不稳定性心绞痛患者窦性心率震荡的临床研究

1、中山市中医院立题申请书项目类型（应用研究）项目名称：不稳定性心绞痛患者窦性心率震荡的临床研究The clinical studies of sinus heart rate turbulence for unstable angina patients项目主要完成人：研究时间：2012年10月10日至2013年10月9日止 填报日期：2012年9月8日项目名称：不稳定性心绞痛患者窦性心率震荡的临床研究一、立项研究目的、方法及预期结果目的：研究不稳定性心绞痛(UA)患者窦性心率震荡(HRT)现象的特征，研究HRT与血浆BNP、左室射血分数(LVEF)、心率变异性(HRV)等的相关性，为预防心脏猝

2、死提供依据。 方法：1. 研究对象1.1病例组选择2012年10月-2013年12月我院住院的UA患者，UA诊断符合2007年中华医学会心血管病学分会制定不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南1。诊断标准：（1）病史中典型缺血性胸痛症状。缺血性心电图表现（新发或一过性ST段压低0.1mv或T波倒置0.2mv）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB正常上限2倍）测定。冠状动脉造影证实至少左冠状动脉主干、前降支、回旋支、对角支或右冠状动脉中一支冠脉存在50%狭窄（2）Holter记录中基本心律为窦性心律，单发室性早搏2次，且单发室性早搏前至少有2个正常窦性搏动，单发室性早搏

3、后至少有连续15个窦性心搏。排除标准：1 基本心律为非窦性心律者2 心房颤动、心房扑动者3 完全窦房阻滞或度、度房-室传导阻滞患者4 无室性期前收缩者5 合并严重感染者6 合并严重的肝肾疾病者1.2 对照组选择我院体检中心健康者作为对照。均经病史、体检、心电图、超声心动图、胸片、血液生化检查除外器质性心脏病、糖尿病和电解质紊乱及其他脏器疾病者。一周内服用影响自主神经和心律的抗心律失常药物者也剔除。2.研究方法2.1 HRT参数测量所有研究对象行动态心电图检查，Holter为MGY-H7分析系统。由专业人员对Holter记录的心电图进行处理，计算机专用软件自动计算HRT的两个参数：震荡初始（Tu

4、rbulenceOnset,TO)和震荡斜率(Turbulence slope,TS)。HRT具体的定量计算方法2：只有在触发事件是一次真正的室性早搏（VPC）（而不是人工伪差、T波或其它事件）时才有意义。还需保证VPC前后一定是窦性节律而不是心律失常、人工伪差或是QRS综合波的错误分类。根据公式分别计算TO均值、TS均值。TO代表HRT最初的加速，计算公式表示为：TO（）=100×(RR1+RR2)(RR-1+RR-2) / (RR-1+RR-2)。TO的中性值为0%，TO0%则代表一次VPC后窦性节律加速，TO0%表明一次VPC后窦性节律减速。TS是分析VPC后是否存在窦性心律减

5、速。首先测定VPC后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值是2.5ms/RR间期，当TS2.5ms/RR间期时，窦性心律存在减速，而TS2.5ms/RR间期时，表示室性期前收缩后窦性心律不存在减速。根据TO和TS的不同将HRT分为三类：HRT0(TO和TS都正常)，HRTl(TO和TS有一项异常)，HI订2(TO和TS都异常)。HRT0为HRT阴性，HTRl和HRT2为HRT阳性。22心率变异

6、性的测定心率变异性（HRV）就是心率快慢的差异性，指逐个窦性搏动间心动周期的细微变化。HRV的分析法主要有时域分析法和频域分析法，常用的指标包括24小时正常RR间期的标准差(SDNN)、24d,时内每5分钟正常RR间期平均值的标准差(SDANN)。SDNN<lOOms为HRV中度降低，SDNN<50ms为HRV明显降低，SDANN<50ms为HRV降低，SDANN>100ms为HRV升高。2.3 心脏彩色多普勒超声测定：所有研究对象采用美国ALT公司hdi-3000彩色多普勒二维超声显像仪和P35探头检测心脏LVEF和LVEDD。LVEF指左心室每搏量与左心室舒张末期容

7、积的比率，是目前最常用的评价左心室收缩功能的指标，LVEDD指左室舒张末期内径。在二维胸骨旁长轴面，M型超声心动图于左心室腱索水平（二尖瓣瓣区以下）作为标准测量区进行测量。2.4 血浆BNP水平检测：患者采集入院第二日晨起空腹肘正中静脉血，对照组采集门诊体检时空腹肘正中静脉血，均为3ml,注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中。2.5 冠状动脉造影 采用西门子双向平板心脏造影机，所有入选患者均于住院期间行冠状动脉造影检查。根据美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）冠状动脉造影指南，采用Judkins法经桡动脉或股动脉路径对左冠状动脉及右冠状动脉分别进行造影，并采用目测直径法评价冠状动脉

