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文档简介

1、南京市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名性别出生年月贴被鉴定人 近期 i寸照片个人 社保卡号身份证号用人单位全称单位行业 风险类别一类 一类 二类单位社保代码单位联系人 及电话单位地址 及邮编被鉴定人 联系电话被鉴定人住址 及邮政编码鉴定申请人：单位个人口伤病情况1、伤病时间及诊断：2、治疗过程：3、目前存在的残疾和功能障碍情况：鉴 止 类 别（1）初次鉴定（2）复查鉴定1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定4、伤残职工辅助器械配置鉴定5、离休干部护理依赖程度鉴定6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定7、工伤职工停工留薪期鉴

2、定8、其它用人单位意见（公章）年月日二音1管6门（公章）年月 日填表说明劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部（ 或档案保管单位） 公章。二、 申请劳动能力鉴定， 必须提供以下材料， 申请方应将材料的 原件和复印件 同时提交鉴定办公室核对。1 、被鉴定人的身份证复印件和照片；2、工伤（职业病）鉴定需提供工伤认定书复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于 1 年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定

3、点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；3、 医疗资料复印件： 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书 （或者职业病诊断鉴定书）；原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费 280元（疑难病症300元） ， 并发给 受理通知单 。四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院（空军454 医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。五、 受理时间：每月 1-20 日上午 8： 3

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