老年2型糖尿病治疗新动态

1、惊人的数字！惊人的数字！n目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病n按idf的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人我国糖尿病流行情况有以下特点：我国糖尿病流行情况有以下特点：n在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2型糖尿型糖尿病占病占93.7%，1型糖尿病占型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病，其它类型糖尿病仅占仅占0.7%n经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低

2、与糖尿病的流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区病率显著高于欠发达地区n国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，作中发现，20岁以下的人群岁以下的人群2型糖尿病患病率显著型糖尿病患病率显著增加增加我国糖尿病流行情况有以下特点：我国糖尿病流行情况有以下特点：n未诊断的糖尿病比例高于发达国家：未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年年25岁岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者

3、占总数的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达国家美国，远高于发达国家美国的的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查高危人群进行普查n表型特点：我国表型特点：我国2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均bmi在在24kg/m2。而白种人糖尿病患者的平均而白种人糖尿病患者的平均bmi多超多超过过30kg/m2 。与此相对应的是，中国与此相对应的是，中国2型糖尿病患型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现者的胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭细胞功能衰竭老年糖尿病老年糖尿病n指年龄指年龄60岁的糖尿病患者（西方岁的糖尿病患者（西方65岁），包

4、括岁），包括60岁以前岁以前诊断为糖尿病者。诊断为糖尿病者。n老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病型糖尿病 患病率随增龄而上升，国外报告患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的岁以上人群的2型糖尿型糖尿 病和病和igt的患病率为的患病率为10%20% 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他 疾病检查血糖或尿糖时发现疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综 合症，心、脑

5、血管意外及视力改变等合症，心、脑血管意外及视力改变等 老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项n老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。但应考虑到老年人的特点。n老年糖尿病多属于老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：口服降糖药时，应注意以下事项：1、老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。肝功能不良者，忌

6、用二甲双胍。2、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项3、避免首选作用强且持续时间长的磺脲类药、避免首选作用强且持续时间长的磺脲类药物如格列本脲等，以避免低血糖。物如格列本脲等，以避免低血糖。4、可选择、可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，以及新一和或半衰期短的胰岛素促泌剂，以及新一代的磺脲类口服降糖药格列美脲，临床应代的磺脲类口服降糖药格列美脲，临床应用中均较少引起低血糖事件发生，并根据用中均较少引起低血糖事件发生，并根据血糖变化逐渐加量。血糖变

7、化逐渐加量。老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项n因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。个体化原则，可略宽于一般人。 空腹血糖空腹血糖 7mmol/l 餐后餐后2h血糖血糖 9mmol/l hba1c 7%低血糖低血糖n低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血常见于老年、肾功能减退以及

8、有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题注意的问题n对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.8mmol/l 。而糖尿病患者只要血糖值而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/l就属于低血糖范畴。国内一些专家建议老年糖尿病就属于低血糖范畴。国内一些专家建议老年糖尿病患者在治疗过程中血糖不应患者在治疗过程中血糖不应4.5mmol/l低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策n胰岛素或胰岛素促泌剂：从小剂量开始，逐渐增胰岛素或胰岛素促泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量加剂量，谨

9、慎的调整剂量n未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。餐时提前做好准备。n运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入入n酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖抗高血糖药：抗高血糖药： 双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独应用不引起单独应用不引起 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡

10、格列酮噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮低血糖低血糖 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 新一代磺脲类：格列美脲新一代磺脲类：格列美脲降血糖药：降血糖药： 磺脲类：格列本脲磺脲类：格列本脲可能引起低血糖可能引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈 d-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素胰岛素胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖0 02 24 46 68 810101212严严重重低低血血糖糖事事件件/100病病人人年年口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素苏格兰 n=8655 1年 dlabetscare 2003;26:1

11、176-118013倍 胰岛素促泌剂诱发的低血糖胰岛素促泌剂诱发的低血糖0%5%10%15%20%低血糖发生率（%）1瑞格列奈磺脲类0%5%10%15%20%25%症状性低血糖发生率（%）2安慰剂那格列奈4.9%4.9%22.8%22.8%16%16%18%18%1.culy cr et al.drugs.2001;61(11):1625-60. 2.j clin endocninol metab.2002;87(9):4171-4176老年老年2型糖尿病的治疗除了控制血糖型糖尿病的治疗除了控制血糖外，还需要关注与血糖升高相关的外，还需要关注与血糖升高相关的高血压、高血脂等疾病的治疗高血压、高