8、狭窄程度。以左冠状动脉主干，前降支、回旋支、对角支或右冠状动脉中一支冠状动脉存在直径50%狭窄为冠状动脉造影结果阳性。(四)统计分析。对所有数据用SPSS17软件包建立数据库并进行分析。计数资料用X2检验；计量资料以均数士标准差表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用非参数检验。多组均数比较，采用one-Way ANOVA的LSD法。方差不齐时，两组间均数比较，采用两相关样本的非参数检验。在分析连续变量间呈线性相关时，使用Person积差相关系数；不满足积差相关分析的适用条件时，使用Spearman秩相关系数。P<O05认为差异具有统计学意义。预期结果：1不稳定性心绞痛患者HRT的变

9、化。2HRT与BNP、LVEF、LVEDD、SDNN等指标有相关性。3、HRT对预防心脏猝死的指导意义。二、课题相关技术的国内外概况及趋势根据WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因之一。我国冠心病发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势。UA是由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂，继发产生一个非闭塞性血栓，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛症状，甚至心源性猝死。选择性在高危人群中植入ICD可以有效的降低心源性猝死的发生率，因此，临床研究一直在寻求心脏性猝死高危患者的检测方法和指标，并根据这些有效的高危预测指标为患者进行危险度分层，给予有效的干预性治疗。最近研究表明自主神经功

10、能受损与UA患者预后密切相关3。交感神经过度激活可促进冠状动脉内不稳定斑块破裂及恶性心律失常事件发生；迷走神经功能缺失可弱化其抗心律失常作用。测定自主神经系统功能状态，对UA患者进行危险评估，针对性给予干预治疗，对延长患者生存时间并提高其生存质量具有非常重要的临床意义。目前临床上常用的无创性预测指标包括：左室射血分数(LVEF)、室性早搏的频度、非持续性心动过速、心室晚电位、心率变异性(HRV)、QT离散度、压力反射敏感性等。新近提出的心电学指标HRT，是指单次室性早搏后窦性心率先加速后减速现象2，反映心脏自主神经调节功能。正常人群及冠心脏病低危患者HRT现象保持完好，则提示自主神经调节功能正

11、常。冠心病高危患者HRT减弱甚至消失，提示自主神经调节功能受损。临床常用HRT测量指标为TO和TS。TO代表室性早搏后窦性心率加速现象，TS则定量分析室性早搏后是否存在窦性心率减速现象。国外大规模多中心临床试验已明确HRT对急性心肌梗死后患者死亡率的预测价值，预测能力优于传统预测指标，且不受受体阻滞剂治疗影响。目前研究主要集中在心肌梗死、心力衰竭及预测致命性心律失常等方面4-5，单独对UA患者进行HRT研究较少。本课题侧重研究HRT指标在UA患者中变化规律及HRT与BNP、LVEF、LVEDD、SDNN等指标有相关性，检验HRT指标对UA患者发生终点事件的预测能力，筛选出对终点事件有预测价值的

12、指标，并与传统预测指标相比较，评价各指标对UA患者终点事件预测价值。本研究旨在揭示HRT在UA患者中的变化规律，进一步探讨HRT作为一种无创的心电学检测手段在判断UA患者的严重程度中是否有相应的意义，并研究与传统的指标左室射血分数、心率变异性等的相关性，为病情的估测和治疗提供参考，并为心源性猝死者的HRT前瞻性研究打下基础。参考文献1 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南J.中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.2 Schmidt G Malik M，Barthel P,et a1Heart rate turb

13、ulence after ventricular premature beats a predictor of mortality after acute myocardial infarctionJ.Lancet,1999,353：1390-13963 Lanza GA,Cianflone D,Rebuzzi AG,et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias and heart rate variability in patients with unstable anginaJ.Heart,2006,92(8):10551063.4 N

14、eves VR, Takahashi AC, do Santos-Hiss MD.Linear and nonlinear analysis of heart rate variability in coronary diseaseJ. Clin Auton Res. 2012;22(4):175-83.5 .Battipaglia I, Scalone G, Macchione A,.Association of heart rate variability with arrhythmic events in patients with arrhythmogenic right ventri

