世界的临床研究，其为存在颅内动脉狭窄的患者提供了以综合危险因素控制为目标的积极药物管理方案，结论显示积极的强化药物治疗能够使该类患者明确获益。也正是基于

11、SAMMPRIS研究结果，2014AHA/ASA新指南更新了颅内动脉狭窄所致缺血性卒中/TIA患者的治疗推荐，包括：主要颅内动脉狭窄50%99%所致缺血性卒中/TIA患者应维持收缩压140mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗（，B；较以往指南推荐力度加强）；对于主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA、给予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发的患者，应使其收缩压降低至<140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非颅内自膨式支架的临床疗效尚未确定（b，C；新增推荐）；主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议置入颅内自膨式支架系统

12、，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者也是如此（，B；新增推荐）。对于伴颅外动脉粥样硬化狭窄的患者，推荐在进行综合危险因素控制的同时，采用强化他汀治疗。2014AHA/ASA新指南还新增了主动脉弓动脉粥样硬化斑块的相关内容及推荐，对于有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用抗血小板药物（，A）及他汀类药物进行治疗（，B）。2014年4月发表的一项临床研究结果显示，瑞舒伐他汀可有效改善亚裔脑栓塞患者的血脂谱，从而改善患者主动脉弓斑块的形态和直径，有超过60%的患者经瑞舒伐他汀治疗后主动脉弓斑块形态得到了改善。随着临床研究的开展，他汀在缺血性卒中防治方面的证据不断累积。基于药物试验的研究SPARCL研究为他汀在缺血性卒中/TIA患者中的应用奠定了基础；而基于真实世界的研究SAMMPRIS研究则为存在颅内动脉狭窄的患者提供了以综合危险因素控制为目标的积极药物管