12、血脂等疾病的治疗 1个以上心血管风险因素无额外心血管风险因素其他心血管风险因素腹型肥胖血脂紊乱代谢综合征糖尿病framingham offspring study (men aged 18-74)高血压患者高血压患者胰岛素抵抗胰岛素抵抗正常正常 粘附分子粘附分子 细胞增殖细胞增殖 血管扩张血管扩张 ffa 脂联素脂联素 hdl 甘油三酯甘油三酯 小而密小而密 ldl crp il-6 pai-1 纤维蛋白原纤维蛋白原 lebovitzlebovitz, , eureur. j. . j. pharmacolpharmacol. 2004. 2004 脂肪组织pai-1 瘦素il-6 tnfa血

13、管紧张素原脂联素抵抗素系统激活系统激活激活激活no，内皮素nf-k kbbalcells e, et al. am j physiol 1997;273(4 pt 2):h1769-h1774.petrie mc, et al. j am coll cardiol 2001;37:1056-1061.journal of hypertension，200350100150200250300350400替米沙坦替米沙坦 l不同不同 arb在体内的分布容量在体内的分布容量(药物进入全身组织能力的指数药物进入全身组织能力的指数) 450500缬沙坦奥美沙坦氯沙坦氯沙坦 氯沙坦氯沙坦 代谢产物坎地沙坦

14、厄贝沙坦核受体核受体 pparppar 激活肾脏肾脏 蛋白尿蛋白尿胰腺胰腺 - -细胞保护细胞保护 血管血管 动脉硬化动脉硬化 血压血压脂肪细胞脂肪细胞 炎性因子炎性因子 抗炎因子抗炎因子胰岛素作用下葡萄糖摄胰岛素作用下葡萄糖摄取，逆转代谢综合症取，逆转代谢综合症对代谢方面的影响对代谢方面的影响降低血浆降低血浆ffaffa2氯沙坦46810121416依普罗沙坦厄贝沙坦缬沙坦坎地沙坦替米沙坦替米沙坦 活性倍数活性倍数奥美沙坦5um不同类型不同类型arb对对ppar 激活强度激活强度s.c. benson et al., hypertension, 43:993-1002, 2004 替米沙坦激

15、活ppar靶基因最强基因编码磷酸烯醇丙酮酸羧激酶 替米沙坦是唯一在常规治疗剂量就能激动ppar的arb替米沙坦具有部分替米沙坦具有部分ppar 激动剂的作用激动剂的作用schupp et al., circulation, 109:2054-2057, 2004pc12w 细胞细胞 一个一个 at1 受体缺陷模型受体缺陷模型25201510500.1110100luciferase activity(x-fold induction over vehicle treated cells吡格列酮替米沙坦u um-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20总胆固醇总胆固醇ldl-胆固醇胆

16、固醇自基线的变化 (mg/dl)硝苯地平-gits替米沙坦 降低胆固醇及脂质水平优于控释硝苯地平* p0.01，与硝苯地平与硝苯地平-gits相比相比*derosa et al. clin ther， 2004;26:12281236*116例伴有2型糖尿病高血压二种药物降压疗效相当缬沙坦160 mg/day 替米沙坦替米沙坦 80 mg/day 葡萄糖葡萄糖 105 110 115 120 125 week:0 mg/dl= 481216缬沙坦替米沙坦替米沙坦胰岛素胰岛素10 15 20 25 30 week:0 uu/ml= 481216临床病例观察临床病例观察52 岁男性代谢综合征，岁男

17、性代谢综合征，bmi为为34.4kg/m22020替米沙坦替米沙坦 替米沙坦替米沙坦pershadsingh ha,et al. diabetes care 2004;27(4):1005甘油三脂甘油三脂替米沙坦替米沙坦60 80 100 120 140 周周:04mg/dl= 81216缬沙坦临床病例观察临床病例观察52 岁男性代谢综合征岁男性代谢综合征20替米沙坦替米沙坦ha.pershadsingh ,et al. diabetes care, 2004;27(4):1015 胰岛素抵抗高血压细胞炎性反应 细胞增生 氧化 脂代谢障碍替米沙坦替米沙坦ppar 途径途径血管紧张素途径血管紧张素途径动脉粥样硬化动脉粥样硬化n尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