15、cular cardiomyopathy/dysplasiaJ.Circ J. 2012;76(3):618-23.三、现有条件和需要支持条件中山市中医院介入室年完成手术500例左右，有足够的病源支持，具有各种检测设备完成各种所需数据的检测。本课题组完成慢性心力衰竭患者窦性心率震荡的临床研究（中山市科技局立项）。四、经费预算：（请参考本院规章制度中的科研工作制度填写）各种指标检测试纸费用2万，业务资料、报告、论文印刷费及论文发表版面费1万.五、科内讨论意见：经科内集体讨论，认为本课题立题新颖，具有一定的创新性，可行性强。 科主任签名： 2012年9月8日六、课题讨论意见 单位负责人签名： 年

16、月 日中山市科技三项费用管理办法（试行）第一章 总则第一条 科技三项费用是指国家为支持科技事业发展而设立的新产品试制费、中间实验费和重大科研项目管理费。第二条 市科技三项经费是由市财政预算单列，专项拨款。用款单位须专款专用，单独核算，不得以任何名义截留、挪用或挤占。第三条 市三项经费的管理工作，由市科委、市财政局统一领导，市科委负责科技三项经费项目的具体管理工作；承担科技项目的单位应严格执行国家有关财经法规和本办法的规定，合理有效使用经费。第二章 经费资助原则和范围第四条 科技三项费用资助的项目必须符合以下原则（1）项目必须符合国家、省、市产业政策、城建 规划和环保要求。（2）项目能取得显著的

17、经济效益或社会效益。（3）不资助重复研究项目。 （4）资助项目由市科委按照国家规定组织专家评审，实行公开、公正、公平原则择优扶持，突出重点。第五条 科技三项费用资助的范围（1）工程技术研究开发中心 优先支持经批准建立的国家级、省级和市级工程技术研究开发中心用于开发产学研相结合的重大科技攻关项目。（2）重点科技创新项目 重点资助、鼓励研究开发高新技术产品、应用高新技术改造传统产业及符合我市支柱产业的重大研究开发项目。（3）科技研究项目 凡符合当年科技项目申报指南的科技研究开发、科技成果引进推广，科研成果转化、重大社会效益研究、软课题研究及新兴产业的科技经济一体化等项目。第六条 凡符合以上条款支持

18、的项目，不分单位所有制的形式（不含外资、合资企事业单位），均可申报科技三项费用的资助。第三章 科技三项费用的开支范围第七条 项目承担单位的财务部门必须严格按照以下使用范围开支经费。 （l）设备购置费：指研究、开发项目必须的专用仪器、设备购置和维修费用。研究项目的样品样机购置费用，以及为此发生的运输、安装的费用。（2）能源材料费：指进行项目研究、开发、试验所需的水、电、燃料、辅助材料、低质易耗品、零配件的购置费用，以及为此发生的运输包装费用。（3）试验外协费：指研究、开发项目因本单位不具备条件而委托外单位协作进行试验、加工、测试、计算等发生的费用。（4）资料、印刷费：指进行项目研究、开发所发生的

19、书刊、资料、计算机软件、复印、印刷的费用。（5）租凭费：指进行项目研究、开发、试验而租凭的专用仪器、设备、场地等所发生的费用。 （6）差旅费：指为项目研究、开发而进行调研和参加与项目研究有关的学术会议所发生的费用。（7） 鉴定、验收费：指按国家有关法规必须进行鉴定、验收的科技项目完成后进行科技成果鉴定或验收所发生的费用。（8）管理费：指项目承担单位用于组织项目前期论证所发生的费用。（9）其他费用：指与项目研究、开发有直接关系的其他支出，必须经项目承担单位的主管财务部门批准，否则不予列支。第四章 科技三项费用资助形式第八条 科技三项经费资助形式分为无偿拨款资助和研究开发贷款贴息两种形式。第九条

20、科技三项经费资助的两种形式比例由市财政局、市科委研究决定。第五章 经费预决算及拨款第十条 项目预算由项目承担单位的课题负责人，根据项目实际需要提出预算方案。跨年度的项目要根据上年度项目进展情况和本年度任务，提出预算方案。第十一条 各类项目经费计划由市科委编列汇总，经市财政局、市科委联合审核审定，报主管副市长审批，经财政局核对后安排经费，由市财局、市科委联合发文通知相关单位。第十二条 申请贴息的企业要呈交如下资料： 1、 科委对申报项目立项的批文； 2、 申报项目验收报告和证书； 3、 经办银行出具的专项贷款合同和利息结算清单； 4、 "贷款项目贴息资金申请表"按规定填好申报。第十三条 科技三项费用按规定程序办理划拨手续，经费将直接划拨到项目